Risk evaluation, an interdisciplinary approach in public health

ARTICLE

Auteur(s) : Yves Coppieters¹, Florence Parent², Raphaël Lagasse³, Danielle Piette¹

¹ École de santé publique de l'université libre de Bruxelles, Unité de promotion éducation santé (ULB-PROMES), Route de Lennik 808, CP 596, B-1070 Bruxelles, Belgique
<yves.coppieters@ulb.ac.be>
² Association pour le renforcement de l'enseignement et de l'apprentissage en santé, Boulevard Léopold II, 128 B-1080 Bruxelles Belgique
<areasante@skynet.be>
³ École de santé publique de l'université libre de Bruxelles, Département politiques et systèmes de santé, Route de Lennik 808, B-1070 Bruxelles Belgique

Chacun s'accorde pour reconnaître que la notion de risque est un concept flou. Il est flou parce qu'il se réfère à des notions se situant à des niveaux d'analyse extrêmement différents. Tout être vivant gère en permanence des situations risquées sans pour autant s'en rendre compte [1]. La logique voudrait qu'un individu, face à une situation risquée, dont les conséquences sont potentiellement négatives pour lui, aille généralement chercher à se protéger [2]. Cependant, si cette attitude semble a priori logique, il existe une série de déterminants qui conditionnent la perception de ce risque et les attitudes qui en découlent [3]. Dans ce cadre, il existe de plus en plus une discordance entre l'importance que la population, les médias et les politiques accordent à certains risques et celle qui semblerait logiquement découler des données scientifiques dont on dispose [4]. Le risque « perçu par le public » est très souvent confronté au « risque réel », qui est celui mesuré par les scientifiques.

Le choix épistémologique du risque fait dans cet article est l'étude du risque par différentes disciplines : médicale, sociologique, psychologique, statistique, épidémiologique et économique. Une proposition de combinaison de ces différentes disciplines pourrait permettre de mieux utiliser le concept de risque en santé publique et de dégager des stratégies de prévention plus efficientes, qui tiennent compte de l'individu dans sa globalité.

Le présent article ne se veut pas exclusivement l'élaboration d'un cadre normatif des savoirs existants et de l'évaluation des risques en santé publique, mais voudrait passer en revue les outils issus de différentes disciplines et qui sont complémentaires dans une approche globale de l'évaluation des risques. L'utilisation des apports de différentes disciplines doit permettre une vision systémique de l'approche du risque.

Les notions du « risque »

Le mot risque vient du grec rhiza, « rocher » qui représentait un danger considérable pour ces peuples de navigateurs. On le retrouve ensuite dans l'italien du xv^e siècle, risco, qui signifie écueil [5]. Les définitions du mot risque que l'on trouve dans les dictionnaires de base insistent sur la notion de « danger éventuel, plus ou moins prévisible », et la plupart introduisent d'emblée une notion économique dans la définition : « événement contre la survenance duquel on s'assure » [6].

Pour toutes les approches quantitatives, le risque n'est pas un danger à proprement parler, mais une possibilité de danger. Dans la vision linéaire proposée dans la figure 1, le risque est défini comme une probabilité de survenue d'un événement, c'est-à-dire un nombre entre 0 et 1. La probabilité de survenue du dommage est influencée par des facteurs de risque (individuel ou collectif) directement associés au danger ou qui le déterminent.

Les sciences humaines apportent d'autres dimensions. La psychologie ne parle pas de risque, mais de « personne à risque », c'est-à-dire d'un individu qui présente une fragilité particulière susceptible de compromettre sa survie ou de se causer des troubles biologiques et mentaux [7]. De cette vision apparaît notamment la notion de « risque subjectif » qui est l'estimation personnelle du risque par l'individu qui accomplit l'action et qui est fonction, entre autres, de son environnement social [8]. La « perception du risque » est un élément influençant le risque subjectif, car il consiste à construire une signification à la réalité, à lui donner un sens. La sociologie tient compte de la dimension sociale de l'individu [9] et du rôle des facteurs sociaux, du cadre de vie et de la pression sociale qui sont également des éléments importants dans la prise en compte systémique des risques dans la décision individuelle. La figure 2 schématise les apports des sciences humaines dans l'approche linéaire médicale.

