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ARTICLE

Auteur(s) : Anne Godier, Gilles Pernod, Pierre Sié

Sservice d’anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, 1, place du parvis de Notre Dame, 75004 Paris

Risque hémorragique des chirurgies et actes invasifs sous AVK

Le risque hémorragique per et postopératoire dépend du type de chirurgie.

Certaines chirurgies ou procédures invasives, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent ainsi être réalisées chez des patients anticoagulés à taux thérapeutiques. Le traitement par AVK peut alors être poursuivi.

Les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé nécessitent l’arrêt des AVK.

Douketis (2002) a proposé une classification des procédures suivant leur risque hémorragique (tableau I).

En ce qui concerne l’anesthésie loco-régionale, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, en collaboration avec la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique et la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation a émis des recommandations, dont nous présentons les conclusions plutôt que d’exposer une revue exhaustive de la littérature :

• • la réalisation d’une anesthésie péridurale ou d’une rachianesthésie chez un patient traité par AVK expose à un risque d’hématome périmédullaire et n’est pas recommandée ;
• • en ce qui concerne les blocs périphériques des membres chez l’adulte les recommandations établies en mars 2003 sont les suivantes (question 10) :

  « En cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique, la survenue d’un hématome chez un patient sous traitement interférant avec l’hémostase après un bloc périphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D). L’imputabilité n’est pas toujours certaine. Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. L’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse. Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel). La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome (D). La mise en place d’un cathéter doit pouvoir être argumentée (D). » (Dans ce document, la gradation (D) correspond à un niveau de preuve 3).

Procédures chirurgicales ou invasives réalisables sans interruption des AVK

Chirurgie cutanée

Données disponibles

Résultats

L’analyse prospective d’une cohorte de 322 patients bénéficiant d’une chirurgie micrographique selon Mohs a observé que parmi les 12 patients ayant pris des AVK dans les deux jours précédant la chirurgie, 5 (42 %) ont présenté un saignement peropératoire excessif, et 1 (8 %) a nécessité une reprise opératoire, versus 4 et 0,5 % dans le groupe contrôle respectivement (Billingsley & Maloney 1997).

Otley (1996) a réalisé une étude rétrospective de 653 patients bénéficiant d’une chirurgie cutanée. 127 recevaient un traitement par warfarine. En ce qui concerne la chirurgie micrographique selon Mohs, des complications modérées ou sévères du site opératoire ont été observées chez 2 (3 %) des 61 patients ayant interrompu l’anticoagulation et 2 (1 %) des 165 patients contrôles, mais chez aucun des patients ayant poursuivi le traitement par AVK. Parmi les patients ayant bénéficié d’une exérèse cutanée, des complications modérées ou sévères du site opératoire ont été notées chez 4 (33 %) des 12 patients ayant poursuivi les AVK en périopératoire, 1 (2 %) des 40 patients ayant interrompu les AVK et aucun des 102 patients contrôles.

Kovich & Otley (2003), à partir de l’analyse des 168 réponses à un questionnaire adressé à 504 membres du collège américain de chirurgie cutanée, ont étudié les complications thromboemboliques liées à l’arrêt des AVK en périopératoire de chirurgie cutanée. Ils ont recensé 25 complications et a estimé l’incidence à 1/6 219 procédures.

Tableau II Procédure chirurgicale réalisée sans interruption des AVK : chirurgie cutanée

Conclusion

Chirurgie de la cataracte

Données disponibles

• – Trois études de cohorte (Gainey 1989, Carter & Miller 1998, McMahan 1988).
• – Cinq séries de cas (Kumar 2006, Hall 1996, Hall 1988, Robinson & Nylander 1989, Roberts 1991).

Résultats

Le risque de saignement cliniquement significatif en périopératoire est faible chez ces patients bénéficiant d’une chirurgie de la cataracte, et n’affecte pas l’acuité visuelle à long terme (niveau de preuve 4).

Tableau III Procédure chirurgicale réalisée sans interruption des AVK : chirurgie de la cataracte

Chirurgie bucco-dentaire

Endoscopie digestive

Nous reproduisons ici les principaux extraits :

a) Recommandations générales

Quand le traitement antithrombotique est temporaire et que les explorations endoscopiques sont à haut risque et sans caractère d’urgence le report de l’exploration endoscopique doit être proposé.

En situation d’urgence et en cas de traitement antithrombotique non interrompu et/ou devant être repris précocement, l’utilisation de techniques endoscopiques limitant les risques hémorragiques doit être privilégiée.

b) Adaptation des traitements suivant les situations

Procédures à faible risque :

• – gastroscopie par voie buccale ± biopsies ;
• – rectosigmoïdoscopie ± biopsies ;
• – coloscopie sans polypectomie ± biopsies ;
• – échoendoscopie diagnostique ;
• – CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies ;
• – entéroscopie ± biopsies.

Aucun ajustement des thérapeutiques anticoagulantes n’est nécessaire. Sous AVK, la vérification de l’INR est recommandée. Il sera nécessaire de différer un geste non urgent si l’anticoagulation est au-delà des taux recommandés.

