ARTICLE
Auteur(s) : Guillaume Jondeau,
Delphine Detaint, Florence Arnoult, Mathieu Gauthier, Gabriel
Delorme, Catherine Boileau
Département de cardiologie, centre de référence sur le syndrome
de Marfan et apparentés, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France
Le syndrome de Marfan est une maladie génétique dominante
autosomique, généralement en rapport avec une mutation du gène de
la fibrilline de type 1. C’est la plus fréquente des maladies
monogéniques responsables d’anévrisme de l’aorte ascendante. La
compréhension de sa physiopathologie a beaucoup évolué ces
dernières années, ainsi que sa prise en charge et son pronostic.
Une étude débute, qui évalue le bénéfice du losartan chez les
patients présentant un syndrome de Marfan à la suite des avancées
obtenues dans le modèle animal (souris KI).
Sur le plan cardiovasculaire, elle se traduit par une faiblesse
de la paroi aortique qui se dilate progressivement au cours de la
vie et risque de se disséquer : avant que la chirurgie de
remplacement de la racine de l’aorte ne soit réalisée (intervention
de Bentall), les patients mourraient à 80 % des conséquences
de la dilatation aortique (dissection ou fuite aortique avec
insuffisance cardiaque), et la moitié des patients décédaient avant
l’âge de 40 ans. Depuis que la prise en charge médicale et
chirurgicale a été optimisée, l’espérance de vie des patients a
augmenté de plus de 30 ans. Un volet fondamental est donc la
chirurgie de remplacement de la racine de l’aorte qu’il va falloir
proposer à temps pour éviter que les complications ne surviennent,
mais pas trop précocement afin d’éviter au patient de prendre un
risque inutile (certains patients présentant un syndrome de Marfan
ne sont jamais opérés et s’en trouvent très bien). On tend
actuellement à préserver les valves natives et ainsi éviter le
traitement anticoagulant au long cours et les complications des
valves mécaniques.
La deuxième complication cardiovasculaire classique de la
maladie est le prolapsus valvulaire mitral qui peut également
relever d’une intervention chirurgicale.
Le syndrome de Marfan peut également se compliquer sur le plan
ophtalmologique (décollement de rétine, cécité, glaucome) et
orthopédique ou rhumatologique : en dehors de la scoliose qui
peut justifier une intervention chirurgicale, les complications
articulaires, notamment douloureuses, viennent maintenant au
premier plan du tableau depuis que l’on voit des patients plus
âgés.
Critères diagnostiques
Le syndrome de Marfan est, à ce jour, défini par des critères
essentiellement cliniques (établis à Ghent) publiés en 1996 et qui
font toujours référence [1]. Ces critères sont complexes et
témoignent de la difficulté diagnostique (figure 1A).
Pour parler de syndrome de Marfan, il faut retrouver une
atteinte de 3 systèmes avec au moins 2 signes majeurs. Cela
illustre la nécessité de la collaboration de multiples spécialistes
pour porter le diagnostic (tableau
I).
L’importance des critères cliniques dans la définition de la
pathologie illustre les limites floues de ce syndrome : des
mutations de la fibrilline, mais également du gène codant pour le
récepteur 2 et peut-être du récepteur de type 1 du TGF-bêta peuvent
donner des tableaux plus ou moins complets. Parfois, aucune
mutation n’est retrouvée.
La fréquence des différents signes cliniques est donnée à titre
d’illustration pour les patients qui se sont présentés au centre de
référence et chez lesquels un diagnostic de certitude a été porté.
L’atteinte rhumatologique est la plus fréquente :
l’arachnodactylie est présente chez 80 % des patients (signe
du poignet ou signe du pouce), un pectus chez plus de 50 %, la
dolichosténomélie chez 1/3 (rapport envergure/taille > 1,05).
Les autres signes sont plus rares. Les douleurs rachidiennes sont
les complaintes les plus fréquentes qui justifient en règle un
simple traitement phytothérapique et symptomatique. La surveillance
est dictée par les symptômes.
L’atteinte ophtalmologique est dominée par l’ectopie du
cristallin (65 % des patients) et la cornée plate (40 %
des patients). La myopie forte est plus rare. La surveillance doit
être annuelle du fait du risque de déplacement du cristallin qui
peut se compliquer de cécité. On peut proposer alors une
intervention préventive d’ablation du cristallin.