L'approche « classique » du risque

Il existe différentes classifications des risques qui sont fonction des « angles d'attaque » préconisés par leurs auteurs. Certaines classifications abordent principalement les risques liés aux comportements individuels et sociaux (prise d'alcool, drogue, tabac, comportements à risque de sida, accidents domestiques, accidents de la route, etc.). Ce sont des risques contrôlables et pour lesquels on dispose de moyens de prévention de diverses natures [11]. D'autres abordent les risques liés aux activités industrielles, environnementales et sociales : les pollutions, les maladies, les transports de matières dangereuses, etc. [12]. Dans l'approche environnementale, on distingue par exemple cinq grandes familles de risques [13] : les risques naturels – avalanche, feu de forêt, inondation, etc. ; les risques technologiques – risques nucléaire, biologique, etc. ; les risques de transports collectifs (personnes, matières dangereuses) ; les risques de la vie quotidienne – accidents domestiques, de route, etc. ; et les risques liés aux conflits.

La démarche classique d'évaluation de ces risques en santé publique comporte de façon générale quatre étapes [14] représentées dans la figure 3 :

– l'identification d'un danger fait suite aux études toxicologiques chez l'animal et aux études épidémiologiques à visée étiologique chez l'homme ;

– l'estimation de la relation entre une dose d'exposition et la probabilité de survenue d'effet critique chez l'homme se fait en étudiant la toxicité aiguë ou chronique d'un produit, son potentiel cancérogène ou son influence sur l'environnement ;

– la caractérisation du risque, synthèse des trois étapes précédentes met en confrontation l'exposition des personnes avec la relation dose-effet.

À la suite de ces quatre étapes, la gestion du risque consiste en l'ensemble des mesures à prendre pour diminuer le risque (individuel ou collectif).

Cette approche à quatre niveaux est critiquable parce que, en dehors du fait qu'il existe des degrés d'incertitude pour chacune de ces étapes, elle tient peu compte des apports de la psychologie (notions de personne à risque, de risque subjectif et de perception du risque) et de la sociologie (dimension sociale de l'individu). De plus, cette démarche ne laisse pas de place pour l'estimation du risque individuel (la vulnérabilité).

Les étapes nécessaires à l'évaluation du risque en santé publique

L'approche du risque en santé publique doit donc être plus large et tenir compte des différentes notions et utilisations du risque qui apportent une série d'informations complémentaires nécessaires à la prise de décision. Nous proposons une approche qui peut se résumer en trois axes :

– le niveau de risque : approche épidémiologique (ou probabiliste) ;

– les répercussions du risque :

• sur la santé : approche biomédicale (ou déterministe),

• pour la société : approches économique et politique.

Les décisions face aux risques peuvent ensuite être prises avec une vision systémique de la situation, c'est-à-dire une approche qui permette de comprendre les processus et leur fonctionnement à travers les interactions entre différentes disciplines. Une vision systémique [15] se distingue des modèles « holistiques » par le fait qu'elle ne considère pas que « tout est dans tout », mais qu'un certain nombre de variables clefs, en provenance de domaines fort différents alliant sciences naturelles et sciences humaines, influencent le fonctionnement du processus concerné.

Le niveau de risque : approche épidémiologique (ou probabiliste)

Le modèle épidémiologique est un modèle probabiliste. Si le risque est généralement associé à une connotation négative, il est fondamental en épidémiologie et dans l'approche classique de la santé publique. C'est parce qu'elle repose sur le paradigme du risque que l'épidémiologie, et la part de la santé publique qui s'occupe de la prévention des maladies, se distinguent des approches curatives de la médecine. Cette approche permet de ne pas attendre qu'un risque soit effectif pour admettre qu'il existe.