Procédures à haut risque

Risque élevé de saignement avec possibilité de contrôle endoscopique, ou risque faible de saignement sans possibilité de contrôle endoscopique :

• – coloscopie avec polypectomie ;
• – CPRE avec sphinctérotomie endoscopique ;
• – macrobiopsie gastrique et polypectomie gastrique ;
• – mucosectomie, ampullectomie ;
• – photodestruction et photocoagulation laser ;
• – traitement des varices œsophagiennes ou gastriques ;
• – procédures d’hémostase sur des lésions vasculaires ;
• – ponction sous échoendoscopie ;
• – gastrostomie percutanée ;
• – dilatation des sténoses digestives ;
• – prothèses digestives métalliques sans dilatation ;
• – gastroscopie par voie nasale.

En théorie, « les traitements antithrombotiques doivent être arrêtés avant la procédure pendant le temps nécessaire à leur inactivation. Pour les AVK, un contrôle du retour à la normale de l’INR devra être réalisé avant le geste ».

En pratique, la conduite à tenir sera guidée par l’indication même du traitement anticoagulant (cf. infravalves cardiaques, ACFA et maladie thromboembolique veineuse).

La conduite pratique en fonction du type de geste est donnée en annexe.

c) Relais et reprise du traitement

Un relais du traitement sera effectué en fonction du risque thromboembolique :

• – chez un patient à risque majeur : pendant la période d’arrêt du traitement un traitement antithrombotique adapté sera mis en place et contrôlé ;
• – chez un patient à risque moyen : pendant la période d’arrêt du traitement un traitement antithrombotique adapté sera discuté au cas par cas ;
• – chez un patient à risque mineur : aucun relais n’est nécessaire.

Le traitement antithrombotique sera repris après le geste.

Du fait du risque de saignement retardé, le bénéfice d’une reprise immédiate doit être mis en balance avec la majoration du risque hémorragique. Une adaptation au cas par cas est nécessaire.

Ponctions articulaires et injections des tissus mous

Ponctions articulaires

Données disponibles

Résultats

L’étude italienne de Salvati (2003) a évalué le risque hémorragique associé à la réalisation d’une arthrocentèse réalisée chez 15 patients traités par anticoagulants oraux et dont les INR étaient < 5. Deux patients ont présenté une hémarthrose : l’une était de faible abondance, l’autre était plus marquée. Les auteurs concluaient que l’anticoagulation orale ne représentait pas de contre-indication absolue à la réalisation d’une arthocentèse.

La Société italienne de rhumatologie (Punzi 2007) a établi des recommandations concernant les arthrocentèses. Une anticoagulation à des taux suprathérapeutiques, une administration concomitante d’héparine, ou une comorbidité associée augmentant le risque hémorragique sont des contre-indications formelles à la ponction articulaire. Une anticoagulation à taux thérapeutique n’est pas une contre-indication absolue à une arthocentèse.

Il faut noter cependant que ces recommandations découlent des deux études sus-citées, de faible puissance, et qu’il n’est pas fait de distinction en fonction du type d’articulation (hanche, genou).

La Société française de rhumatologie a établi un classement des risques hémorragiques des actes invasifs en rhumatologie comme suit : haut risque, risque modéré, risque faible (tableau IV).

En accord avec cette société, il n’est pas jugé nécessaire d’interrompre le traitement AVK, sous réserve d’un contrôle de l’INR, dans les situations à risque faible. Les situations à risque modéré ou élevé nécessitent un arrêt préopératoire des AVK, avec ou sans relais suivant le risque thromboembolique.

Tableau IV Classification des actes invasifs en rhumatologie selon le risque hémorragique

Injections périmédullaires

Tissus mous

Les injections intramusculaires sont contre-indiquées lors d’un traitement par AVK.

Cathétérisme cardiaque/angiographie

Les recommandations récentes établies par l’ACC/AHA (Bonow 2006) précisent que, si en urgence ou semi-urgence un cathétérisme cardiaque peut être réalisé chez un patient traité par AVK, il est préférable d’interrompre les AVK jusqu’à obtenir un INR < 1,5. En cas de ponction transseptale, l’INR sera < 1,2.

Pose de pacemaker et défibrillateur implantable

Données disponibles

• – 2 séries prospectives ;
• – 1 étude prospective de cohorte ;
• – 2 études prospectives comparatives.

Résultats

Goldstein (1998) ont rapporté leur expérience de la pose des pacemakers à travers une série de 150 procédures réalisées en ambulatoire. Trente-sept patients avaient poursuivi les AVK lors de la procédure. Deux patients parmi ceux-ci (5,4 %) et 2 parmi ceux ne prenant pas d’AVK (1,8 %) ont présenté un saignement du site opératoire. Néanmoins, ni hématome de loge ni recours à la transfusion n’ont été rapportés.

Wiegand (2004) a réalisé l’analyse de 3 164 interventions pour pose de pacemaker (n = 2 792) ou de défibrillateur (n = 372) réalisées entre 1990 et 2002. Les 1 069 patients traités par anticoagulants oraux bénéficiaient d’un relais par héparine. L’incidence des hématomes était évaluée à 4,9 %. Ces hématomes étaient associés à une déglobulisation, à une hospitalisation prolongée pour 46 patients (moyenne 2,8 j, IC = 1,5-4,1) et à une réhospitalisation pour 17 autres. Après analyse multivariée, une héparinothérapie à forte dose était un critère prédictif d’hématome.