L’atteinte cutanée est présente surtout dans les formes
complètes, et l’atteinte pulmonaire (pneumothorax) est rare.
La multiplicité des signes cliniques et des systèmes atteints
souligne l’importance, pour porter le diagnostic, de la réunion de
l’avis de différents spécialistes. Du fait de la grande variabilité
des signes cliniques, l’évocation du diagnostic devrait être
systématique devant tout anévrisme ou dissection de l’aorte, et ce,
d’autant plus que l’origine athéromateuse est moins probable. On
devrait donc faire un bilan à la recherche d’une atteinte des
différents appareils et une enquête familiale pour rechercher
d’autres anévrismes dans la famille.
Tableau I Critères diagnostiques du syndrome de Marfan
selon De Paepe et al. [1]
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Système
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Signes cliniques majeurs
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Signes cliniques mineurs
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Définition de l’atteinte du système
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Squelettique
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- – Pectus carinatum ou excavatum nécessitant la chirurgie
- – Rapport segment supérieur sur segment inférieur bas ou
envergure sur taille > 1,05
- – Signe du poignet ou du pouce
- – Scoliose > 20 ou spondylolisthésis
- – Extension maximale des coudes < 170
- – Pied plat
- – Protrusion acétabulaire
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- – Pectus excavatum modéré
- – Hyperlaxité ligamentaire
- – Palais ogival avec chevauchement des dents
- – Faciès
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Majeure : si au moins 4 signes cliniques majeurs sont
présents
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Oculaire
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Ectopie cristalline
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– Cornée plate
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Présence d’au moins 2 signes mineurs
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– Globe oculaire allongé
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– Iris hypoplasique ou hypoplasie du muscle ciliaire
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Cardiovasculaire
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- – Dilatation de l’aorte ascendante intéressant les sinus de
Valsalva
- – Dissection aortique
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- – Insuffisance aortique
- – Prolapsus valvulaire mitral avec ou sans fuite
- – Dilatation de l’artère pulmonaire avant l’âge de
40 ans
- – Calcifications de l’anneau mitral avant l’âge de
40 ans
- – Anévrisme ou dissection de l’aorte abdominale avant l’âge de
50 ans
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Présence d’au moins 1 signe mineur
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Pulmonaire
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– Pneumothorax spontané
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Présence d’au moins 1 signe mineur
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– Bulle apicale
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Cutané
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– Vergetures (à l’exclusion de : grossesse, perte de
poids)
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Présence d’au moins 1 signe mineur
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– Hernies récidivantes
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Dure-mère
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Ectasie de la dure-mère lombosacrée
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Présence d’1 signe majeur
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Génétique
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– Un parent direct ayant les critères diagnostiques
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– Mutation de FBN1 déjà connue pour provoquer un MFS
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– Présence d’un marqueur génétique proche du gène de la fibrilline
de type I, se transmettant avec la maladie dans la famille
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Atteinte cardiaque
La gravité du syndrome de Marfan vient du risque de dissection
aortique qui lui est associé. La dissection aortique est, ici,
précédée d’une dilatation aortique, si bien que le diamètre
aortique est le meilleur marqueur du risque de dissection que
présente un patient.
Histologie
Sur le plan histologique (figure 1B), la paroi
d’un patient présentant un syndrome de Marfan est identique à la
paroi aortique d’un patient présentant un anévrisme de l’aorte
ascendante d’autre origine. La disparition des cellules musculaires
lisses, la fragmentation des fibres d’élastine, l’apparition de
zones acellulaires riches en polysaccharides ne permettent pas
d’orienter le diagnostic. L’aspect histologique est également
identique en cas d’anévrisme associé à une bicuspidie de la valve
aortique ou est observé en cas d’anévrisme sur valve tricuspide,
sans facteur familial, chez les sujets plus âgés. Ainsi, le
diagnostic de maladie de Marfan ne peut pas être porté sur
l’histologie.
Physiopathologie
Elle a beaucoup évolué ces dernières années [2].
