ARTICLE
C'est
au début des années 1940 que la radiothérapie a été
utilisée dans le traitement des lésions malignes et en 1940
Cade et al. [1] rapportèrent le premier cas de rupture artérielle
radio-induite. Depuis cette date, des complications artérielles radio-induites
ont été décrites à tous les niveaux du réseau
vasculaire [2]. L'incidence croissante des cancers ORL dont le traitement
repose principalement sur la radiothérapie seule ou associée
à la chirurgie explique le nombre croissant de lésions carotides
radio-induites. Fajardo et al. [3] rapportaient en 1975 dix cas de
rupture carotide ayant entraîné le décès chez
huit patients. McReady et al. [4] en 1983 ont rapporté cinq
accidents vasculaires cérébraux et/ou décès
dans les suites de onze ruptures carotides. Les ruptures sont rarement le
fait de la seule irradiation mais surviennent le plus souvent après
traitement radio-chirurgical et l'infection y joue certainement un rôle
prépondérant [2]. Des cas exceptionnels d'anévrismes
carotides ont été rapportés dans les études
publiées [5] mais ce sont les lésions sténo-occlusives
qui sont les plus fréquentes et qui font l'objet de cette mini-revue.
Lésions histologiques
Les effets histopathologiques de l'irradiation sur la paroi artérielle
correspondent à la fois à une accélération
de l'athérosclérose et à des lésions ischémiques
secondaires à l'occlusion radio-induite des vasa vasorum. Fajardo
et al. [6] ont montré que les lésions artérielles
radio-induites, en particulier celles de l'endothélium des artères
de gros calibres et/ou de leur vasa vasorum ne sont pas de simples marqueurs
morphologiques de l'irradiation mais constituent une maladie évolutive
pour son propre compte.
Dans des conditions expérimentales les lésions histologiques
induites par les radiations ionisantes ont une évolution triphasique
[7-10] :
(i) précocement on constate des lésions de l'endothélium
et de la membrane élastique interne avec œdème et vacuolisation
aboutissant à une destruction partielle et/ou une desquamation
endothéliale favorisant la formation de thrombus muraux ;
(ii) dans une seconde phase on constate une réparation incomplète
et anarchique de l'endothélium et une diminution de la cellularité
de la média puis une fibrose de la média alors qu'au niveau
de l'adventice se constitue des foyers hémorragiques et des lésions
chroniques d'inflammation ;
(iii) tardivement une néo-intima épaissie se reconstitue
et les lésions de fibrose prédominent au niveau de la média
et de l'adventice.
Ces lésions expérimentales se superposent assez bien à
celles observées en clinique. Dans les cinq premières années
suivant une irradiation cervicale ou cervico-médiastinale, plusieurs
observations d'occlusions carotides aiguës précédées
d'accidents ischémiques transitoires ont été rapportées
chez des malades jeunes n'ayant pas de facteurs de risque d'athérosclérose
[11]. Pour Call et al. [11], le mécanisme principal serait
la formation in situ d'un thrombus mural d'ailleurs bien documenté
dans une observation au contact d'une lésion endothéliale
radio-induite. Cinq à dix ans après l'irradiation, les lésions
les plus fréquemment observées sont des occlusions par fibrose
des différents constituants de la paroi vasculaire. Au-delà
de 10 ans ce sont les lésions sténo-occlusives qui prédominent
et se caractérisent par l'association de lésions athéroscléreuses
et d'une fibrose péri-artérielle.
Les lésions radio-induites ont un aspect anatomopathlogique proche
de celui observé au cours des lésions d'athérome
« banal », cependant, les macrophages spumeux et les cristaux
de cholestérol y sont moins nombreux et la fibrose artérielle
et périartérielle y est plus importante. Néanmoins,
aucun élément histologique n'est spécifique des lésions
radio-induites.
Les conséquences sur l'endothélium de l'irradiation ont
fait l'objet de très nombreux travaux expérimentaux bien
documentés dans la revue de Eldor et al. [12]. L'endothélium
apparaît comme l'élément clé et initiateur
de réactions chroniques irréversibles. Les radiations ionisantes
altèrent la capacité des cellules endothéliales à
produire de la prostacycline, induisent un stress oxydatif responsable
de la production de radicaux libres en excès, augmentent la production
par les cellules endothéliales de facteurs chimiotactiques pour
les plaquettes et les polynucléaires neutrophiles et de facteurs
de croissance pour les cellules musculaires lisses et les fibroblastes.
Incidence, facteurs favorisants
L'incidence réelle des sténoses carotides radio-induites
est difficile à déterminer pour plusieurs raisons : l'absence
de programme de dépistage systématique qui conduit à
ne prendre en compte le plus souvent que les lésions symptomatiques
; le délai de survenue qui dépasse en moyenne 10 ans (tableaux
I et II) et est souvent supérieur à
l'espérance de vie des patients irradiés ; la difficulté
pour établir avec certitude une relation de cause à effet
entre la lésion observée et/ou l'événement
clinique et les antécédents d'irradiation.