L'épidémiologie s'intéresse à la fois aux facteurs de risque et aux causes. Le « risque relatif », c'est-à-dire l'incidence de la maladie chez les exposés par rapport à l'incidence de la maladie chez les non-exposés [16], est cependant encore plus souvent un instrument d'identification des causes plutôt qu'une mesure du risque, et c'est ce qui différencie l'approche épidémiologique étiologique de l'approche épidémiologique pragmatique.

La validité des mesures épidémiologiques est délicate quand les risques relatifs sont faibles et que la structure causale est complexe. De plus, il est bien rare qu'on ait accès au risque relatif lui-même, qui s'évalue sur des populations à effectifs élevés, et qui est le plus souvent estimé à partir d'échantillons sous la forme d'odds ratio (OR), valeur encore plus incertaine pour la prise de décision. Avec le risque attribuable qui exprime la proportion de cas due à l'exposition chez les exposés, le risque devient une notion mathématique encore beaucoup plus abstraite.

Nombre de décisions en santé publique se fondent sur l'approche du risque relatif et de l'inférence de causalité. Cette démarche ne tient cependant compte ni de la pertinence de la décision au niveau d'un groupe de personnes ni des conséquences de la prise de décision au niveau de l'individu. Ainsi, une information sur l'incidence du problème de santé chez les exposés et chez les non-exposés, de même que la prévalence de l'exposition dans la population, permettraient d'extrapoler des mesures d'impact en santé publique telles les fractions étiologiques du risque (FER) et de population (FEP). Ces mesures pourraient alors être corrélées aux mesures de valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) et de rapports de vraisemblance (LR) positif et négatif, afin de recueillir une information valide pour la prise de décision aux différents niveaux d'un système de santé et de mieux définir des priorités d'action. Les rapports de vraisemblance ont une importance déterminante dans le processus de décision clinique car ils déterminent, avec les probabilités primaires, les valeurs prédictives.

L'efficience de l'épidémiologie fait qu'il faut souvent beaucoup de temps pour que les conclusions soient définitives sur le plan étiologique. En revanche, elle est en mesure de fournir rapidement des informations qui permettent de juger de la vraisemblance d'une relation. Cela oblige à effectuer, dans une discipline pourtant fort objective, des choix subjectifs. Cela fait partie du processus décisionnel et de la définition de tout risque.

La perception du risque : approche psychologique et sociologique

Les conduites qui comportent des risques objectifs pour le bien-être physique ou mental de l'individu, peuvent être extrêmement variées en fonction du niveau et du type de risque que l'individu reconnaît. Par ailleurs, tout comportement peut engendrer des risques selon la valeur que l'on donne aux conduites. Les psychologues cherchent à définir comment les individus effectuent leurs choix et prennent réellement leurs décisions, qu'ils soient ou non rationnels, pour voir dans quelle mesure ces comportements effectifs sont compatibles avec un modèle rationnel. La probabilité objective d'un événement représente soit la vraie valeur de la probabilité, soit une estimation reposant sur l'observation passée d'événements similaires. La probabilité subjective relève de croyances ou de jugements et représente une valeur construite de la pensée. Les psychologues effectuent pour ce faire des études de classification de la perception des risques (rôle des représentations et des champs sémantiques) auprès des scientifiques, des hommes et des femmes de la population générale (par rapport à des risques plus objectivables ou plus subjectifs). Une étude célèbre, publiée en 1987 dans la revue Science [17] montrait déjà que les risques classés par ordre de gravité étaient fort différents en fonction des caractéristiques socioprofessionnelles des individus. Les psychologues proposent aussi de nombreuses études sur les représentations, partant du constat que les comportements ne sont pas dictés par les faits mais par les représentations de ces faits [18, 19]. Les représentations subjectives du risque sont fortement chargées d'affectivité et renvoient pour chacun aux sentiments d'incertitude et d'insécurité qui l'habitent. Ainsi, des peurs intenses peuvent être déclenchées par des risques très lointains et des insécurités réelles peuvent effrayer assez peu. L'exposition à un danger n'est pas le facteur déterminant dans le sentiment d'insécurité et de risque. Il faut donc faire prévaloir les représentations par rapport à l'analyse rationnelle lorsque l'on parle de risque.