Conception classique
La fibrilline de type 1 intervient lors de la mise en place des
fibres d’élastine, pour lesquelles elle pourrait jouer un rôle de
« tuteur ». L’anomalie de la fibrilline entraînerait donc
directement une anomalie des fibres d’élastine. L’anomalie des
fibres d’élastine explique la fragilité de la paroi aortique des
patients, qui est également « rigide » avec perte de son
élasticité. Cela reste vrai aujourd’hui.
On a également proposé que l’anomalie de la fibrilline soit
responsable d’une anomalie de la transmission des forces à la
cellule musculaire lisse, qui, de ce fait, libère des
métalloprotéases qui détruisent la paroi. Cette théorie reste
d’actualité.
Importance de la voie du TGF-bêta
De grandes ouvertures ont été obtenues grâce à un modèle de souris
KI pour une mutation humaine de la fibrilline de type 1. Cette
souris développe des anomalies proches des anomalies observées chez
les patients présentant un syndrome de Marfan (figure 2A et B).
Notamment, une dilatation aortique survient avec une
désorganisation de la structure de la paroi. Les fibres d’élastine
sont rompues, l’épaisseur de la paroi est augmentée. Dans ce
modèle, dans lequel surviennent également un prolapsus valvulaire
mitral avec épaississement des valves, un emphysème pulmonaire et
une myopathie squelettique, la voie du TGF-bêta semble être activée
de façon inappropriée.
Le TGF-bêta est une cytokine, synthétisée par les cellules
musculaires lisses sous forme de dimère (figure 3). Cette molécule
est stockée au niveau des microfibrilles, et notamment de la
fibrilline 1. Elle se fixe sur des récepteurs de type 2 (TGFBR2)
qui s’associent aux récepteurs de type 1 (TGFBR1). Ces derniers se
phosphorylent et phosphorylent la smad-2 intracellulaire. Smad-2
est un intermédiaire intracellulaire qui va être transloqué dans le
noyau une fois phosphorylé, en association avec d’autres molécules,
où il va modifier l’expression de certains gènes, notamment ceux
codant pour des protéines de la matrice extracellulaire.
Dans le modèle de souris Marfan, KI pour une mutation humaine de
la fibrilline de type 1, le taux de smad-2 phosphorylé est élevé
dans les cellules musculaires lisses de la paroi aortique
notamment. Plus intéressant, le blocage de la voie du TGF-bêta par
un anticorps anti-TGF-bêta permet de limiter la dilatation aortique
chez les souriceaux. Enfin, le même résultat peut être obtenu en
donnant aux souriceaux du losartan. Cette molécule bloque la
dilatation aortique, diminue le nombre de cellules dans lesquelles
le smad-2 est phosphorylé. Pour expliquer ces résultats, on imagine
que la fibrilline anormale ne permet plus le stockage du TGF-bêta.
Celui-ci est libéré et peut alors se fixer sur ses récepteurs
[3].
La grande question est de savoir si les patients présentant un
syndrome de Marfan pourraient bénéficier de cette thérapeutique.
Diverses études sont en cours à travers le monde, qui donneront une
réponse dans quelques années. Une étude a lieu en France comparant
le placebo et le losartan en double insu, en plus du traitement
classique. Pour l’instant, les données préliminaires, rapportées
par les promoteurs de la théorie, sont encourageantes.
Se pose tout de même la question de la spécificité de cette
observation : le taux de smad-2 phosphorylé est augmenté dans
des parois aortiques de patients présentant une mutation de la
fibrilline, mais également chez les patients porteurs d’une
mutation du récepteur 2 du TGF-bêta, dont on sait qu’elle bloque la
transmission du signal. Chez ces patients, la stimulation de la
voie du TGF-bêta est inattendue et actuellement complètement
inexpliquée.
Clinique
L’atteinte aortique prédomine sur la partie initiale de
l’aorte : la dilatation est généralement maximale au niveau
des sinus de Valsalva. Cela est vrai lorsque la mutation en cause
est une mutation du gène de la fibrilline, mais également une
mutation des récepteurs du TGF-bêta. A l’inverse, en cas de
bicuspidie, la dilatation aortique est maximale au-dessus de la
jonction sinotubulaire et prédomine sur la convexité. Les raisons
en sont mal connues.
