Author(s) : Philippe Melki, Jean-Christophe Boyer,
Xavier Belin, Malik Touam, Pierre Bourquelot,
Patrick Millet, François Cornud, Olivier Hélénon, Jean-Pierre Grünfeld, Jean-François Moreau, service de radiologie adulte,
M. Touam, J.-P. Grünfeld, service de néphrologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres, 75015 Paris..
Summary : L’écho-doppler est une technique non vulnérante permettant une évaluation à la fois morphologique et fonctionnelle des abords vasculaires pour hémodialyse périodique. Au cours des sténoses intéressant le montage vasculaire, cette technique possède une excellente valeur diagnostique et permet de quantifier le retentissement de la lésion sur le débit de fistule. Si le dépistage de ces lésions doit toujours reposer sur l’examen clinique et la surveillance minutieuse des paramètres de dialyse, l’écho-doppler est indiqué en cas d’hypodébit, de doute diagnostique, pour la surveillance des lésions traitées et pour le dépistage des sténoses chez les patients à haut risque de thrombose d’abord vasculaire. En effet, par rapport à la fistulographie, cette méthode possède une valeur diagnostique comparable pour un coût inférieur. Sur le plan thérapeutique, la confrontation des données cliniques et ultrasonographiques suffit souvent à poser l’indication à la correction de ces lésions et permet d’obtenir dans les cas difficiles un consensus néphro-radio-chirurgical pour une prise en charge harmonieuse de ces patients fragiles.
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Figure 1. Principaux abords vasculaires et sites de sténoses.Les abords vasculaires les plus fréquemment rencontrés
sont : les fistules artérioveineuses radiales (a), les fistules
céphaliques (b), les fistules basiliques (c) et les pontages au
bras (d).
Figure 2. Sténose para-anastomotique chez un patient porteur
d'une fistule artérioveineuse radiale peu développée.
L'échographie (mode B, a) démontre l'existence
d'une sténose située sur la partie initiale de la veine
artérialisée, immédiatement en aval de l'anastomose
(flèche courbe). En doppler pulsé (b), cette lésion
est responsable de turbulences majeures (étoile). Le doppler couleur
(c) fournit une évaluation complémentaire de cette
lésion significative. À partir des tracés vélocimétriques
de l'artère humérale (d), on démontre une
diminution du flux diastolique de l'artère humérale (flèche),
un abaissement du débit de fistule (310 ml/min) et une augmentation
de l'index de résistivité. Corrélation fistulographique
(e). Ce patient a bénéficié d'une réfection
chirurgicale de l'anastomose en aval de la sténose.
Figure 3. Sténose veineuse située en zone de ponction
intéressant une fistule artérioveineuse céphalique.
Chez ce patient présentant une hyperpression veineuse en
dialyse, l'écho-doppler couleur objective une sténose en
diaphragme faite d'un matériel échogène non calcifié
(a). En aval de la lésion, le codage couleur permet de repérer
des turbulences majeures (mosaïque de couleur). Corrélation
fistulographique (b).
Figure 4. Sténose de la crosse de la veine céphalique
d'une fistule artérioveineuse céphalique.Chez ce
patient présentant une hyperpression veineuse en dialyse, l'échotomographie
(a) objective une sténose serrée de la terminaison
de la veine céphalique, là où la fistulographie ne
permet qu'une analyse médiocre du degré de sténose
en raison de superpositions vasculaires (e). L'existence d'un artefact
périvasculaire en écho-doppler couleur (têtes de flèches,
(b) et les turbulences majeures retrouvées en doppler continu
(c) indiquent le caractère significatif de la sténose.
Chez ce patient, les tracés de l'artère humérale
objectivent un important flux diastolique (flèche) associé
à une élévation relative du débit de fistule
(1,29 l/min, d).
Figure 5. Sténose de l'anastomose veineuse d'un pontage artérioveineux
huméro-axillaire. Chez ce patient présentant une
élévation des pressions veineuses, l'écho-doppler
couleur (a) révèle la présence d'une sténose
serrée de l'anastomose veineuse (b). La sténose a
été confirmée par la fistulographie (tête de
flèche) et dilatée dans le même temps.
Figure 6. Stratégie diagnostique et thérapeutique des
sténoses des abords vasculaires. Intérêt de l'écho-doppler
couleur.En cas d'hyperpression veineuse, la fistulographie avec
dilatation de la lésion dans le même temps représente
la stratégie diagnostique et thérapeutique la plus efficace.
En cas d'hypodébit de l'abord vasculaire, de doute diagnostique,
pour le contrôle d'une lésion traitée, ou lorsqu'on
envisage une reprise chirurgicale, l'écho-doppler permet, dans
la plupart des cas, de surseoir à la fistulographie diagnostique.
ATL : angioplastie transluminale ; QAV : débit de l'abord vasculaire
; PV : pressions veineuses ; SAV : sténose de l'abord vasculaire
(AV).
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