Les données chiffrées sont peu nombreuses dans la littérature
mais toutes les études sont concordantes pour montrer que les radiations
ionisantes sont un facteur à la fois inducteur et accélérateur
de lésions artérielles sténo-occlusives. Dans une
étude prospective portant sur 118 patients survivant 5 ans après
une irradiation cervicale Elerding et al. [13] ont retrouvé
17 % de sténoses hémodynamiquement significatives en occulopléthysmographie
contre 8 % dans une population appareillée. Moritz et al.
[14] ont dépisté par écho-doppler systématique
30 % de sténoses carotides supérieur à 50 % chez
53 patients irradiés (dose supérieure à 50 Gy) en
moyenne 28 mois auparavant, contre 5,6 % dans une population témoin.
Cheng et al. [15] ont réalisé des écho-doppler
chez 96 patients consécutifs qui avaient eu une irradiation cervicale
pour cancer du nasopharynx (dose supérieure à 45 Gy, délai
moyen de 79 mois). Quinze patients (16 %) présentaient une sténose
carotide supérieure à 70 % alors qu'aucune n'a été
trouvée dans le groupe témoin (p < 0,05). Le risque
relatif pour la population étudiée irradiée de développer
une sténose carotide supérieur à 70 % cinq ans après
l'irradiation était 15 fois supérieur. King et al.
[16] ont étudié la prévalence des lésions
carotides et quantifier l'épaisseur intima-média par mesure
écho-doppler chez 42 patients qui avaient bénéficié
d'une irradiation cervicale pour maladie de Hodgkin. L'âge moyen
des patients au moment de l'irradiation était de 13 ans, la dose
délivrée variait de 22 à 40 Gy et le délai
était supérieur à 5 ans chez tous les patients. L'épaisseur
intima-média était significativement plus élevée
dans le groupe des 42 patients irradiés par rapport au groupe témoin
(p < 0,005). Dans une étude rétrospective portant
sur 23 patients irradiés en moyenne 6,5 ans auparavant (dose supérieure
à 60 Gy) Carmody et al. (17) ont trouvé 21,7 % de
sténoses supérieures à 70 % en écho-doppler
contre 4 % dans une population témoin non appariée (p
< 0,05). Seize des 23 patients du groupe irradié ont eu un deuxième
écho-doppler après un délai moyen de 18 mois qui
a mis en évidence une augmentation moyenne de 19 % du pic vélocimétrique
systolique contre 1 % chez les18 patients du groupe témoin (p
< 0,05).
Certains facteurs de risque de l'athérosclérose ont un
effet synergique avec les radiations ionisantes. Plusieurs travaux expérimentaux
et/ou cliniques ont montré le rôle néfaste de l'hyperlipidémie,
de l'hypertension artérielle et du tabagisme [18-21]. L'influence
de l'âge des patients au moment de l'irradiation n'est pas clair.
Pour Elerding et al. [13] et Moritz et al. [14], l'âge
n'est pas apparu comme facteur de risque alors qu'il apparaît comme
significativement lié à l'existence d'une sténose
carotide supérieure à 70 % dans les deux séries rapportées
par Cheng et al. [15, 22]. La chimiothérapie n'apparaît
pas comme un facteur aggravant [14, 16].
Dans une population de 240 patients (âge moyen : 62 ans) ayant
bénéficié d'une irradiation cervicale en moyenne
7 ans auparavant, Cheng et al. [22] ont trouvé 11,7 % de
sténoses carotides significatives à l'écho-doppler.
Parmi les facteurs de risque étudiés, l'âge, le tabagisme,
une coronaropathie, des antécédents d'accidents vasculaires
cérébraux, l'absence d'intervention chirurgicale, l'intervalle
de temps depuis l'irradiation et le site de la tumeur maligne sont apparues
dans l'analyse univariée comme significativement liés à
l'existence d'une sténose carotide. Après analyse multivariée,
seuls trois facteurs persistaient : l'âge, les antécédents
d'accident vasculaire cérébral et l'intervalle de temps
depuis l'irradiation. Malheureusement, l'hypertension artérielle,
la dyslipidémie et l'association à une chimiothérapie
n'ont pas été pris en compte dans l'analyse.
Diagnostic
Les sténoses carotides radio-induites sont le plus souvent asymptomatiques.
Elerding et al. [13] dans leur étude rétrospective
portant sur 910 patients irradiés ont rapporté 63 (6 %)
accidents vasculaires cérébraux après un suivi moyen
de 9 ans alors que Moritz et al. [14] rapportent un tiers de lésions
symptomatiques après un suivi moyen de 28 mois.