La sociologie tient compte de la dimension sociale de l'individu, car très souvent, le risque est « imposé » par le cadre dans lequel on vit et par la pression sociale : il est, par exemple, trop simpliste de considérer le tabac, l'alcool, les décès de la route comme des risques individuels, car la pression sociale est souvent très forte par rapport à ces comportements à risque spécifiques. La prise de risque diffère aussi selon les sujets et selon les âges qui déterminent l'attitude à l'égard du risque. Les différentes attitudes sont fonction, selon les individus, de l'inclination à choisir l'action la plus sûre, ou à obtenir le plus d'informations, à prendre son temps, ou encore à s'appuyer sur les autres pour décider. Ces quatre attitudes ne caractérisent pas toujours les comportements des personnes en face de leurs choix.

La théorie des croyances de santé montre que l'examen de la perception de la susceptibilité à la maladie et de la perception de sa dangerosité permet d'estimer un seuil de risque perçu au-delà duquel un individu va réagir. L'examen de la perception des bénéfices et des barrières permet une estimation du mode d'action préféré par la personne. Dans ce modèle, les perceptions de la susceptibilité et de la sévérité d'un problème de santé sont des perceptions subjectives médicales ou sociales. Le danger perçu est une combinaison de la susceptibilité et de la dangerosité perçues, les bénéfices perçus sont des croyances relatives à l'efficience des actions possibles et les barrières perçues sont les croyances dans les coûts et les aspects négatifs des actions possibles. Les facteurs qui peuvent influencer l'acceptation d'un risque peuvent être de tous ordres : le degré de liberté ; les expériences antérieures liées au risque et ses conséquences ; les causes de risque et leurs origines ; les avantages que l'on peut tirer des sources de risque ; la compréhension des technologies ; la confiance en celui qui évalue le risque ; les possibilités de contrôler les risques ; la collaboration avec les milieux politiques et législateurs ; la connaissance du risque pour les enfants et les générations futures ; la publicité, les médias. Enfin la prise de conscience du risque débouche sur une décision qui peut prendre diverses formes et dans des sens parfois divergents : faire disparaître le danger ; refuser de s'y exposer ; prendre des mesures pour atténuer la gravité des conséquences nocives ; prendre des mesures pour diminuer la probabilité d'occurrence de ces conséquences ; prendre des mesures pour augmenter la probabilité ou la nature des effets positifs ; temporiser ou ne rien faire ; etc.

La combinaison des modèles des croyances de santé [20] et de l'action raisonnée [21] présentée à la figure 4, est appropriée pour mesurer les différents concepts qui puissent évaluer les étapes qui initient l'intention d'un individu d'adopter et de maintenir des comportements de prévention en fonction de sa prise de conscience du risque [22, 23].

Cette utilisation des modèles psychosociaux considère que l'adoption de comportements de prévention résulte principalement de la combinaison d'une perception du risque élevée et de la prise de conscience des bénéfices à retirer du changement de comportement. Cette prise de conscience est donc la condition primaire à l'adoption de comportements de prévention.

Les répercussions du risque sur la santé : approche biomédicale (ou déterministe)

La médecine tente d'établir, chez un patient donné, une relation entre un symptôme et une lésion (un saignement et un cancer par exemple) ; la biologie s'intéresse aux mécanismes qui prévalent au développement de ce type de lésion ; ce sont deux approches déterministes, l'une au niveau individuel, l'autre au niveau de la population.