Dans l’étude comparative de Giudici (2004), parmi les 1 025 patients traités par anticoagulants oraux au long cours et devant bénéficier de la pose d’un défibrillateur ou d’un pacemaker, 470 ont poursuivi leur traitement (INR moyen = 2,6 ± 1 [1,5-7,5]) tandis qu’une normalisation de l’INR a été obtenue pour les autres. Le taux de complications était comparable dans les deux groupes.

Michaud (2000) a étudié la mise en route d’une anticoagulation par héparine IV après la pose de pacemaker ou de défibrillateurs (n = 49) chez des patients ayant interrompu pour la procédure leur traitement par AVK au long cours. Il a comparé deux délais d’initiation de l’héparine : 6 heures versus 24 heures après la procédure. Vingt-huit patients reprenant les AVK en post-procédure et 115 ne prenant pas d’anticoagulant servaient de groupe contrôle. Un hématome de loge était noté chez 10 (20 %) des 49 patients traités par héparine post-procédure, 1 (4 %) des patients recevant des AVK seuls et 2 des 115 patients ne recevant pas d’anticoagulants. Aucune différence de saignement n’était associée au délai de reprise de l’héparine.

Conclusion

Risque thrombotique lié à une interruption temporaire du traitement par AVK

Patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques (PVM)

Données disponibles

• – 1 méta-analyse (Cannegieter 1994) ;
• – 5 séries de cas (Katholi 1976, Katholi 1978, Tinker & Tarhan 1978, Carrel 1999, Ananthasubramaniam 2001) ;
• – 1 revue de la littérature (Dunn & Turpie 2003).

Résultats

Il s’agit de la seule méta-analyse disponible et elle porte sur des valves d’ancienne génération.

La série de cas présentée par Katholi (1976) inclut 36 patients porteurs de PVM ayant bénéficié de 44 interventions chirurgicales non cardiaques (22 majeures, 22 mineures). Aucun des 25 patients porteurs de valve aortique mécanique n’a présenté d’événement thromboembolique tandis que 2 des 10 patients porteurs d’une valve mitrale mécanique ont présenté une complication embolique. Quatre des 9 patients poursuivant leur traitement anticoagulant en périopératoire ont présenté un saignement majeur.

Les mêmes investigateurs ont analysé prospectivement 39 patients bénéficiant de 45 procédures non cardiaques (Katholi 1978). Le traitement anticoagulant oral était interrompu pour tous les patients. Pour ceux qui étaient porteurs d’une valve aortique mécanique sans autre pathologie, aucun relais n’était réalisé. Pour les patients porteurs d’une valve mitrale mécanique, la warfarine était interrompue, antagonisée par de la vitamine K parentérale 24 heures avant la chirurgie et relayée à la 12^e heure postopératoire par de l’héparine intraveineuse. Pour les porteurs de valves aortiques, aucune complication thromboembolique ni hémorragique majeure n’était enregistrée lors de 19 interventions (10 majeures, 9 mineures). Pour les patients porteurs de valves mitrales mécaniques, aucun épisode thromboembolique n’est survenu, et 1 (4 %) événement hémorragique majeur a été observé lors de 26 interventions (13 majeures) (niveau de preuve 4).

Dans l’analyse rétrospective réalisée par la Mayo Clinic de 159 patients porteurs de PVM, principalement en position aortique bénéficiant de 180 interventions chirurgicales non cardiaques, l’arrêt du traitement par AVK sans administration d’héparine (87 % des cas) n’a été suivi d’aucun événement thromboembolique observé (Tinker & Tarhan 1978).

Ananthasubramaniam (2001) a publié l’analyse rétrospective monocentrique d’une série de 28 patients porteurs de PVM (position : 12 aortiques, 12 mitrales, 4 mitrales et aortiques) hospitalisés pour hémorragie majeure. La prise d’AVK était interrompue chez tous les patients. L’interruption de toute anticoagulation a été en moyenne de 15 ± 4 jours et ne s’est accompagnée d’aucune complication thromboembolique.

Dans une revue de la littérature regroupant 31 séries (Dunn & Turpie 2003), le risque d’accident thromboembolique à l’occasion d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure invasive chez des patients ayant interrompu leur traitement anticoagulant oral au long cours sans relais était estimé à 0,6 % (6 sur 996).

Conclusion

• – modéré dans la situation d’une valve aortique à ailettes, sans facteur de risque associé et en rythme sinusal ;
• – élevé dans tous les autres cas.

Patients traités par AVK pour une ACFA

Données disponibles

Peu de travaux se sont intéressés à la gestion périopératoire des anticoagulants oraux et au risque de leur arrêt en périprocédure chez les patients porteurs d’une ACFA et traités au long cours par AVK. Le risque thromboembolique périopératoire à l’arrêt des AVK est donc difficile à évaluer. Il peut néanmoins être estimé à partir des essais contre placebo des différentes stratégies antithrombotiques réalisées chez les patients avec ACFA (Petersen 1989, Boston area anticoagulation trial 1990, Connolly 1991, Stroke prevention in atrial fibrillation study 1991, Ezekowitz 1992).

