ARTICLE
Les sténoses représentent la complication la plus fréquente
des abords vasculaires de l'hémodialysé. Les progrès
récents de la radiologie interventionnelle ont renforcé
l'intérêt d'un diagnostic précoce de ces lésions
qui doit toujours reposer sur l'examen clinique de l'abord vasculaire
et sur la surveillance minutieuse des paramètres de dialyse. À
l'heure actuelle, la fistulographie diagnostique reste l'examen de référence
pour le diagnostic de cette complication, mais son coût élevé
et son caractère relativement vulnérant tendent à
limiter ses indications.
Avec l'avènement de l'imagerie couleur, l'écho-doppler
couleur est apparu comme une méthode non vulnérante et peu
onéreuse permettant une évaluation à la fois morphologique
et fonctionnelle des abords vasculaires. À partir des données
de la littérature et de l'expérience de notre équipe,
nous tenterons de préciser la valeur de cette technique pour le
diagnostic et la prise en charge thérapeutique des sténoses
des abords vasculaires de l'hémodialysé.
Rappels
Nous envisagerons successivement les principaux types d'abords vasculaires
[1], les différents types de sténoses [2], leurs sites les
plus fréquents (figure
1) [3] et, enfin, les critères utilisés pour poser
l'indication thérapeutique de ces lésions [4].
Principaux types d'abords vasculaires de l'hémodialysé
Les abords vasculaires pour hémodialyse sont volontiers confectionnés
sur le membre supérieur non dominant. Schématiquement, on
distingue les fistules artérioveineuses, qui sont réalisées
en créant une anastomose entre une artère et une veine superficielle,
et les pontages artérioveineux, qui consistent en l'interposition
d'une prothèse (Téflon) entre une artère et une veine
profonde. La fistule artérioveineuse radiale, proposée par
Brescia et Cimino, possède le plus faible taux de complications
et la durée de vie la plus longue par rapport aux autres types
d'abords vasculaires [1]. De la même façon, les fistules
artérioveineuses basiliques et céphaliques ont une plus
grande perméabilité primaire que les pontages artérioveineux
réalisés au bras. Lors de la création répétée
d'abords vasculaires, le chirurgien envisagera la confection de différents
montages selon le capital veineux du patient : la fistule artérioveineuse
radiale, puis la fistule cubitale, le pontage à l'avant-bras, la
fistule céphalique, la fistule basilique et le pontage au bras
(figure 1). Avant d'envisager
la mise en place d'un cathéter central définitif, on peut
avoir recours à la création de montages relativement exceptionnels,
tels que la fistule au cou, les pontages au cou et au thorax, les fistules
saphène et fémorale et le pontage à la cuisse.
Sténoses des abords vasculaires [1, 2]
Elles sont favorisées par l'hyperdébit et les ponctions
veineuses traumatiques. En l'absence de traitement, le risque évolutif
de ces lésions est la survenue d'une thrombose du montage vasculaire.
En fonction de leur siège et des anomalies rencontrées en
dialyse, on distingue les sténoses entraînant un défaut
d'apport artériel de l'abord vasculaire (ou sténoses «
artérielles »), les lésions responsables d'une anomalie
de drainage de celui-ci (ou sténoses « veineuses ») et
les sténoses siégeant en zone de ponction [2].
Sténoses « artérielles
» 2
Cliniquement, l'abord vasculaire est mal développé, son
temps de remplissage est allongé et son thrill diminué.
Lors des dialyses, la ponction de l'abord vasculaire est difficile et
le débit de la pompe à sang est insuffisant (¾ 200
ml/min). Pour les fistules artérioveineuses radiales, il s'agit
typiquement de sténoses juxta-anastomotiques de la veine artérialisée
(figures 1a et 2). Dans
le cas des fistules artérioveineuses, les rares sténoses
de l'anastomose artérioveineuse sont liées à une
technique chirurgicale imparfaite. Elles sont parfois rencontrées
sur les fistules artérioveineuses radiales, alors qu'elles sont
exceptionnelles pour les fistules confectionnées au bras. Bien
que peu fréquente, une sténose intéressant l'artère
alimentant l'abord vasculaire ou un tronc artériel d'amont est
toujours possible. Des signes d'ischémie de la main (vol artériel)
peuvent alors être associés au défaut d'apport artériel
de l'abord vasculaire.
