Abdominal aortic aneurysms in patients with coronary artery disease

ARTICLE

stv.2012.0667

Auteur(s) : Ahmed Elkalioubie¹, Stephan Haulon², Eric Van Belle^1,2, Sophie Susen^1,3, Brigitte Jude^1,3, Annabelle Dupont¹ annabelle.dupont-2@univ-lille2.fr

¹ Université Lille Nord de France, EA 2693, Faculté de Médecine, pôle recherche, 1 place de Verdun, 59000 Lille, France

² CHRU Lille, pôle de cardiologie et chirurgie cardiovasculaire, 2 avenue Oscar Lambret, 59037 Lille, France

³ CHRU Lille, pôle d’hématologie-transfusion, 2 avenue Oscar Lambret, 59037 Lille, France

Tirés à part : A. Dupont

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) correspond par définition à une dilation localisée, d’au moins 50 % par rapport au diamètre normal, avec perte du parallélisme des bords de l’aorte dans sa portion abdominale. La prévalence de l’AAA varie de 1,3 % à 9 % chez les hommes et de 1 % à 2,2 % chez les femmes [1]. Ils sont le plus souvent asymptomatiques jusqu’à la rupture, complication liée à une mortalité de plus de 80 %. À l’opposée, une réparation chirurgicale programmée d’un AAA n’est associée qu’à une mortalité de 2 à 6 %. Le dépistage systématique d’un AAA par échographie vasculaire abdominale, examen fiable, inoffensif et peu coûteux, est actuellement recommandé pour tous les hommes âgés de 65 à 75 ans, fumeurs ou anciens fumeurs [2]. Bien que l’AAA et l’athérosclérose présentent des facteurs de risque communs, il n’existe pas à ce jour de recommandation spécifique concernant le dépistage systématique de l’AAA chez les patients athéroscléreux coronariens. Une coronarographie étant requise avant la chirurgie programmée de l’AAA, la prévalence de l’atteinte coronarienne chez ces patients a été largement étudiée (de 31 à 90 %) [3]. À l’inverse, la prévalence des AAA chez les patients coronariens n’a été évaluée que dans peu de cohortes de patients et ces études sont souvent incomplètes ou contradictoires. L’objectif principal de cette étude, basée sur une revue systématique de la littérature et les travaux de notre laboratoire, est d’identifier les patients coronariens les plus à risque de développer un AAA et d’évaluer l’impact d’un dépistage systématique de l’AAA dans cette population.

Méthode de la revue de la littérature

Tous les articles originaux qui se sont intéressés à la prévalence et aux facteurs de risque d’AAA chez les patients coronariens ont été inclus dans cette revue. Les bases de données PubMed/Medline, Cochrane et Embase ont été interrogées, sans limite de date de publication, à partir des mots clés suivant : « abdominal aortic aneurysm », « coronary artery disease ». Nous avons ensuite étendu notre recherche à partir des références de ces articles. Puis les articles ont été sélectionnés à partir des titres et des résumés de publication. Les données ont été extraites de manière indépendante par 2 auteurs selon un formulaire d’extraction préétabli incluant l’année de publication, les caractéristiques de la population étudiée, la sévérité de l’atteinte coronaire, la prévalence, la taille et la définition de l’AAA, les facteurs de risque d’AAA et les biomarqueurs circulants associés.

Caractéristiques des AAA chez les patients atteints d’athérosclérose coronarienne