La dilatation aortique est un des critères majeurs du diagnostic
de la maladie, et la reconnaître est donc fondamental. Il faut donc
que cette mesure soit standardisée pour que la reproductibilité
soit maximale (figure
4). Les normes les plus utilisées sont celles publiées par
Roman et al. en 1989, même si elles sont établies à partir d’une
petite population. Elles sont probablement imparfaites, surtout
chez les enfants pour lesquels on peut conclure à tort à une
dilatation aortique. La figure 4 montre la
technique de mesure à utiliser, en voie parasternale, en incluant
la paroi antérieure et non la paroi postérieure, en s’assurant de
mesurer le diamètre perpendiculairement à l’axe de l’aorte. Cette
mesure généralement réalisée par échographie (et fiable) peut
parfois être difficile, et il faut alors la réaliser avec une autre
technique en appliquant les mêmes règles. Notamment, la mesure
effectuée sur des coupes de scanner horizontales, sans
reconstruction conduit à des mesures de diamètres erronées.
On doit garder en tête qu’une dilatation aortique modérée est
compatible avec un diamètre aortique restant dans les valeurs
normales : si l’aorte a un diamètre avant toute dilatation
exactement à la valeur moyenne de la population générale, elle ne
sera considérée comme dilatée que si elle dépasse 2 écarts-types.
Cela est surtout important pour ne pas considérer que l’atteinte
aortique est absente, si le patient présente d’autres signes, et ne
pas, à tort, le priver du traitement préventif de la
dissection.
Dissection de l’aorte
La dissection aortique survient très généralement au niveau de
l’aorte ascendante, mais peut s’étendre au niveau de la crosse, des
vaisseaux du cou et de l’aorte descendante. La dissection de
l’aorte descendante sans dissection de l’aorte ascendante est plus
rare. Elle risque de se compliquer d’une dilatation progressive qui
imposera une intervention. En revanche, la dissection des vaisseaux
du cou, des artères digestives, rénales, des membres inférieurs est
l’extension d’une dissection aortique, et la maladie ne prédispose
pas à la dissection des vaisseaux cérébraux.
La dissection de l’aorte ascendante a d’autant plus de risque de
survenir que :
- – la dilatation est importante : on considère que
le risque est faible (bien que non nul) lorsque le diamètre
aortique au niveau des sinus de Valsalva reste en dessous de
50 mm. Une dissection est exceptionnelle en l’absence de
dilatation. Le diamètre aortique est considéré comme le facteur
prédictif le plus puissant de dissection aortique ;
- – la dilatation est rapide : cela doit faire
répéter l’examen afin de confirmer la valeur par une autre
technique d’imagerie ;
- – la dilatation aortique est diffuse et s’étend au-delà
de la jonction sinotubulaire ;
- – un parent a présenté une dissection aortique sans
dilatation importante ;
- – le patient réalise des efforts isométriques qui
s’accompagnent d’une augmentation importante de la pression
artérielle systolique et augmentent ainsi la contrainte appliquée à
l’aorte initiale. Il faut donc déconseiller les sports qui
impliquent ce type d’effort, tels le basket-ball, le tennis, le
hand-ball, le volley-ball… et bien sûr la musculation que ces
patients pourraient être désireux de la pratiquer du fait de la
diminution de la masse musculaire qui accompagne parfois le
syndrome ;
- – le patient est hypertendu ;
- – le patient ne prend pas de traitement
bêtabloquant ;
- – la patiente est enceinte (d’où l’importance de ne pas
arrêter le traitement bêtabloquant pendant cette période ni lors de
l’accouchement ni en post-partum : l’allaitement est moins
important que la vie de la mère !).
La dilatation aortique peut également être responsable d’une
fuite aortique : l’altération de la géométrie de la racine
aortique modifie la position des valves et peut faire apparaître
une fuite. C’est ce mécanisme qui est en cause le plus souvent
lorsqu’une fuite est présente, et la fuite est grossièrement
proportionnelle à la dilatation aortique, rare avant 50 mm. Un
prolapsus d’une des valves aortiques peut également s’observer, et
enfin une endocardite peut aggraver une fuite. En pratique, de nos
jours, les fuites aortiques observées chez les patients sont
généralement modérées.
