Les cliniques d‘anticoagulants

ARTICLE

Auteur(s) : Philippe Leger, Jean-Pierre Cambus, Bernard Boneu, Henri Boccalon

Clinique des anticoagulants, service de médecine vasculaire et laboratoire d'hémostase, Toulouse CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, Toulouse, France

Complications des antivitamines K

Les risques de récidive de thrombose sont estimés toutes pathologies confondues entre cinq et dix événements pour 100 patients/année. Mais ce sont les hémorragies qui représentent les complications les plus fréquentes des AVK [1]. En 1998 une enquête de pharmacovigilance a estimé à 17 300 le nombre d'hospitalisations et à environ 4 000 par an le nombre de décès en rapport avec un accident hémorragique lié aux AVK. Une bonne partie de ces complications est liée au fait que le malade passe un pourcentage élevé du temps en dehors de la fourchette d'Index Normalised Ratio (INR) désirée. Une enquête diligentée par l'Afssaps en 2001, auprès d'un échantillon représentatif de laboratoires d'analyses médicales a montré que pour une fourchette d'INR comprise entre 2 et 3, seulement 43 % des patients ont un INR correct, 24 % ont un INR insuffisant, et 33 % ont un INR trop élevé. Pour une fourchette d'INR comprise entre 3 et 4.5, seulement 36 % des patients ont un INR correct, 48 % un INR insuffisant et 16 % un INR trop élevé.

Afin de réduire les complications liées à l'utilisation des AVK, certains pays ont créé des structures spécialisées dans la gestion des traitements anticoagulants appelées les cliniques d'anticoagulants (CAC) ou centre de surveillance des traitements antithrombotiques (CESTA)

La première CAC a été créée en 1949 aux Pays-Bas. Actuellement, il existe prés de 80 cliniques dans ce pays qui suivent plus de 90 % des patients traités par AVK. En Italie, la première clinique a été fondée en 1989. Une fédération italienne de cliniques d'anticoagulants regroupe 255 cliniques qui suivent un peu plus de 30 % des patients traités par AVK. L'Amérique du Nord, l'Espagne, l'Allemagne ou l'Angleterre possèdent aussi ce type de structure. La première structure française spécialisée dans la surveillance des traitements anti-thrombotiques a été créée à Toulouse en 1998. Elle a été conçue conjointement par un service clinique (médecine vasculaire) et un service de Biologie (laboratoire d'hémostase). D'autres centres ont depuis été créés en France.