La conception scientifique du corps et de la personne est résumée dans le modèle de la biologie où domine un modèle strictement mécaniste et donc assez réductionniste. Les praticiens considèrent encore souvent que plus le champ de la médecine est restreint et précis, mieux sont définis le problème et sa solution. Dans cette perspective, la pensée cartésienne scientifique distingue le corps de la personne, établit une dichotomie entre le corps et l'esprit et sépare la personne de l'environnement humain et physique. C'est ce modèle biomédical qui est le plus souvent transposé au champ de la santé publique, à cause de l'efficacité du modèle tout aussi bien que de l'absence d'un paradigme permettant de tenir compte des dimensions socioculturelles de la santé à l'extérieur de la personne, excluant la conscience et la pensée ou les assimilant à des dimensions « psychosociales ». La conception du risque qui en découle est donc assez linéaire et simpliste : elle est schématisée dans la figure 5.

Il est bien sûr caricatural de tracer une frontière entre le domaine du risque et le domaine de la sécurité puisque les connaissances scientifiques ne permettent pas de lever toutes les incertitudes à ce sujet.

Les répercussions du risque sur la santé : approche économique

Les économistes ont plus souvent tendance à assimiler un risque à un « préjudice ». Si cela révèle l'importance du concept d'assurance, qui consiste à se prémunir contre les conséquences d'un risque, la notion de prévention et de protection, qui renvoie plutôt à l'action visant à diminuer la probabilité d'occurrence des événements défavorables, est peu prise en compte.

Les théories économiques s'intéressent depuis longtemps au problème de l'évaluation d'une valeur monétaire de référence de la vie humaine, mais il n'existe pas de consensus quant à la méthode devant être retenue. Même si le terme « prix » de la vie humaine entraîne de nombreuses considérations éthiques, des arbitrages entre valeurs monétaires et risque de décès sont souvent à la base de nombreuses décisions. Des études ont ainsi montré que plus le risque de décès par cancer est important plus les individus sont prêts à payer par « unité de risque individuel » [24-26]. En d'autres termes, nous accordons une valeur croissante aux mesures de prévention en fonction de la diminution de risque proposée. Les modèles de gestion des risques sanitaires supposent ainsi que ce qui peut être dépensé pour prévenir un risque augmente avec le niveau de ce risque. La valeur de référence de la vie humaine est supposée croître avec le niveau de risque. En effet, la rationalité collective de l'allocation des ressources sociales de protection voudrait que les dépenses soient plus élevées pour les risques les plus importants.

Afin de choisir entre des options possibles de protection contre le risque sur la santé, on utilise généralement une analyse de coût-bénéfice [27], c'est-à-dire une comparaison du coût de mise en œuvre de la protection avec l'évaluation monétaire du détriment évité. L'analyse coût-bénéfice permet l'analyse comparative entre le coût de réalisation d'une activité et des vies potentiellement sauvées grâce à cet investissement. Les ressources utilisées sont mises en relation avec les bénéfices directs ou indirects, exprimés en termes monétaires (bénéfices directs : gains de consommation de soins ; bénéfices indirects : gains de productivité). L'analyse coût-bénéfice est un outil de gestion performant et facile à utiliser. Généralement, le calcul du coût est réalisable facilement, ce qui n'est pas le cas pour le calcul du bénéfice, surtout lorsqu'il s'agit d'évaluer la protection contre le risque. Il s'agit en fait de l'équivalent monétaire de la variation du bien-être collectif.

Dans les domaines de la protection et de la prévention, on se heurte très souvent à la « loi des rendements décroissants ». Les premières actions de protection sont généralement peu coûteuses et très efficaces, puis, au fur et à mesure que l'on cherche à réduire encore le risque résiduel, il faut mettre en œuvre des ressources de plus en plus importantes pour un résultat de plus en plus faible.