Résultats

La revue de la Cochrane Collaboration (Aguilar & Hart 2005) des 5 essais précités a estimé à 4 % l’incidence annuelle d’accidents ischémiques du groupe contrôle avec une réduction significative du risque par les AVK (OR : 0,39 ; IC 95 % = 0,26-0,59).

Certaines comorbidités augmentent le risque de complication thromboembolique artérielle : l’âge avancé (risque relatif-RR : 1,4), l’insuffisance cardiaque (RR : 1,4), l’hypertension artérielle, (RR : 1,6), un diabète (RR : 1,7), un antécédent d’accident vasculaire cérébral constitué ou transitoire (RR : 2,5) (Fuster 2006).

Des scores cliniques aident à stratifier le risque thromboembolique en fonction des caractéristiques des patients présentant une ACFA. Ainsi, le score de CHADS (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke) permet une estimation du risque embolique en fonction des pathologies associées chez les patients porteurs d’ACFA (Gage et al. 2001). Ce score varie de 0 à 6, selon la présence ou non de facteurs de risque. Un point est attribué en cas d’insuffisance cardiaque, d’HTA, d’âge supérieur à 75 ans, ou de diabète, tandis que deux points sont ajoutés en cas d’antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire.

L’incidence annuelle d’AVC pour les patients sans traitement anticoagulant est estimée en multipliant d’un facteur d’1,5 (IC 95 % = 1,3-1,7) chaque point du score. 1,9 (IC 95 % = 1,2-3,0) pour un score de 0 ; 2,8 (IC 95 % = 2,0-3,8) pour 1 ; 4,0 (IC 95 % = 3,1-5,1) pour 2 ; 5,9 (IC 95 % = 4,6-7,3) pour 3 ; 8,5 (IC 95 % = 6,3-11,1) pour 4 ; 12,5 (IC 95 % = 8,2-17,5) pour 5 ; et 18,2 (IC 95 % = 10,5-27,4) pour 6.

Un score de 0 à 2 inclut les patients à bas risque (risque annuel < 5 %), un score de 3 à 4 inclut les patients à risque modéré (risque annuel 5-10 %) et un score de 5 ou 6 correspond aux patients à haut risque (risque annuel > 10 %). Il faut noter que d’après le score de CHADS, un antécédent d’AVC sans autre facteur de risque associé correspond à un risque faible, alors que dans la majorité des études et recommandations, cet antécédent est jugé associé à un risque élevé. Par ailleurs, ce score n’a pas été établi spécifiquement pour la période périopératoire.

Conclusion

Patients traités par AVK pour un épisode thromboembolique veineux

Données disponibles

Le risque ne peut donc qu’être estimé à partir du risque thromboembolique lié à l’arrêt des AVK en dehors de la période périopératoire. À celui-ci s’ajoute l’augmentation du risque thromboembolique veineux postopératoire lié à la chirurgie.

Résultats

• a) Absence de traitement anticoagulant à la phase aiguëEn absence d’anticoagulation, le risque de récidive dans les 3 premiers mois après un épisode de thrombose veineuse est estimé à 50 % (Hull 1979). Le taux de récidive hors traitement est réduit selon le même auteur à environ 10 % après 1 mois de traitement par AVK et tombe à 5 % après 3 mois d’AVK (Levine 1995, Research Committee of the British Thoracic Society 1992, Hull 1979).La méta-analyse de la Cochrane Collaboration (Cundiff 2006) a inclus les essais randomisés contrôlés comparant les anticoagulants au placebo ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le traitement initial des événements thromboemboliques. L’analyse des deux essais incluant un total de 113 patients présentant un événement thromboembolique documenté a mis en évidence que 5 des 12 patients traités par placebo avaient présenté une embolie pulmonaire, une progression ou une récidive de la thrombose veineuse. La puissance de l’étude était très insuffisante pour mettre en évidence une différence entre les deux groupes de traitement.
• b) Arrêt des AVK après 1 mois et 3 mois de traitementHit (2000) a réalisé, à partir de la base de données du « Rochester Epidemiology project », l’analyse d’une série de 2 218 patients ayant présenté un premier épisode thromboembolique entre 1966 et 1990 (10 198 patients-années), et anticoagulés de façon standard. 404 patients ont présenté 588 récidives thromboemboliques. Le pourcentage cumulé global de récidives à 7, 30, 90 et 180 jours a été évalué respectivement à 1,6 %, 5,2 %, 8,3 % et 10,1 %. Après un épisode thromboembolique veineux, le risque de récidive chez les patients traités diminue donc progressivement au cours des 3 premiers mois.

Kearon (2004) a comparé dans une étude contrôlée randomisée en double aveugle l’effet de deux durées de traitement (1 mois versus 3 mois) d’une thrombose veineuse profonde sur le risque de récidive. L’incidence des récidives était évaluée à 6,8 % par patient-année dans le groupe traité 1 mois et à 3,2 % dans le groupe traité 3 mois (différence de taux : -3,6 %, IC 95 % = -3,8-11) (niveau 1).