Rôles et mode de fonctionnement des cliniques d'anticoagulants

Le rôle d'une clinique d'anticoagulants est double : d'une part la gestion des traitements anticoagulants avec adaptation de la posologie et d'autre part l'éducation thérapeutique des patients. Depuis le début des années 80 l'adaptation de la posologie peut être facilitée par des logiciels d'aide à la prescription des AVK. Différents logiciels ont été développés, ils permettent l'adaptation de la posologie de l'AVK et proposent la date du prochain contrôle de l'INR [2, 3]. Poller a montré au cours d'une étude multicentrique que l'utilisation du logiciel Dawn AC augmente le temps passé dans la fourchette thérapeutique prédéfinie (63,3 % versus 53,2 %) quelle que soit l'indication du traitement [3]. Une méta-analyse montre un bénéfice réel à l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription. Le temps passé dans la fourchette d'INR prédéfinie augmente de 29 % dans le groupe des patients dont la posologie a été adaptée par le logiciel [4]. L'utilisation par les médecins traitants dans leur cabinet de ces logiciels améliore aussi le temps passé par les patients dans la fourchette d'INR prédéfinie [5, 6].
L'éducation thérapeutique des patients prend naturellement une place centrale dans ces structures. Ses objectifs sont de réduire les complications hémorragiques et thrombotiques et d'améliorer la qualité de vie des patients. Pour être efficace une éducation, doit comporter un programme structuré qui comprend une définition des objectifs, une description du contenu, des moyens d'enseignement adaptés, une évaluation et une documentation du processus d'éducation régulièrement mise à jour. L'éducation est dispensée par une équipe spécialisée multidisciplinaire. Cette équipe est au mieux composée d'un médecin, d'une infirmière, dédiés à cette activité. L'enseignement doit être adapté au patient. Tous types de support peuvent être utilisés : livrets, vidéo, diaporama... Le langage et les écrits utilisés doivent être simples et compréhensibles par tous. Des mises en situation avec manipulation des comprimés, gestion de complications sont utilisés comme outils pédagogiques et d'évaluation. Les consultations sont individuelles ou en groupe. L'éducation thérapeutique démontre son efficacité sur plusieurs critères d'évaluation étudiés : amélioration des connaissances des patients, testées par questionnaire ; enquêtes de satisfaction ; amélioration de la qualité de vie des patients ; augmentation du temps passé dans la fourchette thérapeutique d'INR prédéfinie ; réduction des événements hémorragiques et thrombotiques [7, 8].
En Amérique du Nord, en Hollande ou en Italie, les CAC sont des structures spécialisées et autonomes. Dès l'introduction d'un traitement par AVK les patients sont adressés à ces cliniques. Ainsi, en Italie, les patients sont prélevés et vus en consultation au sein même de la clinique. Au terme de la consultation, ils reçoivent en temps réel une fiche qui indique la dose quotidienne et la date du prochain contrôle de l'INR. En Angleterre, dans de nombreux centres les infirmières adaptent elles même le traitement anticoagulant avec le logiciel d'aide à la prescription sous la responsabilité d'un médecin ou d'un pharmacien. En Hollande, des infirmières des CAC font les prélèvements et le relevé d'informations cliniques à domicile. En France aujourd'hui, le patient est surveillé par son laboratoire de proximité, le résultat est transmis au médecin traitant qui adapte la posologie, prescrit le traitement et fixe la date du prochain contrôle. La création de structures prenant en charge totalement le patient tel que cela est réalisé dans les pays d'Europe nous est apparu peu réaliste en France. C'est pourquoi la CAC de Toulouse a été interposée entre le laboratoire de proximité et le médecin traitant de façon à l'adapter à l'exercice médical français. Un véritable partenariat a été établi avec les biologistes libéraux qui se sont engagés, en signant une charte, à respecter certains critères de qualité (qualité de l'étape préanalytique, utilisation de thromboplastine sensible, participation à un contrôle de qualité) dont dépend la fiabilité de l'INR. Les résultats biologiques sont transmis en temps réel à la CAC par fax ou par voie électronique. Un patient n'est pris en charge par la CAC qu'après acceptation de son médecin traitant. Ce dernier conserve une place primordiale dans ce système, la CAC ne doit pas se substituer à lui, il reste responsable de son patient. La fonction de la clinique est complémentaire de celle du médecin et de celle du laboratoire. Le rôle initial de chacun est donc respecté.

Évaluation des cliniques d'anticoagulants

L'évaluation des résultats de la prise en charge par ces structures spécialisées a été faite dans de nombreux pays. Plus de 70 % du temps est passé dans la fourchette thérapeutique souhaitée dans 31 des 37 CAC évaluées en Hollande, et 67 % dans une étude américaine, tandis que dans le cas d'un suivi traditionnel, ce temps est estimé à 50-60 %. Le suivi par une CAC diminue d'un facteur 3 à 4 la morbidité et la mortalité liées à l'utilisation des AVK. [2, 9]. Dans une étude non comparative Palareti [2] a retrouvé un faible taux d'hémorragies majeures (1,1 pour 100 patients/année) et fatales (0,25 pour 100 patients/année) par rapport aux taux habituellement décrits dans la littérature. Ces bons résultats sur le taux d'hémorragies ne sont pas contrebalancés par une augmentation des taux d'évènements thrombotiques (3,5 pour 100 patients/année). La CAC de Toulouse a pris en charge plus de 1 000 patients depuis sa création, plus de 300 patients sont régulièrement suivis. Afin d'évaluer le service rendu, nous avons comparé le temps passé dans la fourchette thérapeutique d'INR prédéfini de 163 patients/année suivis par la CAC et de 149 patients/année suivis de façon conventionnelle. Les résultats de ce travail montrent que les patients suivis par la CAC passent plus de temps dans la fourchette thérapeutique d'INR prédéfini (54,1 ± 19,7 versus 70,1 ± 12,5 ; p < 0,001) [10]. Une étude multicentrique française (Toulouse, Limoges, Saint-Étienne, Paris, Brest, Rouen, Dôle et Strasbourg) prospective et randomisée est en cours pour évaluer l'intérêt des CAC en France. L'objectif principal de l'étude est de comparer le nombre des accidents hémorragiques et thrombotiques survenant au cours d'un traitement AVK lorsque celui-ci est surveillé de façon conventionnelle par le médecin traitant ou lorsqu'il est surveillé par un réseau de soins pour les AVK.

