ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Luc Bouillot, Stéphane
Servajean
Service de chirurgie, hôpital de l’Hôtel-Dieu, 1 place du Parvis
Notre Dame, 75181 Paris cedex 04
L’incidence de l’obésité est en progression croissante dans les
pays occidentaux. L’enquête réalisée en France par l’Insee en
2002-2003 a établi que 10,2 % de la population adulte de 20 à
64 ans (soit environ 3 millions de personnes) était
obèse, ayant un index de masse corporelle (IMC) supérieur à
30 kg/m2. L’obésité sévère définie par un
IMC > 40 kg/m2 a doublé en fréquence au cours
des 10 dernières années et touche plus de 300 000 personnes de plus
de 15 ans en France. Cette obésité est qualifiée de morbide
car elle engendre d’une part de nombreuses complications
métaboliques (hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires,
diabète de type 2) responsables de décès prématurés et, d’autre
part, des troubles en rapport avec l’excès de poids (problèmes
rhumatologiques, apnée du sommeil, etc.) sans compter un très lourd
retentissement psychologique, familial et social [1].C’est dire
l’importance d’une prise en charge par la collectivité de cette
véritable épidémie. Les traitements classiques (régimes et activité
physique) ne s’adressent qu’aux obésités modérées. Dans les formes
sévères de la maladie, seule la chirurgie (dite bariatrique) a
montré une réelle efficacité en termes de perte de poids sur le
long terme. Une étude suédoise a comparé la perte de poids observée
sur une période de 10 ans chez les patients traités de façon
conventionnelle et les patients opérés, tous types de chirurgie
confondus. Au terme des 10 ans, le poids a augmenté en moyenne
de 1,6 % dans le groupe médical alors qu’il a chuté de
16,1 % dans le groupe des patients opérés [2].La chirurgie ne
s’adresse qu’à un nombre très limité de patients obèses. Les
indications en sont bien définies, encadrées par des
recommandations établies par les sociétés savantes
nord-américaines, européennes et françaises. Elle ne peut être
envisagée que chez des adultes de plus de 18 ans présentant
une obésité morbide (IMC > 40 ou IMC > 35 en présence de
comorbidités). Elle ne peut être proposée que pour des obésités
stables existant depuis plusieurs années et après échec d’une prise
en charge conventionnelle bien conduite de plus d’un an. La
décision d’opérer n’est prise au sein d’une concertation
pluridisciplinaire qu’après un large bilan médical et psychologique
approfondi chez des patients bien informés et conscients de la
nécessité d’un suivi à distance [3]. On estime à environ 15 000 le
nombre d’interventions pour obésité réalisées chaque année en
France.On distingue deux types d’intervention chirurgicale :
les interventions dites restrictives visant à réduire la capacité
gastrique et donc la prise alimentaire et les interventions dites
de malabsorption [4].Trois techniques restrictives sont
couramment utilisées :
- – la gastroplastie verticale calibrée décrite par Mason
dans les années 1970. Elle réalise une partition de l’estomac avec
une petite poche gastrique se vidant dans le reste de l’estomac par
l’intermédiaire d’une zone calibrée. Cette intervention réalisable
sous laparoscopie a été très pratiquée aux États-Unis, beaucoup
moins en France. Elle a comme inconvénient d’être difficilement
réversible et d’entraîner de fréquents vomissements et reflux
gastro-œsophagiens ;
- – la gastroplastie par anneau ajustable a été introduite
dans les années 1980 (( figure 1 )). Elle consiste
à encercler la partie supérieure de l’estomac par un anneau en
silastic, délimitant ainsi une petite poche de 20 mL qui se
déverse dans le reste de l’estomac à travers un chenal très étroit.