Dix-sept références ont été retenues, toutes en langue anglaise, publiées entre 1991 et 2011 et incluant, au total, 8 308 patients (tableau 1) [4-20]. Le nombre de patients inclus s’étend de 72 à 2 819 selon les études. La prévalence ou l’incidence de l’AAA chez les patients coronariens varie de 0,48 % à 18,2 % et est supérieure à 9 % pour 8 études sur 17, limite supérieure de la prévalence de l’AAA dans les études de population globale. Notons que plus le nombre de patients inclus est important, plus la prévalence des AAA observée est basse (Rho = – 0,554, p = 0,026). La prévalence des AAA candidats à une prise en charge chirurgicale (diamètre aortique sous-rénal > 50 mm) s’étend de 0 à 5,2 % de la population étudiée et de 0 à 36,7 % de la population des AAA. Les AAA diagnostiqués ont un diamètre qui varie de 25 à 87 mm. Seulement 5 études ont inclus une population contrôle appariée à l’âge et au sexe et ne présentant pas d’anomalies coronarographiques [6, 9, 12, 14, 17]. Dans ces 5 études, la prévalence des AAA dans le groupe contrôle (de 0 à 3,3 %) est significativement inférieure à celle évaluée dans le groupe de patients coronariens. L’importante hétérogénéité de la prévalence des AAA chez les patients coronariens observée peut être expliquée par des différences dans la définition de l’AAA, le nombre de patients inclus, la répartition par âge, sexe des patients et leur origine géographique, la sévérité de l’atteinte coronarienne, la prévalence de facteurs de risque associés et une morbidité liée à l’atteinte athéroscléreuse préexistante. Par exemple, le diagnostic d’AAA est le plus souvent posé lorsque le diamètre aortique sous-rénal est ≥ 30 mm [2]. Cette définition a été utilisée dans 15 des 17 études précitées. Cependant, d’autres définitions ont également été appliquées : diamètre aortique sous-rénal > 26 mm [11] ou > 25 mm [16] ; ratio diamètre aortique sous/sus-rénal > 1,2 [5] ou > 1,5 [18] ou un diamètre aortique sous-rénal > diamètre sus-rénal + 5 mm [9]. De plus, la proportion de femmes incluses dans ces études varie de 0 à 34,4 % dont 2 études qui n’ont inclus que des hommes [9, 10]. Enfin, étant donné que l’âge est un facteur de risque important pour l’AAA et l’athérosclérose coronaire, 4 études ont inclus des patients strictement âgés de plus de 60 ans [5, 10, 12, 14], alors que dans 2 autres études, l’âge des patients inclus s’étendait de 34 à 88 ans et de 29 à 83 ans [19, 20]. En conclusion, la grande hétérogénéité de ces études, notamment au niveau des critères d’inclusion des patients, peut conduire à de nombreux biais d’interprétation de la prévalence des AAA chez les patients coronariens. Cependant, elle ne masque pas une plus grande prévalence ou incidence des AAA chez les patients coronariens par rapport à la population globale.

Tableau 1 Liste des études ayant évalué la prévalence ou l’incidence (*) des AAA chez des patients coronariens

PAC : pontage aorto-coronarien, IDM : Infarctus du myocarde, EU : États-Unis

Facteurs de risque de l’AAA chez les patients coronariens

Sexe masculin

La plupart des études incluant des hommes et des femmes ont montré une tendance à une plus grande prévalence des AAA chez les hommes, en accord avec les résultats des études en population globale (tableau 2). Une seule publication a montré une association statistiquement significative entre la prévalence des AAA et le sexe masculin [16]. Chez les patients coronariens, comme dans la population générale, la définition d’un AAA « diamètre aortique sous-rénal ≥ 30 mm » est probablement inappropriée chez les femmes [20]. En effet, le diamètre aortique moyen sous-rénal est significativement inférieur chez les femmes par rapport aux hommes. Dans notre étude incluant 217 patients coronariens sévères, ce diamètre moyen était de 15,5 ± 2,2 mm chez les femmes versus 18,8 ± 5,6 mm chez les hommes (p < 0,0001) [18].

Tableau 2 Récapitulatif des études d’association entre les facteurs de risque d’athérosclérose coronaire et la présence d’un AAA chez des patients coronariens, présenté sous forme d’odd ratio (intervalle de confiance : 95 %)

*p < 0,05 par analyse univariée, § p < 0,05 par analyse multivariée, NS : non significatif, HTA : hypertension artérielle, AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Âge

Sur les 9 études qui ont évalué l’association entre l’âge des patients et la prévalence des AAA, 6 ont montré une association statistiquement significative par analyse univariée et 4 par analyse multivariée (tableau 2) [6, 9, 10, 19]. Alors que les recommandations de dépistage proposent un dépistage unique pour les hommes fumeurs de plus de 65 ans ; chez les patients coronariens sévères, au moins un AAA a été dépisté chez des hommes de moins de 65 ans dans 7 sur les 17 études [8, 11, 13, 15, 17-19]. Par exemple, dans notre étude, 7 des 15 AAA ont été détectés chez des hommes âgés de 50 à 65 ans dont un présentait une indication chirurgicale [18]. Ceci suggère que chez les patients coronariens sévères, les AAA seraient détectables avant l’âge de 65 ans et que les recommandations actuelles de dépistage des AAA seraient mal adaptées aux patients atteints d’athérosclérose coronarienne sévère.

Tabagisme

Plus de 90 % des patients atteints d’AAA ont un antécédent de tabagisme, la moitié d’entre eux présente un tabagisme actif lors du diagnostic. Le tabac serait un facteur de risque plus important d’AAA que d’athérosclérose, quelle que soit la localisation de cette dernière [1]. Cinq des 17 études ont montré une association significative entre le tabagisme et l’AAA en analyse univariée, confirmée par analyse multivariée pour 3 d’entre elles (tableau 2). Une seule des 17 études s’est intéressée à la durée du tabagisme chez ces patients et a montré que chez les patients coronariens le risque d’apparition d’un AAA est directement lié à la durée du tabagisme, confirmant des résultats obtenus en population générale [16]. Alors que chez les patients coronariens, l’arrêt du tabac permet de réduire à long terme significativement l’évolution de la pathologie athéroscléreuse, ceci n’a pas pu être démontré pour la pathologie anévrismale. Cependant, les récentes recommandations de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire imposent l’arrêt du tabac pour les AAA connus [2].

