ARTICLE
Auteur(s) : Hervé Trillaud
Service d'imagerie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Saint
André CHU Bordeaux et Université Victor Segalen Bordeaux 2, 1 rue
Jean Burguet, 33075 Bordeaux cedex
La pathologie liée au fibromyome utérin est un problème majeur
de santé publique chez la femme [1]. La prévalence du fibrome
est de l'ordre de 70 % dans les séries autopsiques. À partir de
30 ans, 20 à 25 % de femmes présentent des fibromes ; à
partir de 40 ans, 40 % ; et après 50 ans, plus de 60 %.
Heureusement seuls 25 à 30 % des fibromes sont symptomatiques.
Ils entraînent des hémorragies abondantes – le plus souvent
sous la forme de ménorragies plus souvent que de métrorragies –,
des douleurs, un syndrome de masse avec des pesanteurs pelviennes,
un retentissement urinaire ou digestif et des troubles de la
fertilité. Actuellement, la prise en charge des fibromes utérins
après échec du traitement médical repose principalement sur un
traitement radical par hystérectomie ou sur des traitements
conservateurs moins invasifs. L'hystérectomie reste l'intervention
chirurgicale la plus pratiquée en France, avec près de
75 000 hystérectomies par an. Pour plus de la moitié, ces
interventions sont réalisées pour traiter un fibrome.
L'hystérectomie s'accompagne d'une hospitalisation, de quelques
jours à une semaine selon la voie d'abord, et d'un arrêt de
travail d'un mois. Si la morbidité et la mortalité sont faibles
avec l'amélioration des techniques chirurgicales, elles ne sont pas
négligeables [2-4]. La myomectomie par coeliochirurgie ou
hysteroscopie constitue l'un des traitements moins invasifs, mais
ne peut s'adresser qu'à certaines patientes selon la taille et la
localisation du fibrome [5]. La myomectomie est un traitement
permettant de conserver l'utérus mais avec parfois des cicatrices
utérines compromettant la viabilité fonctionnelle de l'utérus.
La myomectomie n'est souvent efficace que de façon temporaire
sur les symptômes avec souvent, dans la moitié des cas, récidive
des hémorragies génitales dans les mois ou les années qui suivent
l'intervention [6].
L'embolisation des artères utérines (EAU) dans le traitement des
fibromes symptomatiques par des techniques de radiologie
interventionnelle est une autre alternative peu invasive, avec des
indications plus larges en fonction de la taille et de la
localisation du fibrome.
Cette technique, lancée en 1995 en France par Jean Ravina
et Jean-Jacques Merlan [7], s'impose progressivement comme un
traitement peu invasif et représente une alternative à l'approche
chirurgicale.
L'EAU est, par ailleurs, un traitement reconnu pour le
traitement des hémorragies génitales du post-partum ou en période
postchirurgicale [8].
Technique de l'embolisation des artères utérines
La patiente est vue, dans un premier temps, en consultation et un
bilan clinique et morphologique précis est réalisé. Le bilan
morphologique repose sur une échographie-doppler qui permet de
repérer le(s) fibrome(s), d'étudier leur vascularisation et de
définir leur volume et leur topographie. Une IRM est souvent
réalisée afin d'éliminer une adénomyose plus difficile à
diagnostiquer en échographie et dont les résultats après EAU sont
considérés comme moins efficaces [9]. Ce bilan morphologique
doit permettre de bien visualiser les fibromes et de définir
l'approche thérapeutique à privilégier (figures 1 et 2).
La procédure d'EAU est réalisée en bloc de radiologie
interventionnelle sous anesthésie locale, mais avec un traitement
sédatif et antalgique. Un cathétérisme sélectif avec une sonde de
diamètre 4F (1,32 mm) des artères utérines par abord fémoral
unilatéral est mise en place sous anesthésie locale (figures 3, 4, 5 et
6). L'utilisation d'un microcathéter est fréquente pour
éviter de provoquer un spasme des artères utérines qui nuit à
l'efficacité de l'embolisation. l'EAU est réalisée à l'aide de
particules de polyvinyl alcool (PVA) ou bien d'embols sphériques
calibrés. Le diamètre de ces embols est compris entre
300 et 900 μm et provoquent une obstruction de la
vascularisation du ou des fibrome(s). L'embolisation est réalisée
dans les deux artères utérines en raison des fréquentes anastomoses
entre l'artère utérine droite et l'artère utérine gauche, ce qui
peut conduire à un résultat inefficace en cas d'embolisation
unilatérale. Lorsqu'on étudie la vascularisation du myomètre normal
après embolisation des fibromes, celle-ci est en grande partie
conservée (figures 7 et 8).