Cette technique très médiatisée dans le grand public a comme
avantage d’être techniquement facile à réaliser sous laparoscopie,
d’être éventuellement réversible en cas de complications et de
permettre une adaptation à la demande. En effet, le diamètre
interne de l’anneau constitué d’un ballonnet souple peut être plus
ou moins resserré par l’intermédiaire d’un boîtier placé en
sous-cutané par lequel il est possible d’injecter du sérum
physiologique. Cette adaptation du calibre entre les 2 parties de
l’estomac (ni trop serré car dysphagiant, ni trop lâche car
inefficace) est réalisée au cas par cas dans les mois et les années
qui suivent l’intervention, en s’aidant d’un transit opaque
radiologique ;
- – la « sleeve » gastrectomie, d’introduction
plus récente, consiste en l’exérèse de la partie gauche de
l’estomac, transformant la partie résiduelle en un tube d’une
capacité d’environ 200 cc (( figure 2 )). Cette
technique est parfois utilisée isolément, mais souvent comme
premier temps d’une intervention de malabsorption chez des patients
très obèses chez qui l’intervention en un temps serait difficile et
dangereuse.
Les techniques malabsorptives pures (comme le court-circuit
intestinal) ont été abandonnées et, de nos jours, elles associent à
la malabsorption une restriction gastrique :
- – le bypass gastrique (( figure 3 )) dérive de
l’observation faite par Mason vers la fin des années 1960 de
l’amaigrissement constaté après gastrectomie. Il comporte une
partition de l’estomac en une petite poche supérieure de 20 à
30 mL et le reste de l’estomac qui est exclu du circuit
alimentaire. La petite poche gastrique est ensuite raccordée au
tube digestif par l’intermédiaire d’une anse digestive prélevée au
niveau du jéjunum, réalisant ainsi une anse en Y de longueur
variable. L’absorption des aliments n’est ainsi possible qu’au-delà
de l’anastomose au pied de l’anse lorsque les sécrétions
gastriques, biliaires et pancréatiques arrivent au contact du bol
alimentaire. Cette intervention très largement pratiquée aux
États-Unis est réalisable depuis le milieu des années 1990 sous
laparoscopie. Il s’agit cependant d’une intervention techniquement
difficile, non dénuée de mortalité et de morbidité ;
- – la dérivation bilio-pancréatique associe une
gastrectomie et un bypass intestinal distal, ne laissant qu’un
court segment d’iléon pour l’absorption des nutriments. Cette
intervention n’est que très peu pratiquée en France et s’adresse
essentiellement aux patients obèses avec IMC > 60-70.
En pratique courante en France, deux interventions sont couramment
utilisées : la gastroplastie par anneau ajustable et le bypass
gastrique.
Avantages, inconvénients et résultats des différentes
interventions
Le choix d’une intervention repose sur l’analyse des avantages,
inconvénients et résultats des différentes interventions.
Les complications postopératoires précoces sont rares après
gastroplastie, liées essentiellement au risque thromboembolique. La
mortalité rapportée dans la littérature est de l’ordre de 1 pour
mille. Elle est 3 à 5 fois plus élevée après court-circuit
gastrique, en rapport notamment avec des complications
anastomotiques (fistules, abcès profonds). Cette mortalité est
dépendante de la morphologie des patients (l’intervention est
souvent plus difficile chez l’homme du fait de la forte adiposité
abdominale), et surtout de la qualification des opérateurs. Elle
diminue en effet nettement avec l’expérience, la courbe
d’apprentissage du bypass laparoscopique étant d’environ 100
patients. Certaines équipes expertes nord-américaines rapportent
ainsi une mortalité nulle sur des séries de plusieurs centaines de
patients, mais des études statistiques globales à l’échelle du pays
font état d’une mortalité de 2 % [5, 6].
A distance, les complications rencontrées sont très différentes
selon les techniques utilisées.