Traitement
Le traitement de la dissection de l’aorte doit être préventif. Il
repose sur l’éducation du patient, les bêtabloquants, la
surveillance échocardiographique régulière et la chirurgie de
remplacement de l’aorte préventive.
Médical : limitation des sports, traitement bêtabloquant,
prévention de l’endocardite éventuellement
Le patient doit éviter les efforts au cours desquels la pression
artérielle systolique, et donc la contrainte appliquée sur la
racine de l’aorte, s’élève brutalement et de façon
importante ; il existe une classification des sports par
l’American College of Cardiology qui peut être utilisée pour guider
les patients.
Il faut également éviter les sports comportant des accélérations
et des décélérations brutales, ainsi que les sports de contact pour
limiter les risques oculaires.
Les bêtabloquants diminuent la vitesse d’éjection aortique et
ainsi la vitesse de distension de l’aorte, et probablement surtout
la fréquence cardiaque. Leur bénéfice a été confirmé par une étude
randomisée contre placebo en simple insu, réalisée par l’équipe de
l’hôpital John Hopkins, chez 70 patients de plus de 12 ans
(figure 5). Dans
le groupe de patients recevant le bêtabloquant (32 patients), la
dilatation aortique était moins rapide, la survenue d’une
dissection aortique plus rare (2 contre 4 dans le groupe placebo)
et le taux global de complications (décès, dissection, diamètre
supérieur à 60 mm, insuffisance aortique chirurgicale) moindre
(5/32 patients recevant un bêtabloquant et 9/38 patients recevant
un placebo). Chez les enfants, aucune étude n’a définitivement
établi un bénéfice équivalent, en partie au moins à cause de la
difficulté de réalisation d’une étude de ce type (le diagnostic est
difficile chez les enfants du fait de l’apparition progressive des
signes au cours de la vie). Diverses études rétrospectives
suggèrent néanmoins un bénéfice identique (figure 6). Il semble
logique de protéger l’aorte avant qu’une dilatation (qui témoigne
déjà d’un remaniement important de l’aorte) ne soit survenue, dès
que la fragilité de l’aorte est établie. Le bénéfice des
bêtabloquants est établi y compris pour les patients dont le
diamètre aortique est initialement normal. La molécule généralement
utilisée est l’aténolol, à la dose de 100 mg si possible.
Le traitement bêtabloquant doit être poursuivi après chirurgie
de remplacement de l’aorte ascendante, car l’ensemble de l’aorte
est modifié par la maladie et une dissection de l’aorte descendante
reste possible.
Les alternatives au traitement bêtabloquant ne doivent
s’envisager aujourd’hui qu’en cas d’intolérance. Les inhibiteurs
calciques ralentisseurs sont les alternatives les plus acceptées.
L’inhibition du système rénine angiotensine par un IEC ou un sartan
peut être proposée, mais le bénéfice de cette attitude n’est pas
validé chez l’homme. On ne dispose que de peu d’études
rétrospectives, non randomisées portant sur de petits effectifs.
Une étude récente suggère qu’un IEC est bénéfique sur l’évolution
du diamètre aortique, mais 10 patients ont été comparés à 7 témoins
dans une étude monocentrique, et la nature des résultats impose une
confirmation par d’autres études multicentriques plus importantes
qui sont en cours ou sur le point de débuter. Il est clair, au vu
des données récentes de physiopathologie observées chez les souris,
que les résultats des études réalisées chez l’homme sont attendues
avec impatience [4].
Traitement chirurgical : remplacement de l’aorte
ascendante
Le traitement chirurgical repose sur le remplacement de l’aorte
ascendante. L’ensemble de la paroi est fragile ; l’ensemble de
l’aorte ascendante doit être remplacé, et il ne doit pas persister
de collerette de tissu aortique natif au-dessus des valves :
le tube sus-coronaire est à bannir. On peut ou non y associer un
remplacement valvulaire.
Intervention de Bentall
L’intervention de Bentall a réellement transformé le pronostic des
patients présentant un anévrisme ou une dissection de l’aorte
ascendante. Elle consiste à remplacer l’aorte ascendante et la
valve aortique par un tube en dacron dans lequel a été cousue une
valve prothétique généralement mécanique. Les coronaires sont
réimplantées ensuite dans le tube en dacron aortique de préférence
directement. Le chirurgien peut ou non refermer la paroi aortique
native autour du tube en dacron pour favoriser l’hémostase.
