ARTICLE
Auteur(s) : David Calvet1,2,
Olivier Varenne1,3
1Inserm UMR S894, Centre de psychiatrie
et neurosciences, Université Paris-Descartes, Paris,
France
2Service de neurologie, Centre hospitalier
Sainte-Anne, Paris, France
3Service de cardiologie, Hôpital Cochin, Paris,
France
L'accident ischémique cérébral (AIC) [infarctus cérébral (IC) et
AIC] et la maladie coronaire ont des facteurs de risque et des
mécanismes physiopathologiques communs [1, 2]. La maladie
coronaire est d'ailleurs souvent considérée comme une cause
importante de morbidité et de mortalité après un AIC [1-3]. En
effet, bien que le risque de récidive d'AIC soit plus élevé que
celui d'événements coronaires, à long terme, la proportion de décès
attribuable à des événements cardiaques est plus élevée que celle
attribuable à un IC [3]. Une meilleure prise en compte du risque
coronaire pourrait permettre d'améliorer la prévention et le
pronostic vasculaire des patients ayant eu un IC/ou un accident
ischémique transitoire (AIT).
Quel est le risque absolu d'événements coronaires après
un IC ou un AIT ?
Une revue systématique de 39 cohortes incluant 25 essais
randomisés, 8 études populationnelles et 6 études hospitalières
(65 996 patients) a montré que le risque annuel
d'infarctus du myocarde (IDM) était de 2,2 % (intervalle de
confiance à 95 % : 1,7-2,7) après un AIC (tableau 1) [2]. Ce niveau de risque est
généralement considéré comme élevé dans les recommandations pour la
prévention de la maladie coronaire [4, 5]. Il est possible que
les études les plus anciennes aient sous-estimé le risque
d'événements coronaires, car elles ne prenaient pas en compte les
syndromes coronaires aigus sans nécrose myocardique. La plus
large utilisation des traitements de prévention secondaire
(statines, inhibiteurs de l'enzyme de conversion [IEC],
antithrombotiques) au cours du temps n'expliquait que partiellement
l'hétérogénéité observée. Des études récentes ont montré des
risques très comparables à ceux observés dans cette méta-analyse
[3, 6, 7]. L'étude NOMASS et le Dutch TIA trial ont aussi montré
qu'à moyen et long termes, les décès d'origine cardiaque (en
particulier par IDM) étaient plus fréquents que les décès liés à
une récidive d'AIC [8, 9]. Ce constat inciterait à mettre en
œuvre une prévention spécifique de ces événements. Cependant, ce
risque n'est pas le même pour tous les patients et, compte tenu de
la fréquence de l'AIC, l'identification de patients à plus haut
risque coronaire est nécessaire dans l'optique d'une stratégie de
prévention plus ciblée.
Tableau 1 Risques annuels d'IDM et de mort vasculaires
[2]
|
Événements
|
Nombres d'études
|
Nombre de patients
|
Risque annuel (IC à 95 %)
|
|
IDM total
|
22
|
50 036
|
2,2 (1,7-2,7)
|
|
IDM mortel
|
19
|
39 573
|
1,1 (0,8-1,5)
|
|
IDM non mortel
|
16
|
31 917
|
0,9 (0,7-1,2)
|
|
Mort vasculaire (AVC exclu)
|
29
|
50 016
|
2,1 (1,9-2,4)
|
Quels sont les patients à haut risque d'événement
coronaire ?
Même s'il est clair que les patients ayant eu un AIC ont un risque
relativement élevé d'événements coronaires, la très grande majorité
d'entre eux n'aura pas de tels événements. La prédiction du
risque est difficile, car peu d'études ont cherché à identifier les
patients à haut risque d'événements coronaires après un AIC.
Risque différent selon l'existence ou pas d'un
antécédent coronaire ?