Après gastroplastie par anneau ajustable, deux types de
complications sont rencontrées : certaines bénignes sont en
rapport avec le boîtier d’ajustement et sa tubulure placé sous la
peau, qu’il s’agisse du retournement du boîtier rendant son accès
percutané impossible, ou d’une rupture de la tubulure rendant
l’anneau inopérant. D’autres sont inhérentes à la méthode :
dilatation de l’œsophage aboutissant à un méga-œsophage
iatrogénique et surtout dilatation de la poche gastrique proximale,
apparaissant en moyenne un an après l’intervention, faisant
basculer l’anneau et responsable d’intolérance alimentaire, de
vomissements et parfois de dysphagie totale. Cette complication
dont la fréquence est passée de 20 à moins de 5 % des patients
depuis un changement de technique chirurgicale oblige à desserrer
l’anneau et souvent à le retirer. Enfin, des cas de plus en plus
nombreux de migration progressive de l’anneau à travers la paroi de
l’estomac ont été rapportés, nécessitant l’ablation de cet anneau
qui se comporte comme un corps étranger. A distance, les séquelles
nutritionnelles sont faibles ; il faut surtout rechercher des
carences en fer liées à une faible consommation de viandes.
Après bypass gastrique, le taux de complications à distance est
faible. Il peut s’agir de sténoses de l’anastomose gastro-jéjunale,
facilement accessibles à une dilatation endoscopique, d’ulcères
anastomotiques justifiant l’éradication systématique d’Hélicobacter
pylori en préopératoire ou d’occlusions en rapport avec des
adhérences ou des hernies internes. Ce risque doit être connu des
patients qui doivent reconsulter en urgence devant toute douleur
aiguë abdominale. Les séquelles carentielles sont par contre
beaucoup plus importantes : carences en fer, calcium,
vitamines. Elles sont dues à une carence d’apport, à une diminution
des sécrétions acides et surtout à l’exclusion du duodénum, site
d’absorption privilégié de nombreuses substances. Elles doivent
être recherchées régulièrement au cours du suivi et
systématiquement prévenues par un traitement substitutif à vie.
Résultats à distance
Le résultat sur la perte de poids après chirurgie bariatrique est
souvent évalué selon les critères de Reinhold : il est
considéré comme bon lorsque le pourcentage de perte de l’excès de
poids atteint 50 % ou lorsque l’IMC redescend en dessous de
35. Après gastroplastie, une perte de 25 à 30 kg, soit 20 à
25 % du poids initial est obtenue en 18 mois [7]. Ceci
explique les résultats médiocres obtenus après gastroplastie chez
les patients avec obésité très sévère (IMC > 50). En effet, la
perte de poids obtenue avec cette technique est insuffisante pour
espérer avoir un résultat satisfaisant. Globalement, un patient sur
2 après gastroplastie est satisfait du résultat. Ces résultats en
demi-teinte sont liés d’une part aux pertes de poids insuffisantes,
ou aux reprises de poids observées à plus long terme (souvent en
rapport avec une adaptation de la prise alimentaire par le
patient), d’autre part aux complications obligeant à desserrer
l’anneau ou à le retirer, enfin aux sévères contraintes
alimentaires imposées par le montage : adaptation régulière du
serrage, difficultés à s’alimenter correctement, vomissements
fréquents…
Après bypass gastrique, la perte de poids est d’environ
45-50 kg (60 kg dans notre expérience), soit 35 à
40 % du poids initial ou 70 % de perte de l’excès de
poids [5]. Cette perte de poids est très rapide les premiers mois,
plus lente ensuite pour se stabiliser vers la fin de la
2e année. Ici aussi, il est noté une tendance à la
reprise de poids sur le long terme. La qualité de vie après bypass
est incomparablement meilleure qu’après gastroplastie. Les patients
peuvent en effet après une période d’adaptation de quelques
semaines s’alimenter quasi normalement, sans diarrhée. Tout au plus
peut-on observer parfois des douleurs abdominales mal expliquées et
en cas de prise alimentaire riche en glucides la survenue d’un
« dumping syndrome ».