Préservation de la valve aortique
On peut tenter de conserver la valve aortique native lors du
replacement de l’aorte ascendante en dehors du contexte d’urgences
(intervention de Yacoub ou de Tyrone David). Ces interventions
comprennent une résection complète de l’aorte ascendante, et ne
laissent aucune collerette aortique au-dessus des valves. Elles
nécessitent une grande expertise de la part du chirurgien et
l’acceptation de la part du patient de 2 risques : tout
d’abord, que le résultat de la plastie soit mauvais. Cela doit être
dépisté par l’évaluation per-opératoire par échographie
transœsophagienne, et que cela conduise à remplacer la valve (et il
faut qu’un accord ait été obtenu sur le type de valve à mettre en
place dans cette éventualité) ; il faut également être
conscient du risque de l’apparition d’une fuite secondairement ou
de l’aggravation d’une fuite initialement minime qui nécessitera
une ré-intervention dont le risque est donc plus élevé. Les fuites
précoces importantes sont souvent le fait de problèmes techniques
et théoriquement dépistés par l’ETO per-opératoire. L’existence
d’une fuite excentrée, témoin d’un prolapsus d’une valve aortique,
serait un facteur indiquant un plus grand risque d’aggravation
d’une fuite précoce.
Indication opératoire
L’indication opératoire est portée du fait de la dilatation
aortique sur un faisceau d’arguments :
- – le diamètre aortique maximal, généralement au niveau
des sinus de Valsalva : on propose généralement une
intervention lorsque le diamètre aortique est de 50 mm avec
l’idée de limiter le risque de dissection, mais surtout de
permettre une chirurgie de remplacement de l’aorte ascendante qui
préserve les valves aortiques natives et évite ainsi au patient (ou
à la patiente, notamment en cas de désir de grossesse) les
problèmes liés aux valves mécaniques et au traitement
anticoagulant. Les recommandations de l’ESC récentes parlent même
d’une indication opératoire à porter à 45 mm, mais de
nombreuses équipes préfèrent attendre 50 mm (dans notre
population de plus de 800 patients, âgée en moyenne de 35 ans,
la première cause de mortalité dans cette population jeune est la
chirurgie cardiaque préventive, bien qu’elle soit très faible et
que l’indication opératoire ait été portée à
50 mm) ;
- – l’augmentation du diamètre aortique, ce qui ne saurait
trop souligner l’importance d’une surveillance régulière, annuelle
et semestrielle, lorsque l’on s’approche des diamètres où la
chirurgie, est recommandée.
Il faut apporter le plus grand soin à la réalisation de l’examen
(généralement échocardiographique), standardiser les méthodes de
mesure (figure
4) et comparer les résultats obtenus aux valeurs normales
compte tenu de l’âge, du poids, du sexe et de la taille. Des
valeurs normales du diamètre au niveau du sinus de Valsalva ont été
publiées par Roman et sont largement utilisées pour les
adultes.
La dilatation aortique peut également être responsable d’une
incontinence valvulaire : en effet, les valves aortiques sont
appuyées sur la paroi aortique, et une modification de la géométrie
de la racine aortique modifie la géométrie des valves et peut faire
perdre la continence valvulaire. C’est ce mécanisme qui est en
cause le plus souvent, et la fuite est grossièrement
proportionnelle à la dilatation aortique, rare avant 50 mm. Le
deuxième mécanisme qui peut également être en cause, moins
fréquemment, est le prolapsus d’une des valves aortiques, et enfin
une endocardite peut aggraver une fuite. En pratique, de nos jours,
les fuites aortiques observées chez les patients sont généralement
modérées et l’indication est portée sur le diamètre aortique ou son
évolution.