Un autre essai contrôlé randomisé comparant 1 mois à 3 mois de traitement dans la thrombose veineuse profonde proximale a donné des résultats proches : après 4 semaines de traitement par warfarine, les patients étaient randomisés en deux groupes et recevaient des AVK pour 8 semaines supplémentaires ou un placebo. Dans les 8 semaines après randomisation, 9 (8,6 %) des 105 patients du groupe placebo ont présenté une récidive thromboembolique, tandis que seul 1 (0,9 %) des patients traités 3 mois a récidivé (p < 0,009) (niveau 1) (Levine 1995).

De même, l’essai multicentrique publié par le Research Committee of the British Thoracic Society (1992) comparant 1 à 3 mois de traitement anticoagulant pour des patients hospitalisés pour un épisode thromboembolique veineux aigu a observé un nombre de récidives plus élevé dans le groupe traité 1 mois : 14 (4 %) versus 28 (7,8 %) (p = 0,04) (niveau 1) dans le groupe traité 3 mois.

L’étude prospective randomisée de Holmgren (1985) a évalué l’incidence mensuelle des récidives après 1 mois de traitement à 2,66 % par mois, dans les 2 mois suivant l’interruption des AVK, chez 135 patients.

Au total, l’arrêt des AVK au cours du premier mois après un épisode aigu est associé à un risque de récidive très élevé (40-50 %), qui devient un risque intermédiaire (10 %) lorsque l’interruption du traitement a lieu au cours du deuxième ou troisième mois.

Le risque de récidive est estimé à 15 % par an, si le traitement anticoagulant est interrompu (Hull 1983), chez les patients présentant des épisodes thromboemboliques multiples, ou un état d’hypercoagulabilité fort (thrombophilie ou syndrome des antiphospholipides, cancer évolutif). La réduction du risque par les AVK est estimée à 80 % dans chacune de ces situations (Kearon & Hirsh 1997).

Conclusion

• – élevé lorsqu’il existe une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale datant de moins de 3 mois, et/ou une maladie thromboembolique récidivante (au moins deux épisodes, dont un apparemment idiopathique) ;
• – modéré dans tous les autres cas.

Modalités du relais par héparine lorsque celui-ci est nécessaire

L’HNF peut être préférée en postopératoire d’une chirurgie à haut risque hémorragique pour sa durée d’action brève et la possibilité d’antagonisation par la protamine.

Une évaluation récente de la fonction rénale est nécessaire avant l’introduction des HBPM. En effet, l’utilisation des HBPM est contre-indiquée à dose curative dans l’insuffisance rénale sévère (limite définie par la clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min).

Relais préopératoire

Les données concernant le contrôle préopératoire de l’INR sont quasi inexistantes. Dès lors, le groupe de travail propose une mesure de l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention (accord professionnel). Cette détermination de l’INR en ambulatoire permet d’établir au mieux les modalités du relais, en fonction de l’INR initial. La détermination de l’INR la veille de la chirurgie programmée, à l’hôpital, permet de confirmer la correction de l’INR (< 1,5), ou de prescrire de faibles doses de vitamine K orale aux patients dont l’INR reste supérieur à ce seuil. Pour les patients recevant de la vitamine K la veille, un contrôle de l’INR est souhaitable.

L’administration d’héparines à doses curatives vient en relais des AVK, donc lorsque l’INR devient < 2.

L’HNF en perfusion IV à la seringue électrique nécessite une hospitalisation ; l’HNF SC (2 ou 3 injections/j) et les HBPM peuvent être administrées en ambulatoire.

Ces modalités doivent faire l’objet d’un protocole de service écrit et communiqué au médecin traitant si le relais est réalisé en ville. À titre d’exemple, nous indiquons ci-dessous un schéma possible de prise en charge :

Relais postopératoire

La surveillance de l’INR permet de déterminer le moment de l’arrêt de l’héparinothérapie (obtention de 2 INR successifs en zone thérapeutique).

Prise en charge pour un acte programmé en fonction de l’indication du traitement anticoagulant

Prise en charge du patient traité par AVK pour une PVM

Données disponibles

Arrêt des AVK avec ou sans relais par une héparine

Carrel (1999) a réalisé une étude rétrospective de 235 patients porteurs de valves cardiaques mécaniques et bénéficiant d’intervention chirurgicale. La prise en charge de l’anticoagulation périopératoire était variable : poursuite des AVK, arrêt des AVK sans relais, arrêt des AVK et relais par HNF intraveineuse ou sous-cutanée ou HBPM. Dix-huit (8 %) des 235 patients ont développé un syndrome hémorragique et 16 (7 %) ont présenté une complication thromboembolique. Aucune complication, ni hémorragique, ni thrombotique, n’a été observée chez les 22 patients ayant reçu des HBPM.

Caliendo (1999) a analysé une série de 40 patients traités par anticoagulants pour différentes indications (dont 10 porteurs de valves mécaniques) et bénéficiant de 50 interventions chirurgicales. Trente ont poursuivi leur traitement par AVK et les 20 autres ont reçu de l’héparine. Cinq complications thromboemboliques ont été observées chez les patients dont les AVK avaient été interrompus. Douze complications hémorragiques ont été notées : 8 patients parmi les 20 traités par héparine (40 %) versus 4 parmi les 30 patients poursuivant les AVK (13,3 %), (OR = 4,333 ; p = 0,035). Les délais d’interruption des AVK, d’administration de l’héparine et les niveaux d’anticoagulation atteints n’étaient pas décrits (niveau de preuve 4).