L'approche politique du risque

La position politique face aux risques devrait se résumer en quelques mots : « Il vaut mieux se tromper en surestimant le risque qu'en le sous-estimant. » C'est le principe de précaution pour lequel il existe une définition juridique (le traité de Maastricht, en février 1992, le cite sans le définir ; la déclaration de Rio, en juin 1992, sur l'environnement et le développement donne une définition juridique internationale de la précaution : l'absence de certitude, compte tenu des connaissances scientifiques du moment, ne doit pas retarder l'adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l'environnement à un coût économiquement acceptable).

Le politique doit cependant satisfaire à tout prix aux craintes de l'opinion, provoquant un cercle vicieux qui entraîne souvent un durcissement des normes par les politiques, un accroissement des dépenses publiques et des craintes dans la population.

Les politiques savent que si les connaissances scientifiques sont déterminées par une large incertitude, c'est l'action sociale qui va prendre le relais. Cependant, le cercle vicieux présenté dans la figure 6 peut aller dans un autre sens. Si la perception du risque par le public est faible (par exemple la toxicité de l'amiante dans les bâtiments), les pouvoirs publics réagissent peu, voire omettent la gravité d'un problème objectivé.

En matière de prévention des risques sanitaires, un décideur, confronté à des choix financiers, se soucie d'allouer avec le plus d'efficacité possible les ressources de protection. Il doit être capable de clairement identifier les acteurs et les risques auxquels ils sont exposés, puis les différents choix de protection possible. Dans un second temps, il lui faut évaluer ces différentes options afin de pouvoir les comparer et les utiliser. Il n'est cependant pas raisonnable, par exemple, de vouloir réduire des risques à un niveau tel que les dépenses de protection remettent en cause la viabilité même de l'activité. Les préférences du décideur devraient refléter les préférences individuelles de ceux qu'il cherche à protéger, car les ressources dont il dispose sont destinées à empêcher la détérioration du bien-être des individus qui composent la collectivité. Pour l'aider, il a à sa disposition des outils de gestion intéressants tels que l'analyse de type coût-bénéfice décrite ci-dessus. Cette approche économique est le plus souvent la seule utilisée par les politiques suite aux pressions sociales et est insuffisante dans un certain nombre de cas. Elle doit donc être complétée par d'autres approches.

Les décisions face au risque : approche globale de santé publique

Les systèmes de santé ont été réformés afin que le système de soins de santé soit composé d'une médecine curative et d'une approche préventive de la maladie. Ce changement d'approche de la médecine a institutionnalisé la santé publique [28]. Au-delà des réformes administratives qui en sont découlées, nous ne disposons que de peu de cadres de référence capables d'intégrer la complexité organisée et changeante de la réalité médicale, celle d'une définition globale et positive de la santé sur laquelle appuyer la recherche et l'intervention de santé et capable d'induire non seulement des changements de comportements individuels et collectifs mais aussi des changements environnementaux et législatifs. Les réformes ne dépassent que trop peu les champs administratifs, et les impacts sur les mentalités des professionnels de santé et de la population restent insuffisants.

