Figures
Figure 1
Recyclage des immunoglobulines G (IgG) : comme toutes les protéines circulantes, les IgG sont internalisées dans les cellules endothéliales où elles rentrent dans la voie classique de la dégradation lysosomale des protéines. Les protéines sont lysées et les acides aminés obtenus après cette lyse sont externalisés pour resservir à la synthèse de protéines neuves.
Les IgG suivent une autre voie : elles sont fixées sur le récepteur néonatal des IgG (le même qui permet le transport transplacentaire des IgG maternelles) et sont protégées de la dégradation lysosomale simplement parce que ce récepteur prévient la transformation de la vésicule d’endocytose en un lysosome. Les IgG sont secondairement réexportées dans la circulation sanguine par une vésicule d’exocytose.
Figure 1
Figure 2
La récidive de la maladie sur une greffe rénale : une expérience clinique très singulière. Dans cette observation, le receveur 1 est un malade qui a débuté un syndrome néphrotique idiopathique à l’adolescence et a évolué vers l’insuffisance rénale terminale. Il est transplanté avec le rein de sa sœur de 24 ans qui n’a jamais développé de maladie protéinurique. La récidive de maladie est attestée dès j2 après la greffe par une protéinurie massive. La protéinurie est insensible au traitement par plasmaphérèse conduit intensivement pendant une semaine. La biopsie rénale faite à j6 confirme la présence de lésions glomérulaires minimes en microscopie optique et une disparition de l’arborisation podocytaire en microscopie électronique. Après avoir obtenu l’autorisation du malade et de sa sœur, le greffon rénal est retiré du receveur 1 et immédiatement retransplanté à j16 chez un deuxième receveur en attente d’un greffon cadavérique. Le receveur 2 est âgé de 66 ans et il est en insuffisance rénale terminale pour une néphropathie diabétique. Après 24 heures de greffe rénale, la protéinurie a significativement diminué et disparaît définitivement trois jours après la retransplantation. Le contrôle histologique à huit jours de la retransplantation montre une arborisation podocytaire normale. Cette observation clinique a valeur expérimentale et permet de conclure formellement à l’existence d’un facteur circulant protéinuriant chez le receveur 1.
Figure 2
Figure 3
Un modèle physiologique simple pour le syndrome néphrotique idiopathique. Le modèle est centré sur la production d’un auto-anticorps par les lymphocytes B ou les plasmocytes comme dans une maladie auto-immune. Un virus de type herpès humain infectant un malade est classiquement internalisé dans les lymphocytes B puis y survit de façon quiescente avec des phases de réactivation aléatoires ou déclenchées par une autre infection virale. Après la primo-infection, chaque lymphocyte B est différencié pour secréter une immunoglobuline spécifique du virus herpès humain dont l’épitope correspond à une séquence peptidique de quelques acides aminés. Cette séquence est déterminée par le groupe HLA classe II exprimé à la surface du lymphocyte B. Dans le cas des malades atteints de syndrome néphrotique idiopathique, le groupe HLA détermine une spécificité antivirale qui croise avec une structure moléculaire du podocyte. Après sécrétion dans la circulation sanguine, une petite quantité de cet auto-anticorps est physiologiquement filtrée à travers la membrane basale glomérulaire et parvient au contact de la surface du podocyte. Afin d’éviter l’accumulation de protéines dans cet espace exigu, accumulation qui pourrait gêner le processus d’ultrafiltration plasmatique, la surface du podocyte exprime le récepteur néonatal d’immunoglobulines (toujours lui !) et le couple cubuline-mégaline qui sont tous les deux capables d’internaliser les immunoglobulines dans le cytoplasme du podocyte. L’hypothèse est qu’un auto-anticorps dirigé contre une molécule impliquée dans le système d’adhésion ou dans le cytosquelette d’actine perturbe la physiologie de la cellule et provoque la protéinurie et la disparition de l’arborisation podocytaire. Le confinement de cet anticorps à l’intérieur du podocyte prévient toute possibilité de déclencher une réaction inflammatoire locale.
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Figure 4
La progression de l’épidémie en région francilienne. L’étude épidémiologique a débuté en décembre 2007 et a pris fin en mai 2010. Elle consistait à répertorier et déclarer tous les nouveaux cas de première poussée de syndrome néphrotique chez les enfants de moins de 16 ans. Dès le 1er décembre, un nouveau cas de syndrome néphrotique est observé à Noisy-le-Sec (il est marqué par une étoile rouge ). Près de 200 cas seront répertoriés jusqu’au 31 mai 2010. Le découpage en cinq zones de longitude d’une quarantaine de cas chacune (les quintiles) est géographiquement asymétrique, la dimension kilométrique de chaque quintiles dépendant de la densité des cas dans chacun. Les quintiles les plus étroits correspondent aux zones les plus peuplées en enfant et en syndrome néphrotique idiopathique. Le premier cas est situé dans le quintile no 4. Le délai médian d’apparition des cas par rapport à la date du premier cas a été calculé dans chaque quintile et est reporté dans le tableau en bas et à gauche (le délai médian est en gras et la variation interquartile est indiquée en italique). Ce délai s’accroît d’est en ouest entre le quintile 4 et le quintile 1 et d’ouest en est entre le quintile 4 et le quintile 5. Les délais des quintiles 1-2-3 et 5 sont significativement différents de celui du quintile 4 (p < 0,05 et p < 0,001). Il n’y a paradoxalement pas de progression quand le découpage de la région est fait en latitude.
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Tables
Authors
AP-HP
Hôpital universitaire Robert-Debré
Service de néphrologie pédiatrique
48, boulevard Sérurier
75935 Paris cedex 19
France
Idiopathic nephrotic syndrome is a worldwide disease, the only sign of which is massive proteinuria, subsequently marked by increased renal albumin clearance by a factor of between 1,000 and 10,000. The only lesion is an eradication of podocyte arborisation, which is visible exclusively under ultrastructural microscopy. These alterations are functional and regress completely after a few days of treatment with prednisone. The current hypothesis is that nephrotic syndrome is not a primary kidney disease but an immune disease for which the kidney is the functional and exclusive target. Immune system abnormalities are global and either affect humoral or cellular immunity, as well as bone marrow progenitor cells. The link between the immune system and the glomerular wall is likely to be a soluble circulating glomerular factor, although this has not yet been identified. The involvement of immunoglobulin, in reality, an auto-antibody, is plausible but so far unclear. The epidemiology of the disease in the Paris area suggests that environmental factors, in particular viral infections, also play a major role in triggering the immune mechanisms of disease.