Madura (1994) a analysé la prise en charge de 21 patients traités par warfarine pour diverses indications au long cours et nécessitant une chirurgie majeure. Tous recevaient de l’héparine en périopératoire en relais des AVK interrompus. Aucun événement thromboembolique n’était noté. Sept (33 %) patients ont présenté un syndrome hémorragique nécessitant une reprise chirurgicale.

Le tableau V présente 9 séries de cas prospectives dans lesquelles un relais par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire a été réalisé à l’arrêt des AVK. Différentes modalités d’anticoagulation sont ainsi décrites. Aucun cas de thrombose de valve n’a été décrit (niveau de preuve 4).

Tableau V Séries de cas prospectives évaluant le relais anticoagulant en périopératoire chez les patients traités au long cours par AVK (niveau de preuve : 4)

Place des HBPM

Données disponibles

• – 4 études comparant HBPM et HNF (tableau VI) :
  • • 1 étude randomisée (Omran 2003) (niveau 2),
  • • 1 étude prospective de cohorte (Spyropoulos 2006) (niveau 2),
  • • 2 études (une étude avant-après et une étude cas-témoins) en postopératoire de pose de valves mécaniques cardiaques (Montalescot 2000, Fanikos 2004) (niveau 3),
• – 1 étude comparative rétrospective (Carrel 1999) (niveau 4) ;
• – 8 séries de cas prospectives (tableau V) (Spyropoulos 2004, Spandorfer 1999, Wilson 2001, Ferreira 2003, Douketis 2004, Kovacs 2004, Jaffer 2005, Tinmouth 2001) (niveau 4).

Résultats

Les données de l’étude de Carrel (1999) sont en faveur d’une supériorité du relais par HBPM par rapport à l’ensemble des autres options testées (relais par HNF, absence de relais, poursuite des AVK) : hémorragies 0 % versus 8,5 % et accident thromboembolique 0 % versus 7,5 % (niveau de preuve 4).

Les séries de cas ont décrit l’usage des HBPM pour des patients bénéficiant aussi bien de chirurgie majeure, mineure, d’actes invasifs ou de chirurgie orale (Spyropoulos 2006, Spandorfer 1999, Ferreira 2003, Spyropoulos 2004, Wilson 2001, Douketis 2004, Kovacs 2004, Jaffer 2005, Tinmouth 2001). Les taux de complications thromboemboliques et hémorragiques étaient bas.

Ces séries de cas ont établi que les HBPM étaient une alternative à l’HNF :

• – efficaces, évaluées sur l’incidence des complications thromboemboliques (Spandorfer 1999, Ferreira 2003, Kovacs 2004, Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004, O’Neill 2005, Meurin 2006) ;
• – sûres, évaluées sur l’incidence des complications hémorragiques (Ferreira 2003, Kovacs 2004, Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004, O’Neill 2005, Meurin 2006) ;
• – économiques, évaluées sur la réduction des coûts de prise en charge permise par les HBPM (Tinmouth 2001, Spyropoulos 2004), qui ont pour avantage la possibilité d’être administrées en ambulatoire pour éviter la contrainte et le coût de l’hospitalisation ;
• – satisfaisant pour les patients (Spandorfer 1999).

Elles ont aussi montré qu’elles permettaient d’atteindre des taux thérapeutiques de façon plus rapide et plus stable.

Conclusion

Prise en charge du patient traité par AVK pour une ACFA

Arrêt des AVK

Vink (2005) a évalué rétrospectivement le risque thromboembolique et hémorragique après une chirurgie générale dans une série de patients présentant une ACFA traitée au long cours par AVK. L’âge moyen était de 70 ± 7 ans, 50 % des patients présentaient une HTA, 13 % un diabète, 16 % des antécédents thromboemboliques artériels. Quatre-vingt-quatorze patients ont bénéficié de 121 interventions chirurgicales non cardiaques, après arrêt de leurs anticoagulants. Il n’a pas observé de complications thromboemboliques dans le mois suivant la procédure invasive. Les complications hémorragiques ont augmenté de 3,6 fois dans le mois postopératoire comparé à la période contrôle.

Relais des AVK par une héparine

Recommandations des sociétés savantes

• – chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire n’ayant pas de valve mécanique, il est raisonnable d’interrompre l’anticoagulation jusqu’à une semaine sans relais par héparine pour une chirurgie ou une procédure diagnostique à risque hémorragique (recommandation de classe IIa, niveau C) ;
• – lorsqu’une procédure chirurgicale nécessite l’interruption du traitement anticoagulant oral pour une durée supérieure à une semaine chez des patients à haut risque, de l’héparine non fractionnée peut être administrée ou des injections sous-cutanées d’HBPM peuvent être réalisées bien que l’efficacité de ces alternatives soit incertaine dans cette situation (recommandation de classe IIb, niveau C).

Conclusion

Prise en charge du patient traité par AVK pour un épisode thromboembolique veineux

Relais des AVK par une héparine

Il n’y a néanmoins que peu de données disponibles concernant l’efficacité de l’HNF à faibles doses ou des HBPM à doses préventives sur le risque de récidive thromboembolique veineux en périopératoire.