Environ 20 % des patients ayant présenté un AIC ont déjà, au moment
de l'AIC, un antécédent coronaire [10-12]. Il est
vraisemblable que ces patients concentrent une partie du risque
coronaire. Cependant, nous ne disposons que de peu de données sur
le risque d'événements coronaires en fonction de l'existence d'un
antécédent coronaire chez les patients au moment de l'AIC. Dans
l'étude SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol Levels), le risque d'événements coronaires majeurs
(mort de cause cardiaque, IDM non mortel ou arrêt
cardiaque ressuscité) à cinq ans était de 4,2 % (3,7-4,8) [13].
Dans le registre international REACH (Reduction of Atherothrombosis
for Continued Health), après un an de suivi de 18 013 patients
ayant eu un AIC, le risque d'IDM était de 1,0 % (0,9-1,2) chez les
patients sans antécédent coronaire, contre 3,0 % (2,5-3,5) chez
ceux qui avaient un antécédent coronaire [14]. Ces données
suggèrent qu'après un AIC, les patients ayant une maladie coronaire
documentée rendent compte de la majorité des événements coronaires
au cours du suivi.
Un risque prédictible par les scores
de prédiction de risque d'événement coronaire ?
Le risque d'événement coronaire peut théoriquement être estimé en
utilisant des scores de risque, tels que le score de Framingham ou
SCORE [4, 5, 15, 16]. Cependant, la validité de ces scores pour
prédire un événement coronaire après un AIC est inconnue.
Il est possible, au moins à long terme, que le poids des
facteurs de risque traditionnels soit modifié, notamment parce que
certains de ces facteurs sont pris en charge [17].
Un risque différent selon la cause de l'AIC
?
Contrairement à la maladie coronaire, l'AIC est une maladie
hétérogène. L'athérosclérose ne rend compte que de 20 à 50 % des
AIC [12, 18]. Il existe de nombreuses autres causes, comme les
cardiopathies emboligènes, la maladie des petites artères, et des
causes plus rares. De plus, la cause n'est pas identifiée dans
30 % des cas environ.
Plusieurs arguments suggèrent que les patients ayant eu un AIC
lié à l'athérosclérose ont un risque plus élevé de maladie
coronaire que ceux ayant un AIC d'une autre cause [1].
Il existe, en effet, une certaine corrélation entre
l'extension et la sévérité de la maladie athéroscléreuse coronaire
et cérébrale dans les études anatomiques [19, 20]. Par ailleurs, la
sténose carotide est un facteur indépendant d'IDM [21]. En outre,
la prévalence et la sévérité des lésions coronaires asymptomatiques
augmentent avec la sévérité de la maladie athéroscléreuse carotide
[22-24]. Enfin, plusieurs études ont montré que les patients ayant
un AIC dû à l'athérosclérose ont un risque de mort plus élevé que
ceux ayant une maladie des petites artères ou n'ayant pas de cause
identifiée, bien que les causes cardiaques n'aient pas toujours été
séparées dans ces études [12, 25]. Cependant, la maladie
athéroscléreuse est aussi une maladie hétérogène. Dans l'étude
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial),
le risque d'IDM ou de mort cardiaque était de 6,7 % à cinq ans.