Le diagnostic et l'évaluation du degré de sténose
carotide reposent sur l'examen écho-doppler et/ou l'angio-IRM.
L'imputabilité des radiations ionisantes repose sur un faisceau
d'argument dont aucun n'est spécifique :
(i) lésions artérielles limitées au champ d'irradiation
;
(ii) lésions multifocales, étendues avec atteinte de segments
artériels habituellement épargnés par l'athérome
(carotide primitive, carotide interne distale) ;
(iii) peu ou pas de facteurs de risque d'athérosclérose,
absence d'autre localisation de la maladie athéromateuse ;
(iiii) lésion histologique de fibrose artérielle et/ou
péri-artérielle prédominante. Le caractère
radio-induit de la sténose est en fait très théorique
du fait des intrications fréquentes avec une maladie athéromateuse
préexistante.
Bilan préopératoire
L'artériographie des troncs supra-aortiques est indispensable
chez ces patients qui ont souvent des lésions étendues,
multi-focales et de localisations inhabituelles (atteinte de la carotide
primitive, de la carotide interne post-bulbaire) (figures
1 et 2). La réalisation d'un scanner cérébral
avec injection ou d'une IRM chez les patients symptomatiques s'impose
du fait des antécédents carcinologiques et de l'association
possible à une tumeur radio-induite [23]. La connaissance du stade
évolutif de la pathologie maligne initiale est indispensable à
prendre en compte dans la décision de revascularisation d'autant
plus que la lésion est asymptomatique. La recherche et la correction
des facteurs athérogènes associés s'impose comme
pour toute lésion sténosante carotide. Lorsque la décision
de revascularisation est prise, un examen ORL doit étudier les
cordes vocales du fait du risque d'atteinte du nerf pneumogastrique lors
de la dissection et l'état de la filière oro-laryngée
si une intubation est nécessaire. Un écho-doppler veineux
des membres inférieurs évalue la qualité des veines
saphènes internes et permet un marquage préopératoire
dans l'éventualité d'un pontage. Les irradiations à
visée curatrice (supérieures à 45 Gy) induisent une
fibrose de la peau, des tissus sous-cutanés et profonds. L'intensité
de la fibrose est variable d'un sujet à l'autre et dépend
en grande partie de la dose initiale reçue. Au pire la fibrose
est responsable d'un véritable « blindage » de la région
cervicale. Cette fibrose complique significativement la dissection chirurgicale
et augmente le risque de nécrose tissulaire et d'infection du site
opératoire. Des antécédents de curage ganglionnaire
homolatéral et la présence d'un trachéostome augmentent
également le risque de nécrose tissulaire et d'infection
du site opératoire.
Traitement
Les indications de revascularisations des sténoses carotides
en milieu irradié ne font l'objet d'aucune recommandation internationale.
En effet, dans tous les grands essais (NASCET, ESCT, ACAS) consacrés
à la prise en charge thérapeutique des sténoses carotides,
les antécédents d'irradiation étaient un critère
d'exclusion.
Chirurgie
Les données de la littérature concernant la chirurgie
des sténoses carotides en milieu irradié sont pauvres. Dans
une revue exhaustive, Francfort et al. [24, 25] n'ont retrouvé
que 20 cas publiés avant 1989. Au cours des quinze dernières
années, plusieurs facteurs ont contribué à augmenter
la prise en charge chirurgicale des sténoses carotides en milieu
irradié : moindre appréhension, au fil de l'expérience,
des chirurgiens vasculaires spécialisés ; amélioration
de la survie des patients irradiés ; développement du dépistage
systématique par écho-doppler.
Depuis 1989, sept séries [24-31] regroupant 97 patients (extrêmes
7-24) ont été rapportés dans les études publiées.
Au cours de la même période (1990-2001), 29 revascularisations
carotides en milieu irradié ont été réalisées
chez 26 patients dans notre centre [32]. Les résultas de ce collectif
de 123 patients figurent sur le tableau
I et suscitent plusieurs commentaires.
La chirurgie des sténoses carotides en milieu irradié
peut être réalisée sous anesthésie locale (42
% dans note série) bien qu'elle soit le plus souvent pratiquée
sous anesthésie générale. Cette prépondérance
de l'anesthésie générale est parfois purement subjective
: simple préférence du chirurgien ; mais parfois objective
: lésions carotides multiples, extensives et/ou très distales,
nécessité de réaliser un lambeau de couverture musculo-cutané
et/ou de prélever un greffon veineux saphène, nécessité
d'effectuer un pontage extra-anatomique à partir d'un autre tronc
supra-aortique homo- ou controlatéral, intervention a priori
longue, difficile et pénible pour le patient.