Place des filtres cave

Peu d’études se sont intéressées aux filtres de veine cave en périopératoire chez des patients traités au long cours par AVK.

Données disponibles

• – une série de cas de 12 patientes porteuses de thromboses veineuses en préopératoire ;
• – une série de 30 patients bénéficiant d’un filtre dont deux en préopératoire ;
• – étude PREPIC ;
• – indications des filtres cave de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

Résultats

Imberti (2005) a réalisé l’étude d’une série de 30 patients ayant bénéficié de la pose d’un filtre cave optionnel. Les indications étaient 26 (86 %) thromboses veineuses profondes avec contre-indication aux anticoagulants, prise en charge préopératoire chez 2 (7 %) patients à très haut risque embolique et 2 (7 %) prophylaxies thromboemboliques chez des patients polytraumatisés. Après une médiane de suivi de 18,2 mois, ont été observées 3 (10 %) thromboses de filtres, 1 (3 %) migration asymptomatique du filtre et 2 (7 %) récidives de thromboses veineuses profondes (niveau 4).

L’étude PREPIC (prévention du risque d’embolie pulmonaire par interruption cave) a été le premier essai randomisé destiné à évaluer le rapport bénéfices/risques de la mise en place d’un filtre cave définitif associé au traitement anticoagulant (Decousus 1998). Cette étude a inclus 400 patients avec thromboses veineuses profondes proximales, associées à une embolie pulmonaire dans la moitié des cas. Les patients étaient traités par anticoagulants et étaient randomisés en deux groupes : 200 patients avec filtre et 200 patients sans filtre.

Au douzième jour, 2 patients (1,1 %) dans le groupe filtre versus 9 (4,8 %) dans le groupe sans filtre avaient une embolie pulmonaire (OR : 0,22 ; IC95 = 0,05- 0,90). À 2 ans, 37 patients (20,8 %) du groupe filtre versus 21 patients (11,6 %) présentaient une récidive de thrombose veineuse profonde (OR : 1,87 ; IC95 = 1,10-3,20) sans différence de mortalité. À 8 ans, les filtres ne modifient pas la survie (PREPIC randomized study 2005) (niveau 1).

Les indications des filtres cave retenues par l’AP-HP sont les suivantes :

• – Les interventions chirurgicales à risque thromboembolique élevé chez des patients avec antécédents de thrombose des veines profondes ou d’embolie pulmonaire si thrombose fraîche sont une indication établie (groupe I).
• – Les interventions chirurgicales à risque thromboembolique élevé chez des patients avec antécédents de thrombose des veines profondes ou d’embolie pulmonaire sont une indication pertinente (groupe II).

Conclusion

Prise en charge d’un patient traité par AVK en situation de risque hémorragique non programmé (traumatisme, chirurgie ou acte invasif urgent)

Recommandations du groupe de travail

Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK

Toutefois, la prise d’autres médicaments interférant avec l’hémostase, ou l’existence d’une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l’interruption de l’AVK.

Ces situations concernent :

• • la chirurgie cutanée (grade C) ;
• • la chirurgie de la cataracte (grade C) ;
• • les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (cf. annexe 1) ;
• • certains actes de chirurgie bucco-dentaire (se rapporter aux recommandations de la Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale : www.societechirbuc.com) ;
• • certains actes d’endoscopie digestive (se rapporter aux recommandations de la Société française d’endoscopie digestive : www.sfed.org).

Dans les autres cas, l’arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d’urgence est recommandé.

La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires.

Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

Situations qui imposent un relais par une héparine, si l’interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé

Dans les autres cas, le relais postopératoire par une héparine à dose curative est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n’est pas possible du fait de l’indisponibilité de la voie entérale.

Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques : le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C), quel que soit le type de PVM.

Chez les patients en ACFA :

• • le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thromboembolique, défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique ;
• • dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise dans les 24-48 heures postopératoires.

Chez les patients ayant un antécédent de MTEV :

• • le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé (grade C) chez les patients à haut risque thromboembolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant) ;
• • dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise dans les 24 à 48 heures postopératoires.

Modalités du relais par une héparine, si nécessaire, en cas d’acte programmé

Relais préopératoire

• Arrêt préopératoire des AVK et introduction des héparines à dose curative

• • si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et de commencer l’héparine à doses curatives 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan^®) ou de warfarine (Coumadine^®) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom^®) ;
• • si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.

Si la procédure de relais n’est pas réalisée dans un parcours de soins coordonné en ville, il est recommandé d’hospitaliser le patient, au plus tard la veille de la chirurgie, pour adapter l’anticoagulation.

La réalisation d’un INR la veille de l’intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.

• Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie

L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

• • HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie ;
• • HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie ;
• • HBPM : dernière dose 24 heures avant l’intervention.

Le contrôle du TCA ou de l’activité anti-Xa le matin de la chirurgie n’est pas nécessaire.

En absence de protocole de service, il est proposé un exemple de schéma de prise en charge (cf. page 94).

Relais postopératoire

• Reprise des héparines après l’intervention

Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines à doses curatives avant la 6^e heure.