Cela peut s'expliquer par le fait que le fibrome est une tumeur
hypervascularisée avec des vaisseaux de taille supérieure au
myomètre normal et avec des flux à plus basse résistance que les
vaisseaux du myomètre normal. De plus, si l'embolisation est
réalisée lentement et en flux libre, cela permet aux particules de
se localiser préférentiellement dans le fibrome. L'utilisation de
particules de petite taille permet d'obtenir une obstruction
distale du territoire vasculaire cible. L'utilisation de particules
de taille élevée entraîne une obstruction proximale.
Il semblerait que l'utilisation des particules de taille
supérieure à 500-700 microns diminuerait le risque de passage
des particules dans les vaisseaux normaux de l'utérus et de
migration vers les ovaires à travers les anastomoses
utéro-ovariennes. Toutefois, l'utilisation de particules de taille
élevée peut aussi s'accompagner, en théorie, du risque d'une
embolisation insuffisante car trop proximale et, par conséquent,
d'une récidive de la symptomatologie. Plusieurs situations qui vont
influencer le choix de la taille des particules sont donc à
envisager et justifient un bon interrogatoire de la patiente et un
examen morphologique précis avant la procédure. En cas d'hémorragie
prédominante chez une femme sans désir de grossesse il est
préférable de privilégier l'efficacité de l'embolisation avec des
particules de 500-700 microns. À l'inverse, en cas de désir de
grossesse, il faut éviter l'éventuelle migration des particules
vers les ovaires, d'autant que le temps diagnostique
de l'angiographie montre des anastomoses avec la
vascularisation ovarienne [10, 11] (figures 9 et 10).
De même il convient de libérer lentement et en flux libre les
particules d'embolisation et d'utiliser des particules de 700-900
microns en fin de procédure lorsque le flux libre vers le fibrome
diminue. Si le fibrome a plus de 10 cm de diamètre et est
sous-séreux, il faut éviter une nécrose extensive et préférer une
embolisation prudente en flux libre [12].
L'objectif de l'embolisation étant d'obtenir une nécrose
ischémique du ou des fibrome(s), cette nécrose peut être
douloureuse en cas de traitement antalgique insuffisant. Dans ce
cas la douleur va débuter peu après la fin de la procédure.
Aujourd'hui, la prise en charge de la douleur est maintenant bien
codifiée et nécessite un traitement antalgique efficace à base
d'antalgiques morphiniques à la pompe autocontrôlée ou à la
seringue à débit contrôlé. Le protocole antalgique est débuté
avant le début de la procédure. Un anti-inflammatoire non
stéroïdien est également associé au traitement antalgique. L'EAU
n'est donc pas une procédure douloureuse lorsque le protocole
antalgique est correctement mené et que celui-ci est poursuivi
pendant 24 à 48 heures selon la patiente. Cette prise en
charge de la douleur justifie la courte hospitalisation.
Une antibioprophylaxie est recommandée et la présence d'infection
génitale (en particulier de l'endomètre) contre-indique
l'embolisation, afin d'éviter le développement d'une nécrose
septique [12]. Par ailleurs, le retrait d'un éventuel dispositif
intra-utérin sera effectué avant l'EAU [13]. L'hospitalisation est,
le plus souvent, de 48 heures.
Indications
L'EAU s'adresse à des fibromes symptomatiques uniques ou multiples.
Ce traitement peut être proposé en alternative à
l'hystérectomie chez des femmes désireuses d'un traitement
conservateur. L'EAU est particulièrement efficace sur des fibromes
sous-muqueux et interstitiels, avec une diminution de taille de
60 à 70 % à un an et qui peut aller jusqu'à la disparition des
fibromes. L'EAU peut être discutée chaque fois que le traitement
conservateur est rendu difficile par la taille ou la localisation
du fibrome. En revanche, il est indispensable de préciser à la
patiente que l'embolisation peut conduire à l'hystérectomie dans
environ 0,5 % des cas des fibromes si une nécrose extensive
survient ou si la douleur persiste après traitement. Les risques de
complications sont inférieurs à la chirurgie [3, 4, 14].