Surveillance après intervention
Après remplacement de l’aorte ascendante, les patients justifient
toujours d’une surveillance régulière : comme il est souligné
plus haut, c’est l’ensemble de l’aorte qui est fragile chez les
patients présentant un syndrome de Marfan. En conséquence :
- – le traitement bêtabloquant doit être poursuivi après
l’intervention. Ce traitement est encore plus impératif lorsqu’une
dissection de l’aorte a touché l’aorte descendante qui n’a très
généralement pas été remplacée, au moins d’emblée ;
- – l’aorte doit être surveillée par un examen permettant
de la visualiser dans son intégralité, tel que le scanner spiralé
synchronisé à l’ECG ou la RMN, à réaliser dans des centres habitués
à la mesure des paramètres aortiques. On peut proposer une
surveillance, tous les 2 ans, en l’absence de dissection ou de
dilatation importante, surveillance à renforcer en cas de
complication.
Dissection aortique
Le traitement de la dissection aortique est le même chez les
patients Marfan que dans la population générale : la
dissection de l’aorte ascendante justifie une intervention en
urgence, et la dissection de l’aorte descendante relève
initialement d’un traitement médical sous surveillance régulière du
diamètre par IRM ou scanner. L’indication opératoire est
généralement posée au niveau de l’aorte descendante pour des
diamètres de l’ordre de 60 mm, et la pose de prothèse
endovasculaire est tout à fait expérimentale dans cette indication
à ce jour. On considère généralement que le risque d’expansion est
rédhibitoire.
Atteinte mitrale
L’atteinte mitrale est fréquente, mais se limite généralement à un
prolapsus avec fuite minime ou modérée. Le remaniement de la valve
est souvent moins marqué que lors d’une maladie de Barlow
habituelle, même s’il arrive qu’un aspect franchement myxoïde soit
retrouvé. Son traitement repose surtout sur la prévention de
l’endocardite d’Osler. Cela étant, une fuite importante peut
survenir en cas de rupture de cordage.
Intervention sur la valve mitrale
L’intervention sur la valve mitrale n’est nécessaire que chez une
minorité des patients présentant un syndrome de Marfan et un
prolapsus valvulaire. Cela étant, les indications sont les mêmes
que dans la population non Marfan, avec 2 particularités :
- – il est souvent possible de faire une plastie
valvulaire, dont les bons résultats sont maintenus dans le temps,
même si le prolapsus est volontiers bivalvulaire. Parfois, la
dilatation importante de l’anneau complique le geste ;
- – il est parfois difficile de décider que faire sur une
aorte un peu dilatée chez un patient chez lequel on réalise une
plastie mitrale ou, inversement, chez un patient qui va avoir une
intervention de remplacement de l’aorte ascendante et qui présente
un prolapsus avec une fuite dont on a l’impression qu’elle
augmente.
Conclusion
Le syndrome de Marfan est une maladie génétique sous-diagnostiquée.
Sa recherche devrait être systématique devant tout anévrisme de
l’aorte ascendante chez un sujet jeune (moins de 50 ans). Son
diagnostic conduit à une limitation des efforts violents, la mise
en route d’un traitement bêtabloquant, et à une surveillance
régulière du diamètre de l’aorte ascendante par échocardiographie,
qui permet de porter l’indication opératoire avant que la
dissection ne survienne, en permettant parfois de conserver les
valves natives. Cette prise en charge a permis un allongement de
l’espérance de vie des patients de l’ordre de 30 ans !
Peut-être les progrès médicaux futurs permettront-ils de retarder,
voire d’éviter la chirurgie cardiaque. Cette pathologie est en
pleine évolution et l’étude randomisée avec le losartan, maintenant
débutée, devrait permettre de savoir si cette molécule pourra
améliorer encore la prise en charge.
Références
1 De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC,
Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for
the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996 ; 62(4) :
417-26.
2 Boileau C, Jondeau G, Mizuguchi T,
Matsumoto N. Molecular genetics of Marfan syndrome. Curr Opin
Cardiol 2005 ; 20(3) : 194-200.
3 Habashi JP, Judge DP, Holm TM, et al.
Losartan, an AT1 antagonist, prevents aortic aneurysm in a mouse
model of Marfan syndrome. Science 2006 ; 312(5770) :
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4 Keane M, Pyeritz R. Medical management of Marfan
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O’Loughlin J. Two-dimensional echocardiographic aortic root
dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989 ;
64(8) : 507-12.
6 Shores J, Berger KR, Murphy EA,
Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit
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