Si le traitement par héparine à doses curatives n’est pas repris dès la 6^e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

• Reprise des AVK et arrêt des héparines

Il est recommandé de reprendre les AVK aux posologies habituellement reçues par le patient sans dose de charge.

Lorsque la voie entérale n’est pas disponible pendant plus de 24 à 48 heures, et en l’absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est recommandé de poursuivre en postopératoire l’anticoagulation par l’héparine à doses curatives, introduite dans les délais préconisés ci-avant jusqu’à ce que la reprise de l’AVK devienne possible.

Le traitement par héparines est interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 heures d’intervalle.

Prise en charge pour un acte programmé en fonction de l’indication du traitement anticoagulant

Patient porteur d’une valve mécanique cardiaque

• • le relais des AVK par des héparines est recommandé en périopératoire (grade C) ;
• • ce relais peut être effectué par HBPM (hors AMM) à doses curatives en deux injections sous-cutanées quotidiennes, par HNF intraveineuse à la seringue électrique, ou par HNF sous-cutanée (2/3 injections/j) à doses curatives. Ces trois options sont possibles (grade B). Les HBPM étudiées dans cette situation sont l’enoxaparine et la daltéparine (niveau de preuve 2) ;
• • en l’absence de données dans la littérature en périopératoire, pour les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, l’utilisation à dose curative d’HBPM en une injection par jour ou du fondaparinux ne peut être recommandée ;
• • les héparines doivent être administrées à doses curatives dans les 6 à 48 heures postopératoires, selon le risque hémorragique et le risque thromboembolique. Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines avant la 6^e heure ;
• • si le traitement par héparine à doses curatives n’est pas repris à la 6^e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

Patient traité par AVK pour une arythmie chronique par fibrillation auriculaire (ACFA)

• Chez les patients à risque thromboembolique élevé

Les héparines doivent être administrées à doses curatives dans les 6 à 48 heures postopératoires selon le risque hémorragique et le risque thromboembolique. Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines avant la 6^e heure.

Si le traitement par héparine à doses curatives n’est pas repris à la 6^e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

• Chez les patients à risque thromboembolique faible ou modéré

Lorsque la reprise des AVK n’est pas possible dans les 24 à 48 premières heures postopératoires, un relais postopératoire par HBPM ou HNF à doses curatives doit être envisagé.

Dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

Dans tous les cas, en l’absence de données de la littérature en périopératoire, pour les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, l’utilisation à dose curative d’HBPM en une injection par jour ou du fondaparinux ne peut être recommandée.

Patients traités par AVK pour un antécédent de MTEV

• Pour les patients traités par AVK pour épisode thromboembolique veineux à haut risque de récidive

Si la chirurgie a lieu dans le 1^er mois après un épisode thromboembolique veineux, la mise en place d’un filtre cave en préopératoire doit être discutée (grade C), ainsi que le choix éventuel d’un filtre optionnel.

Un relais préopératoire des AVK par HBPM à doses curatives ou par HNF intraveineuse à la seringue électrique ou sous-cutanée (2-3 injections/j) est recommandé (grade C).

Si en postopératoire le risque hémorragique lié à l’héparinothérapie est considéré comme inacceptable, la mise en place d’un filtre cave en préopératoire doit être discutée. Le choix d’un filtre optionnel est à discuter. La mise en place d’un filtre cave ne dispenserait pas de la reprise d’une anticoagulation à dose curative dès que celle-ci est envisageable.

Pour les patients à risque de récidive modéré

Il est recommandé de reprendre les AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires.

Lorsque la reprise des AVK n’est pas possible dans ce délai, un relais postopératoire par HBPM ou HNF à doses curatives doit être réalisé.

Dans tous les cas :

• • la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique (ou la reprise des héparines à doses curatives) ;
• • en l’absence de données de la littérature en périopératoire, l’utilisation du fondaparinux à dose curative ne peut être recommandée ;
• • l’utilisation d’une HBPM à dose curative en 2 injections par jour doit être privilégiée. L’utilisation d’une HBPM en une injection par jour peut être discutée au cas par cas.

Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique

La mesure de l’INR doit être réalisée à l’admission du patient.

L’administration de CCP est recommandée (grade C) suivant les modalités indiquées au chapitre « Prise en charge des hémorragies graves ».

Il est recommandé d’associer 5 mg de vitamine K à l’administration des CCP, sauf si la correction de l’hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures (grade C). L’administration par voie entérale doit être privilégiée, lorsqu’elle est possible (grade A).

La réalisation d’un INR est recommandée dans les 30 minutes suivant l’administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou l’acte invasif. En cas d’INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d’administrer un complément de dose de CCP, adaptée à la valeur de l’INR suivant les RCP du médicament.

La réalisation d’un INR 6 à 8 heures après l’antagonisation est recommandée.

La prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.

Lorsque l’acte peut être réalisé dans un délai compatible avec la réversion par la seule vitamine K (6 à 24 heures suivant le niveau de l’INR) :

• • l’administration de CCP n’est pas nécessaire ;
• • la vitamine K est administrée à la dose de 5 à 10 mg, si possible par voie entérale ;
• • la mesure de l’INR est répétée toutes les 6 à 8 heures jusqu’à l’intervention.

La prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.