La femme désireuse d'une grossesse doit être aussi informée du
risque d'aménorrhée définitive dans 1 % des cas, bien que celui-ci
soit discuté chez les femmes de moins de 40 ans [15].
Contre-indications
L'EAU est contre-indiquée en cas d'infection génitale, en raison du
risque de nécrose septique du fibrome. Les cas de nécrose
extensive septique sont favorisés par le terrain et s'observent
plus fréquemment dans une population immunodéprimée ou migrante.
L'EAU ne doit pas être proposée à une femme refusant dans tous
les cas l'hystérectomie.
Les fibromes sous-séreux pédiculés et les fibromes très
volumineux dont la taille excède 10 à 12 centimètres de
diamètre s'accompagnent de risques de complications plus élevées et
constituent des contre-indications relatives. En effet, des
auteurs, dans une série récente de fibromes sous-séreux pédiculés,
ont montré l'absence de complications après EAU [16].
Résultats et complications
La patiente est hospitalisée 48 heures après l'intervention et
la reprise d'une activité normale est rapidement possible dès la
disparition des douleurs, et ce en quelques jours. Nous
recommandons de 7 à 10 jours d'arrêt de travail. Une
sensation douloureuse du pelvis, ainsi que des pertes très
modérées, peuvent persister dans le mois qui suit l'EAU tout en
s'atténuant. Les essais comparatifs avec l'hystérectomie
montrent des résultats comparables en terme d'amélioration de la
qualité de vie, avec moins de complications graves et une
diminution significative de la durée d'hospitalisation et de retour
à une activité normale après EAU [3, 4]. En revanche, par rapport
aux patientes hystérectomisées, 8 à 10 % des patientes vont
nécessiter un traitement complémentaire pour le fibrome.
L'efficacité sur les ménométrorragies et les douleurs va de
85 à 90 % avec une diminution de taille à six mois du fibrome
de 65 % [17-21] (figure 11).
Dans la plupart des cas, le premier cycle après EAU est normal
ou suivi d'une aménorrhée transitoire. L'expulsion de débris et de
fibromes survient dans environ 10 % des cas. Si l'expulsion est
douloureuse et si les symptômes persistent, il peut s'agir d'un
accouchement du fibrome par le col et on peut être conduit à
évacuer les fibromes non expulsés spontanément par
hystéroscopie.
En ce qui concerne la fécondité, les grossesses sont possibles
après EAU, mais les données sont encore peu nombreuses et les
comparaisons avec la chirurgie conservatrice ont porté sur de
faibles échantillons [15, 22, 23].
Ce traitement est largement pratiqué en Europe et en Amérique du
Nord [18, 19]. À notre connaissance, les différentes séries
publiées ont observé une morbidité inférieure à 2 %, liée, pour les
complications les plus graves, à une nécrose extensive de l'utérus
ou à une aménorrhée définitive post-embolisation, principalement
chez les patientes les plus âgées [16-20]. Les nécroses
extensives sont favorisées le plus souvent par des fibromes de
taille très importante et peuvent nécessiter une hystérectomie.
Les risques de mortalité sont exceptionnels – un décès
rapporté, lié à une pyrométrie suivie d'une septicémie dans les
suites de l'EAU [24]. Les autres complications sont
celles du cathétérisme artériel, dont l'incidence est de moins de
0,5 %.
Il n'existe pas encore de données sur le long terme démontrant
l'absence de récidives après un traitement initialement
efficace.
Conclusion
L'EAU constitue un traitement conservateur dans la pathologie
fibromyomateuses. L'alternative à l'hystérectomie constitue
l'indication principale. Les autres indications bénéficient
d'une collaboration étroite entre le gynécologue et le radiologue
interventionnel, notamment pour des patientes chez qui les risques
de récidives des symptômes ou de complications après myomectomies
sont importants.Conflit d'intérêt : aucun.
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