Diabète

Le diabète est aujourd’hui considéré comme un facteur de risque « protecteur » des AAA dans la population générale. Sur les 7 études qui ont évalué cette association chez des patients coronariens, une seule a montré une association inverse par analyse univariée seulement [12], et une autre a mis en évidence une association positive (tableau 2) [16]. Guijarro et al. ont observé une association positive et indépendante entre la présence d’un AAA et celle d’une microalbuminurie chez des patients coronariens, sans association avec le diabète [21]. Ces données sont trop éparses pour conclure sur le rôle protecteur ou aggravant du diabète sur l’apparition et le développement des AAA chez les patients coronariens.

Hypertension artérielle

Sur les 7 études qui ont évalué l’association de l’hypertension artérielle (HTA) avec la présence d’un AAA chez les patients coronariens, seuls 2 ont confirmé une association positive (tableau 2) [10, 16]. L’HTA semble ne pas être un facteur de risque important d’AAA chez les patients coronariens.

Profil lipidique et obésité

Aucune étude n’a montré d’association entre la présence d’un AAA et les taux sériques de lipoprotéines, un antécédent de dyslipidémie ou l’indice de masse corporelle chez les patients coronariens. Notons que la plupart des patients inclus dans ces études reçoivent un traitement hypolipémiant (statines, fibrates, etc.) rendant difficile l’étude de ces associations. Notre équipe a récemment montré que le taux circulant de résistine, adipokine produite par les macrophages du tissu adipeux blanc, est indépendamment associé à la présence d’un AAA chez les patients atteints d’athérosclérose coronarienne sévère [22]. À ce jour, à notre connaissance, aucun autre marqueur biologique circulant d’AAA n’a été mis en évidence dans cette population de patients.

Sévérité de l’atteinte athéroscléreuse coronarienne

Aucune étude n’a pu montrer d’association entre la présence d’un AAA et le nombre de vaisseaux coronariens sténosés. Cependant, dans une étude, le risque d’AAA était plus faible chez les patients présentant un seul vaisseau sténosé comparé à ceux présentant 2 ou 3 vaisseaux sténosés [10]. L’association entre le diamètre de l’aorte abdominale ou le risque de rupture d’AAA et le nombre de vaisseaux coronariens sténosés reste à étudier.

Atteinte athéroscléreuse périphérique associée

Dans la population générale, quelques études ont rapporté une association positive et indépendante entre la présence d’un AAA et celle d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), probablement en lien avec l’impact important du tabagisme sur le développement de ces 2 pathologies [1]. Dans cette revue, 3 études sur 6 ont montré une association significative entre la présence d’une AOMI et d’un AAA chez des patients coronariens (tableau 2) [21]. Dans notre étude, nous avons montré un risque relatif d’AAA chez les patients coronariens atteints d’AOMI à 5,45 (intervalle de confiance 95 % : 1,77-16,78, p = 0,006) [18]. Concernant la sténose carotidienne, les résultats dans la population générale sont contradictoires. Chez les patients coronariens, la présence d’une sténose carotidienne significative est associée à un risque accru d’AAA dans 3 études sur 4 (tableau 2). Notons que dans notre étude, les hommes coronariens âgés de moins de 75 ans avec un antécédent de tabagisme avaient une prévalence d’AAA de 24 % s’ils présentaient également une AOMI et/ou une sténose carotidienne significative versus 4,4 % en l’absence de ces 2 atteintes athéroscléreuses périphériques [18].

Conclusion

Cette revue de la littérature montre, malgré le nombre limité d’études et leur importante hétérogénéité, que des patients atteints d’athérosclérose coronaire présentent une prévalence des AAA plus élevée que dans la population générale, en particulier s’il s’agit d’hommes, fumeurs ou anciens fumeurs, dans un contexte polyathéromateux (AOMI et/ou sténose carotidienne significative). Il a récemment été mis en évidence que les recommandations actuelles de dépistage de l’AAA ne permettent de diagnostiquer que la moitié des AAA et que seulement 65 % des patients actuellement éligibles au dépistage acceptent d’y participer [23]. Un ciblage des populations les plus à risque a été proposé afin d’améliorer l’efficacité de ce dépistage. Cette revue apporte, de notre point de vue, suffisamment de preuves pour proposer la recherche d’un AAA par échographie vasculaire chez les patients coronariens, hommes, fumeurs ou anciens fumeurs avec athérosclérose périphérique, quel que soit leur âge. L’intérêt pronostique de cette approche devra bien sûr être ensuite évalué par des études multicentriques. Ce dépistage pourrait être proposé et réalisé lors d’une hospitalisation liée à l’atteinte athéroscléreuse, ce qui permettrait également une meilleure compliance des patients vis-à-vis de ce dépistage [24].

Conflits d’intérêts: aucun

Références

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