Ce risque variait de 3,1 % chez les patients sans aucun
facteur de risque à 23,5 % chez ceux ayant plusieurs facteurs de
risque [26]. De même, dans l'autre essai sur la chirurgie
carotide, ECST (European Carotid Surgery Trial), les patients ayant
des lésions carotides bilatérales avaient plus souvent un
antécédent d'IDM et avaient un risque accru d'IDM mortel au cours
du suivi [27]. La présence de lésions bilatérales était un
meilleur facteur prédictif de mort coronaire que la sévérité locale
de la maladie (évaluée par le degré de sténose). Ainsi, le risque
de mort coronaire à cinq ans variait de 2,7 % chez les patients
ayant une sténose carotide sans autre localisation symptomatique de
la maladie athéroscléreuse à 21,4 % chez ceux ayant une atteinte
bilatérale et une autre localisation de la maladie. Cela montre que
l'athérosclérose peut parfois rester très localisée, probablement
en raison de l'existence de facteurs hémodynamiques locaux
[28]. Plusieurs études ont suggéré que le risque d'événements
cardiaques était plus faible chez les patients ayant eu une maladie
des petites artères. Dans l'étude MATCH (Management of
Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent
TIA or ischemic stroke), qui a très vraisemblablement inclus un
très grand nombre de patients ayant une maladie des petites
artères, le risque annuel d'IDM était seulement de 1,2 % par an
[29]. Cependant, une revue systématique n'a pas montré de
différence entre les infarctus lacunaires et les infarctus non
lacunaires en ce qui concerne le risque de mort d'origine cardiaque
[30] et, dans l'étude SPARCL, le risque d'événement coronaire
n'était pas différent chez les patients ayant eu un IC lié à une
sténose athérosclérose d'une artère de gros ou moyen calibre et
chez ceux ayant une maladie des petites artères [31]. Si le risque
coronaire chez les patients ayant présenté un AIC est plus élevé
chez ceux ayant un antécédent coronaire, l'identification d'un
sous-groupe à haut risque chez les patients n'ayant pas
d'antécédent coronaire semble plus difficile. Or, seuls les
patients n'ayant pas de maladie coronaire connue au moment de l'AIC
sont susceptibles de mesures de prévention spécifiques, les autres
étant par définition coronariens connus et traités. Afin
d'améliorer la prévention coronaire des patients ayant présenté un
AIC, il pourrait être pertinent d'identifier les patients qui ont
une coronaropathie asymptomatique et qui pourraient bénéficier de
mesures de prévention spécifiques, dans le but d'éviter le premier
événement coronaire.
Quelle est la prévalence des lésions coronaires
asymptomatiques chez les patients ayant présenté
un IC ou un AIT ?
La majorité des études qui ont évalué la prévalence d'une
coronaropathie asymptomatique chez des patients ayant eu un AIC a
utilisé des tests non invasifs qui détectent l'ischémie myocardique
due aux lésions coronaires les plus sévères. La sensibilité de
ces techniques pour détecter les lésions coronaires asymptomatiques
est très imparfaite [24]. Dans ces études, la prévalence variait de
15 à 60 % (tableau 2). Chez les patients
ayant des tests non invasifs anormaux, la prévalence des lésions
coronaires sévères (sténose ≥ 50 à 70 %) allait de 65 à
100 % à l'angiographie coronaire [22, 23, 32, 33].
La coronarographie a été utilisée systématiquement dans une
seule étude ayant porté sur des patients ayant une sténose carotide
chirurgicale [34]. Parmi les 506 patients inclus (288 patients
avaient été symptomatiques sur le plan cérébral), seulement 7 %
avaient des artères coronaires angiographiquement normales. Chez
les patients n'ayant pas de coronaropathie connue, 18 % avaient au
moins une sténose coronaire supérieure ou égale à 70 %. Chez les
patients ayant une sténose carotide symptomatique, la prévalence
atteignait 34 %, mais les auteurs ne rapportent pas de résultat
chez ceux sans antécédent coronaire. Enfin, une étude autopsique de
251 patients ayant eu un IC fatal a observé une prévalence globale
de lésions coronaires supérieures ou égales à 50 % de 38 % [20].
Parmi les patients sans antécédent coronaire documenté au moment de
l'IC fatal (n = 188), 29 % avaient au moins une sténose
coronaire, 31 % un IDM silencieux et 70 % des plaques coronaires
[20].
Cependant, ces études citées plus haut ont été conduites dans
des populations relativement sélectionnées, ce qui rend peu
généralisables les résultats. Surtout, les tests non invasifs ne
permettaient de détecter que les patients ayant des lésions
coronaires suffisamment sévères pour entraîner une ischémie
myocardique. Or, il est bien connu que la majorité des syndromes
coronaires aigus survient chez des patients ayant des lésions
modérées, n'ayant pas provoqué d'ischémie avant l'accident aigu.