Le suivi dans une CAC est par ailleurs d'un bon rapport coût-efficacité. Il permet une économie estimée entre 1 600 et 4 000 dollars par patient/année essentiellement du fait de la réduction des hospitalisations pour accidents hémorragiques ou thrombotiques [9]. Ces bénéfices devraient permettre d'autofinancer la structure.

Auto-surveillance

La réduction des complications des AVK peut aussi être obtenue par l'auto surveillance. Cette méthode est utilisée depuis une dizaine d'années dans divers pays d'Europe (Suisse, Italie, Allemagne, Espagne, Grande-Bretagne, Suède, Danemark), aux États-Unis et en Australie. Le patient peut déterminer lui-même son INR grâce à un petit appareil, à partir d'une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Le patient a reçu un enseignement qui lui permet d'adapter la posologie de l'AVK en fonction du résultat de l'INR. Cette auto-surveillance permet d'augmenter le temps passé dans la fourchette d'INR prédéfinie et de réduire les complications thrombotiques et hémorragiques [11]. Cette méthode de surveillance n'est malheureusement pas disponible en France.

Conclusion

Le suivi par une structure spécialisée telle que les CAC permet une réduction importante des complications des traitements AVK sans augmentation du coût de la prise en charge. Les indications des AVK sont nombreuses mais l'apparition de nouvelles molécules pourrait modifier nos habitudes thérapeutiques et réduire très nettement l'utilisation des AVK. Toutefois à l'heure actuelle et pour les patients qui resteront traités par des AVK, (il y en aura) ce type de structure spécialisée dans la surveillance des traitements antithrombotiques doit être développé si leur intérêt clinique est validé en France. n

Références

1. Levine M, Raskob G, Landefeld S, Kearon C Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest 2001 ; 119 : 108S-21S.

2. Palareti G, Leali N, Coccheri S. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996 ; 348 : 423-38,.

3. Poller L, Shiach CR, Maccallum P, et al. Multicentre randomised study of computerised anticoagulant dosage. Lancet 1998 ; 352 : 1505-9.

4. Chatellier G, Colombet I, Degoulet P. An overview of the effect of computer-assisted management of anticoagulant therapy on the quality of anticoagulation. Int J Med Inform 1998 ; 49 : 311-20.

5. Fitzmaurice DA, Murray ET, Gee KM, Allan TF. Does the Birmingham model of oral anticoagulation management in primary care work outside trial conditions? Br J Gen Pract 2001 ; 51 : 828-9.

6. Holm T, Lassen JF, Husted SE, Christensen P, Heickendorff L. A randomized controlled trial of shared care versus routine care for patients receiving oral anticoagulant therapy. J Intern Med 2002 ; 252 : 322-31.

7. De Moerloose PH, Boneu B. Traitement anticoagulant et éducation du patient : une nécessité. Sang Thromb Vaiss 1999 ; 11 : 647-52.

8. Barcellona D, Contu P, Marongiu F. Related Patient education and oral anticoagulant therapy. Haematologica 2002 ; 87 : 1081-6.

9. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparaison of an anticoagulation clinic with usual medical care. Arch Intern Med 1998 ; 158 : 1641-7.

10. Boneu B, Leger P, Cambus JP, Boccalon H. The first anticoagulation clinic in France: organisation, promises and difficulties. 17 ^th international congress on thrombosis, Bologne, Italy, October 26-30 2002. Pathophysiol Haemost Thromb 2002 ; 32 (Suppl 2) : 10 Abst.

11. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, de Mol BJ, Prins MH, Hutten BA, Mak R, Keyzers KC, Buller HR. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000 ; 8 ; 356 : 97-102.