La perte de poids permet d’obtenir une amélioration considérable
et souvent une disparition des comorbidités : dans l’étude
SOS, la glycémie et les constantes lipidiques étaient nettement
améliorées à 2 et 10 ans dans le groupe chirurgical
comparativement au groupe non opéré : ceci était également
vrai pour l’hypertension, mais de façon plus nette à 2 ans
qu’à 10 ans [2]. La comparaison des résultats entre
gastroplastie et bypass a été bien analysée dans la méta-analyse de
Buchwald [8]. Une résolution du diabète était retrouvée chez
83,7 % après bypass contre 71,6 % après gastroplastie. De
même, l’hyperlipidémie était plus souvent contrôlée par le bypass
gastrique que par la gastroplastie. Par contre, on ne notait pas de
différence entre les 2 procédures pour le taux de guérison de
l’hypertension artérielle et le syndrome d’apnée du sommeil. Chez
les patients opérés dans notre service d’un bypass gastrique, on
retrouve un taux de guérison ou d’amélioration proche de 90 %
du diabète, du syndrome d’apnée du sommeil et de l’hypertension
artérielle.
L’étude comparative des 2 techniques peut s’appuyer sur une
abondante littérature comprenant 2 méta-analyses, quelques études
randomisées et de nombreuses études comparatives [8-10]. On peut
retenir que le bypass gastrique engendre davantage de
complications immédiates que la gastroplastie, mais qu’à l’inverse,
cette dernière est pourvoyeuse d’un taux de complications et de
réinterventions à distance bien plus élevée. La perte de poids est
bien supérieure après bypass avec un meilleur contrôle des
comorbidités. La qualité de vie est supérieure après bypass
comparativement à la gastroplastie.
Le choix entre gastroplastie et bypass gastrique repose sur de
nombreux paramètres : caractéristiques des patients (âge, IMC,
présence éventuelle de troubles du comportement alimentaire tels le
grignotage ou les impulsions, sévérité des comorbidités),
compétences de l’équipe médico-chirurgicale et souhait des
patients. Il est à noter que le caractère réversible de la
gastroplastie est un leurre, car on observe quasi systématiquement
après ablation d’un anneau une reprise de poids, comme celle
observée après arrêt de tout régime.
- – Pour les patients jeunes, sans comorbidité et avec un
IMC inférieur à 50, de nombreuses équipes proposent dans un premier
temps une gastroplastie par anneau ajustable.
- – Dans tous les autres cas, le bypass gastrique nous
semble la meilleure option, compte tenu de la qualité de ses
résultats. Il est vraisemblable que dans les années futures, tout
comme aux États-Unis où il constitue l’intervention de base, les
indications de cette intervention vont s’étendre et qu’elle
deviendra l’opération proposée de principe à tous les patients, la
gastroplastie étant réservée aux obésités légères chez des patients
souhaitant une intervention réversible. Dans notre expérience, nous
sommes ainsi passés de 100 % de gastroplastie il y a
4 ans à 90 % de bypass actuellement.
- – En cas d’échec d’une gastroplastie première, toutes
les équipes s’accordent à proposer un bypass en deuxième intention,
plutôt que de proposer une nouvelle gastroplastie.
- – Chez les patients avec obésité très sévère, la
réalisation d’un bypass de première intention est souvent récusée,
compte tenu de la difficulté opératoire et du risque d’une telle
procédure. Il est recommandé de réaliser de première intention une
“sleeve” gastrectomie, quitte à compléter le geste après une perte
de poids conséquente en bypass gastrique ou pour certains en
diversion duodénale.
La chirurgie bariatrique a connu un essor considérable au cours
des dernières années. Ce développement est justifié compte tenu de
l’incidence croissante de l’obésité en France et de l’efficacité de
ce type d’intervention. Parmi les différentes interventions
possibles, le bypass gastrique semble le meilleur compromis entre
efficacité, risque et qualité de vie. Il ne doit cependant être
proposé au sein d’équipes entraînées qu’à des patients bien
informés des résultats espérés et des risques immédiats et à long
terme inhérents à ce type d’intervention dont on ne connaît pas
encore parfaitement les conséquences physiologiques à long
terme.
Références
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Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric
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