Alors que la « biomédecine » entrevoit et propose comme parcours rectiligne la transition maladie-santé, la santé publique essaie de plus en plus, en collaboration avec d'autres disciplines, de tenir compte des représentations multiples de la santé, de la maladie et du risque. L'approche du risque en général, et plus spécifiquement pour les professionnels de soins, exige la synthèse des expertises par l'enrichissement mutuel des apports scientifiques traditionnels et des apports des sciences humaines comme des systèmes de connaissances et de travail complémentaires. Nous ne sommes pas tous égaux face au risque, essentiellement pour des raisons sociales et politiques : la vulnérabilité de chacun face au risque n'est pas identique et ce constat est de mieux en mieux documenté. Il existe en effet une interaction entre nos caractéristiques psychologiques, biologiques et comportementales, et le fonctionnement de la société dans laquelle nous évoluons. La santé publique doit tenir compte de ces inégalités face aux risques dans l'élaboration des mesures de prévention [29, 30]. Cela ne peut se faire que par une approche pluridisciplinaire et en portant autant d'attention aux différentes étapes de l'approche du risque décrite ci-dessus. Un premier pas purement épidémiologique vers cette démarche est le fait de favoriser l'analyse factuelle (utilisation de l'évidence épidémiologique, évidence-based medicine) dans les décisions en santé individuelles et collectives [31]. Cette démarche reste cependant insuffisante, car elle peut oblitérer la vision essentiellement subjective des faits et ne tient pas assez compte des déterminants de chaque individu ou groupes d'individus. Sackett ne s'y trompe cependant pas en insistant sur le fait que l'utilisation de l'évidence épidémiologique dans la décision clinique ne doit pas représenter plus de 50 % des arguments de la décision, les autres 50 % étant liés entièrement à l'environnement « subjectif » de l'individu (environnement social et familial, capacité propre, perception, etc.), par le corps médical lui-même. Cette approche des faits reste néanmoins principalement quantitative et statistique afin d'aider à l'analyse de situation et à la prise de décision (diminuer le risque de prendre une mauvaise décision). Elle a sa raison d'être si elle a inclus dans son argumentation les approches qualitative, psychosociologique et économique. L'approche « classique » du risque et de la maladie ne doit plus reposer exclusivement sur les relations de causalité fondées sur une argumentation épidémiologique à plusieurs niveaux, mais permettre une inférence contextuelle, dépendante d'autres niveaux d'analyse (micro, méso et macro) [32, 33].

Au niveau opérationnel, cette approche globale du risque ne peut être envisageable que s'il existe des processus de communication entre tous les acteurs concernés par un risque et que si l'on met en place et utilise des outils de gestion de la « complexité ».

Conclusion

C'est la combinaison des différentes disciplines qui pourrait permettre, d'une part, une meilleure utilisation du risque dans les décisions en santé publique et, d'autre part, de mieux cerner les déterminants de la perception du risque et de dégager des stratégies de prévention plus pertinentes, efficaces et efficientes et qui tiennent compte de l'individu dans sa globalité. L'utilisation des différents outils issus des sciences humaines et fondamentales doit aider à la décision face aux risques.
La confrontation des différentes approches du risque en santé publique doit alors engendrer des stratégies où chaque acteur ou décideur devrait expliciter les critères quantitatifs et qualitatifs utilisés pour asseoir les décisions ou orienter les débats. n

Remerciements

Ce travail s'inscrit dans le cadre d'une étude interuniversitaire sur les risques professionnels et l'asthme professionnel en Belgique, coordonnée par le professeur B. Nemery (KUL) et entrant dans le cadre du Programme d'appui scientifique à la protection des travailleurs (1999-2003), Services du Premier ministre Affaires scientifiques, techniques et culturelles (SSTC).

Références

1. Abenhaim L. Nouveaux enjeux de santé publique : en revenir au paradigme du risque. Rev Aff Soc 1999 ; 53 : 31-44.

2. Johnson RJ, McCaul KD, Klein WM. Risk involvement and risk perception among adolescents and young adults. J Behav Med 2002 ; 25 : 67-82.

3. Ronan KR, Johnston DM. Correlates of hazard education programs for youth. Risk Anal 2001 ; 21 : 1055-63.

4. Cole G, Withey SB. Perspectives on risk perceptions. Risk Anal 1981 ; 1 : 143-63.

5. Tubiana M, Vrousos C, Carde C, Pagès JP. Risque & Société. Actes du colloque Risque et Société. Paris : Nucléon, 1998 ; 461 p.

6. Dictionnaire Le Robert, 2000.

7. Covello D, Von Winterfeldt V, Slovic P. Communicating Scientific Information about Health and Environmental Risks : Problems and Opportunities from a Social and Behavioral Perspective. In : V. Covello, et al., eds. Uncertainty in Risk Assessment, Risk Management and Decision-Making. New York : Plenum Press, 1987 : 221-39.