La dissection est souvent difficile, le pédicule jugulo-carotidien
et les nerfs crâniens (nerf vague, nerf glosso-pharyngien, nerfs
laryngés supérieur et inférieur, nerf grand hypoglosse)
sont souvent engainés dans une fibrose dense.
Dans la plupart des cas (65 % dans notre série) il est possible
de réaliser une endartériectomie conventionnelle après
artériotomie longitudinale [28-31]. L'intérêt (réduction
du risque d'AVC à 30 jours et réduction du risque de resténose)
de fermer l'artériotomie par un patch d'élargissement n'est
plus contesté. En revanche la nature, prothétique ou veineuse
du patch, reste controversée. Le patch veineux pourrait offrir
une meilleure résistance à l'infection mais s'accompagner
d'un taux plus élevé de resténose (expérience
personnelle). Dans un nombre non négligeable de cas (35 % dans
notre série) la réalisation d'un pontage anatomique (carotido-carotidien
homolatéral) ou extra-anatomique (à partir d'un autre tronc
supra-aortique homo- ou controlatéral) s'impose : pan-artérite
sans plan d'endartériectomie individualisable, lésions étendues
sur la carotide commune et/ou la carotide interne distale post-bulbaire,
mauvaise qualité de la paroi après endartériectomie.
La nature prothétique ou veineuse du pontage suscite les mêmes
controverses que pour les patchs.
L'utilisation d'un lambeau de couverture musculo-cutané mérite
une discussion particulière. La plupart des séries de la
littérature mentionne un cas occasionnel où la couverture
de l'artère carotide restaurée a nécessité
un lambeau mais elle ne présente aucune directive pour son utilisation
et n'indique pas si cette décision a été prise en
pré- ou en per-opératoire. Cependant, la plupart des auteurs
s'accordent pour recommander l'utilisation d'un lambeau de couverture
chaque fois que coexistent des facteurs de risque infectieux et/ou compromettant
le processus de cicatrisation : lésions sévères de
radio-dermite, antécédents de curage ganglionnaire cervical
homolatéral, trachéostome.
La chirurgie carotide en milieu irradié a mauvaise réputation.
Elle s'accompagne effectivement d'un taux plus élevé de
paralysies le plus souvent transitoires des nerfs crâniens et de
problèmes de cicatrisation cervicale [29, 31]. Néanmoins,
les résultats en terme de taux cumulé d'AVC et de décès
péri-opératoires (30 jours) sont conformes aux recommandations
des experts qui préconisent l'intervention lorsque ce taux est
inférieur à 6 % en cas de sténose symptomatique et
inférieur à 3 % en cas de sténose asymptomatique
(tableau I).
Endovasculaire
L'angioplastie avec stent a été proposée comme
méthode alternative. Mellière et al. ont tenté
une angioplastie carotide avec stent chez un malade ayant une sténose
de l'artère carotide primitive mais la procédure a dû
être abandonnée, le malade perdant connaissance lors de l'inflation
du ballonnet [33]. Un autre malade de cette série ayant une sténose
de la carotide interne en aval d'un pontage veineux a eu une angioplastie
carotide avec stent avec un bon résultat technique. Dans la série
de Teitlebaum et al. qui comportait 26 angioplasties carotides,
un patient de 32 ans avait une sténose radio-induite [34]. La procédure
endovasculaire fut un succès technique mais le contrôle écho-doppler
à six mois a montré une occlusion de l'artère carotide
stentée. Cheng et al. ont réalisé une angioplastie
carotide avec stent chez quatre patients symptomatiques qui avaient été
irradiés pour un cancer du nasopharynx, l'un d'entre eux a présenté
un accident vasculaire cérébral post-procédure du
à une migration du stent et à une thrombose et est décédé
d'une hémorragie cérébrale [15]. À côté
de ces cas sporadiques, deux séries récentes méritent
une attention particulière [35, 36]. La compilation de ces deux
séries (tableau II)
totalise 21 patients et 24 procédures. Le matériel endovasculaire
a été introduit sous anesthésie locale par ponction
percutanée de l'artère fémorale. Les lésions
carotides ont été franchies par un guide puis « stentées
» d'emblée (primary stenting) sans angioplastie préalable,
le stent était de type Wallstent. Le taux de succès technique
a été de 100 %, la mortalité a été
nulle et deux patients (8 %) ont présenté une complication
neurologique (1 AVC, 1 AIT). Dans ces deux séries, le suivi était
très court (8 et 18 mois respectivement). L'angioplastie avec stent
a vraisemblablement un rôle à jouer dans la prise en charge
thérapeutique des sténoses carotides serrées en milieu
irradié. Seules des études prospectives et forcement multicentriques
compte tenu du faible nombre de patients permettront de préciser
ce rôle par rapport à la chirurgie conventionnelle qui dans
l'état actuel des connaissances reste la technique de référence.
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