Il était donc nécessaire de réaliser une étude portant sur des
populations suffisamment larges et représentatives et utilisant des
tests adaptés pour évaluer la prévalence des lésions
asymptomatiques. L'étude PRECORIS (Prévalence des lésions
coronaires asymptomatiques chez les patients ayant eu un AIC),
récemment publiée, avait ces objectifs [35]. Cette étude a inclus
des patients consécutivement admis dans une unité neurovasculaire
pour une AIC, de janvier 2006 à février 2009. Il s'agissait de
patients âgés de 45 à 75 ans, ayant un AIC non invalidant
d'origine non cardioembolique et n'ayant pas d'antécédent de
maladie coronaire. Les patients ont eu un angioscanner
coronaire à 64 barrettes et un bilan détaillé des artères à
distribution cérébrale. Parmi les 300 patients inclus, 274 ont eu
un angioscanner coronaire. La prévalence des lésions
coronaires supérieures ou égales à 50 % était de 18 % (intervalle
de confiance à 95 % : 14-23). La présence des ces lésions
était associée de façon indépendante aux facteurs de risque
vasculaire évalués isolement ou par l'intermédiaire du score de
Framingham (odds ratio [OR] : 2,6 [1,0-7,6], pour un risque estimé
d'événement coronaire à dix ans de 10 à 19 % et OR : 7,3 [2,8-19,1]
pour un risque estimé ≥ 20 % selon Framingham). De plus,
indépendamment de ces facteurs de risque vasculaire, la présence
d'une sténose athéroscléreuse des artères cervicales et
intracrâniennes supérieure ou égale à 50 % (OR : 4,0 ; 1,4-11,2)
était un facteur prédictif de sténose coronaire asymptomatique
supérieure ou égale à 50 % (figure 1). L'extension des
lésions d'athérosclérose cervicales et intracrâniennes était aussi
indépendamment associée à la présence d'une sténose coronaire
asymptomatique. Il est intéressant de noter que, dans cette
étude, lorsque ces facteurs de risque traditionnels étaient
combinés à la sévérité de l'athérosclérose cervicale et
intracrânienne, les trois quarts des patients environ ayant des
lésions coronaires asymptomatiques supérieures ou égales à 50 % et
90 % de ceux avec atteinte du tronc commun ou tritronculaire
pouvaient être identifiés au sein d'un sous-groupe de patients qui
représentait 40 % des patients inclus dans l'étude. Cette étude
répond donc à la question de la prévalence et des facteurs
prédictifs des lésions asymptomatiques mais pas à celle de la
pertinence du dépistage.
Tableau 2 Prévalence des lésions coronaires
asymptomatiques chez des patients ayant eu un IC ou un AIT [14]
|
Étude
|
Lieu
|
Nombre de patientsa
|
Population
|
Méthode utilisée pour le dépistage
|
Prévalence des lésions coronaires asymptomatiques en pourcentage
(IC à 95 %)
|
|
Tests non invasifs
|
|
Rokey et al. (1988)
|
États-Unis
|
34
|
AIT, IC mineurs
|
Scintigraphie thallium/dypiridamole
|
41 (25-59)
|
|
Di Pasquale et al. (1988)
|
Italie
|
190
|
IC carotidiens
|
Test d'effort et scintigraphie thallium/dypiridamole
|
26 (13-33)
|
|
Di Pasquale et al. (1991)
|
Italie
|
38
|
IC carotidiens
|
Scintigraphie thallium/dypiridamole
|
61 (45-76)
|
|
Lovet et al. (1992)
|
États-Unis
|
45
|
Sténose carotide symptomatique
|
Test d'effort et scintigraphie thallium/dypiridamole
|
42 (28-57)
|
|
Urbinati et al. (1992)
|
Italie
|
106
|
Sténose carotide symptomatique
|
Test d'effort
|
37 (26-44)
|
|
Chimowitz et al. (1997)
|
États-Unis
|
69
|
AIT, IC mineurs
|
Scintigraphie thallium/dypiridamole/adénosine
|
35 (24-46)
|
|
Macko et al. (1997)
|
États-Unis
|
31
|
IC non invalidants
|
Test d'effort
|
29 (11-47)
|
|
Arenilas et al. (2005)
|
Espagne
|
65
|
AIT, IC mineurs
|
SPECT
|
52 (40-65)
|
|
Nighoghossian et al. (2006)
|
France
|
60
|
AIT, IC mineurs
|
Échographie de stress
|
15 (6-24)
|
|
Angiographie coronaire
|
|
Hertzer et al. (1985)
|
États-Unis
|
506b
|
Sténose carotide symptomatique, dont 288 patients avec IC/AIT
|
Coronarographie
|
34 (29-40)
|
Faut-il dépister la maladie coronaire asymptomatique
?