8. Gregory RS, Satterfield TA. Beyond perception : The experience of risk and stigma in community contexts. Risk Anal 2002 ; 22 : 347-58.

9. Burns R, Sullivan P. Perceptions of danger, risk taking, and outcomes in a remote community. Environ Behav 2000 ; 32 : 32-71.

10. Bettman JR, Payne J, Staelin R. Cognitive considerations in designing effective labels for presenting risk information. J Public Policy Mark 1986 ; 5 : 1-27.

11. The British Medical Association. Living with risk. The British Medical Association Guide. London : Wiley Medical Publication, 1987 ; 179 p.

12. Carnegie Commission. Risk and the environment. Improving Regulatory Decision-Making. New York : Carnegie Commission on Science, Technology and Government, 1993 ; 149 p.

13. Douglas M, Wildavsky A. Risk and Culture : An essay on the selection of technological and environmental dangers. Berkeley : University of California Press, 1982 ; 224 p.

14. Abenhaim L, Bonvalot Y. Aspect global de la démarche d'évaluation du risque. Santé Publique 1992 ; 5 : 4-8.

15. Langford IH. An existential approach to risk perception. Risk Anal 2002 ; 22 : 101-20.

16. Last J. A dictionary of epidemiology. Oxford : Oxford University Press, 1983 ; 141 p.

17. Slovic P. Perception of risk. Sciences 1987 ; 236 : 280-5.

18. Bouyer M, Bagdassarian S, Chaabanne S, Mullet E. Personality correlates of risk perception. Risk Anal 2001 ; 21 : 457-65.

19. Chateauneuf A, Cohen M. Risk seeking with diminishing marginal utility in a non-expected utility model. J Risk Uncertainty 1994 ; 9 : 77-91.

20. Rosenstock IM. The health belief model and preventive health behaviour. Health Educ Monogr 1974 ; 2 : 354-85.

21. Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood (New Jersey) : Prentice-Hall, 1980 ; 278 p.

22. Ajzen I, Maddent TJ. Prediction of goal-directed behaviour : Attitudes, intentions and perceived control. J Exp Soc Psychol 1983 ; 22 : 423-74.

23. Coppieters Y, Piette D. Approche qualitative de la prise de conscience du risque professionnel chez les adolescents. Santé Publique 2001 ; 13 : 379-87.

24. Ayanian JZ, Kohler BA, Abe T, Epstein AM. The relation between health insurance coverage and clinical outcomes among women with breast cancer. N Engl J Med 1993 ; 29 : 326-31.

25. Griffiths CW, Dockins C, Owens N, Simon NB, Axelrad DA. What to do at low doses : A bounding approach for economic analysis. Risk Anal 2002 ; 22 : 679-88.

26. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking : health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002 ; 62 (Suppl 2) : 1-9.

27. Pratt JW, Zeckhauser RJ. Willingness to pay and the distribution of risk and health. Journal of Political Economy 1996 ; 104 : 747-63.

28. Pearce N. Traditional epidemiology, modern epidemiology and public health. Am J Public Health 1996 ; 86 : 678-82.

29. Leveque A, Humblet PC, Wilmet-Dramaix M, Lagasse R. Do social class differentials in health and health behaviors exist in young people (15-to-24-year-olds) in Belgium ? Rev Epidemiol Sante Publique 2002 ; 50 : 371-82.

30. Coppieters Y, Piette D, Kohn L, De Smet P. Health inequalities : Self-reported complaints and their predictors in pupils from Belgium. Rev Epidemiol Sante Publique 2002 ; 50 : 135-46.

31. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice & teach EBM. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1997 ; 250 p.

32. D'Amico EJ, Fromme K. Brief prevention for adolescent risk-taking behavior. Addiction 2002 ; 97 : 563-74.

33. Taylor KL, Shelby RA, Schwartz MD, et al. The impact of item order on ratings of cancer risk perception. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002 ;11 : 654-9.