Les sociétés savantes américaines de cardiologie et de neurologie
vasculaire (AHA/ASA) recommandent d'évaluer de façon détaillée le
risque cardiovasculaire, afin d'identifier les patients qui ont les
plus hauts risques de mortalité et morbidité coronaire et de
traiter les facteurs de risque de la maladie coronaire
indépendamment de la recherche éventuelle d'une maladie coronaire
asymptomatique chez tous les patients ayant présenté un AIC [1].
Étant donné que la maladie coronaire semble fréquente chez les
patients ayant présenté un AIC lié à une sténose carotide, elles
proposent la recherche d'une ischémie silencieuse dans ce
sous-groupe de patients ainsi que chez les patients ayant un risque
prédit élevé de maladie coronaire défini par un score de Framingham
supérieur ou égal à 20 % à dix ans [1]. Les résultats de
l'étude PRECORIS vont tout à fait dans le sens de ces
recommandations [35].
Cependant, bien que séduisant, un dépistage systématique
représenterait un coût économique important, car l'AIC est une
maladie fréquente [14]. De plus, il est associé à un risque
lié aux investigations (notamment si une coronarographie est
utilisée) et aux traitements engendrés par la découverte de lésions
asymptomatiques. Enfin, l'histoire naturelle de la maladie
coronaire asymptomatique reste mal connue, et le bénéfice des
traitements en cas de lésions coronaires asymptomatiques reste
incertain [36]. Par conséquent, le bénéfice potentiel du dépistage
et de la prise en charge d'une maladie coronaire asymptomatique
chez les patients ayant présenté un AIC devra être spécifiquement
évalué par un essai clinique randomisé pragmatique, comparant une
prévention secondaire classique à une attitude plus agressive qui
comprendrait le dépistage et le traitement médical ou
interventionnel d'une maladie coronaire. Dans l'attente des
résultats de ces essais, la décision de dépister une maladie
coronaire asymptomatique chez les patients ayant présenté un IC ou
un AIT doit rester individuelle et peut être basée sur les facteurs
prédictifs identifiés ainsi que sur la faisabilité des
différentes stratégies de prévention spécifique à la lésion
coronaire asymptomatique.
Conclusion
En attendant les résultats des recherches en cours, un dépistage
des lésions asymptomatiques ne devrait être proposé qu'aux patients
à haut risque, qui peuvent être identifiés par des scores de risque
ou l'existence de lésions d'athérosclérose diffuses, même si cette
approche pourrait avoir certaines limites. Dans tous les cas, la
pertinence d'une prise en charge spécifique de la maladie coronaire
asymptomatique, en particulier d'une revascularisation myocardique,
doit être prise en compte.
Conflits d'intérêts
aucun.
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Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for
coronary artery bypass graft surgery). Circulation 1999 ;
100 : 1464-80.
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