Sténoses « veineuses »
Elles sont suspectées devant l'existence d'une élévation
des pressions veineuses de dialyse. Ces lésions sont responsables
de saignements prolongés des points de ponction et favorisent le
développement d'anévrismes sur le trajet d'un abord vasculaire
qui est tendu. Il peut également s'agir d'un œdème
du membre supérieur ou du développement d'un réseau
veineux collatéral. La lésion vasculaire siège sur
les veines de drainage de l'abord vasculaire et intéresse fréquemment
(figure 1) les veines
du pli du coude pour les fistules artérioveineuses radiales (séquelles
de ponctions), la partie haute ou la crosse de la veine céphalique
pour les fistules artérioveineuses du même nom, la veine
axillaire pour les fistules artérioveineuses basiliques, l'anastomose
veineuse des pontages artérioveineux et les veines centrales (souvent
secondaires à la pose de cathéters centraux).
Sténoses siégeant en zone
de ponction
Elles sont favorisées par la ponction transfixiante d'un cordon
veineux immature. Le diagnostic de ces lésions est souvent possible
à la palpation et/ou à l'auscultation de l'abord vasculaire.
Selon la position des aiguilles artérielle et veineuse, elles seront
responsables d'un débit de dialyse insuffisant et/ou d'une élévation
des pressions veineuses. Il faut rappeler que les lésions siégeant
entre les aiguilles artérielle et veineuse n'entraînent pas
d'anomalies des paramètres de dialyse. Elles peuvent donc passer
inaperçues et être révélées par une
thrombose de l'abord vasculaire.
Place de la fistulographie au cours des sténoses
des abords vasculaires
L'indication du traitement d'une lésion vasculaire repose classiquement
sur la quantification du degré de sténose (pourcentage de
réduction du diamètre vasculaire). En raison d'importantes
variations de calibre des veines artérialisées, cette dernière
est classiquement réalisée en prenant l'artère humérale
comme segment de référence. En dehors des rares problèmes
de superpositions vasculaires (figure
4b) ou des sténoses en diaphragme, la fistulographie fournit,
dans la plupart des cas, une excellente analyse morphologique des sténoses
des abords vasculaires. Cependant, celle-ci ne permet pas de quantifier
l'éventuel retentissement d'une sténose sur le débit
de l'abord vasculaire. De plus, le caractère relativement vulnérant
et, surtout, le coût de cette technique (de l'ordre de 2 500 francs)
tendent à limiter ses applications diagnostiques.
Indications thérapeutiques [5]
Le seuil de 70 % utilisé en pathologie artérielle, à
partir duquel le caractère hémodynamiquement significatif
d'une sténose peut être affirmé, ne peut être
appliqué aux abords vasculaires. L'évaluation du degré
de sténose ne permet pas à lui seul de conclure au caractère
hémodynamiquement significatif de la lésion vasculaire.
En pratique, une sténose ne devra faire l'objet d'un traitement
que si elle explique des problèmes rencontrés en dialyse,
une symptomatologie clinique invalidante, ou si elle expose à un
risque élevé de thrombose de l'abord vasculaire. Les sténoses
de l'ordre de 50 % particulièrement évolutives
de l'anastomose veineuse des pontages artérioveineux ainsi que
les lésions expliquant un hypodébit de l'abord vasculaire
entrent dans ce dernier cadre. Dans les cas difficiles, la mesure du gradient
de pression systolique trans-sténotique, réalisée
au cours de la fistulographie, et surtout la confrontation des données
cliniques et fistulographiques permettront de fixer la conduite à
tenir.
Dans le cas des fistules artérioveineuses radiales présentant
une sténose juxta-anastomotique de la veine artérialisée,
la réfection chirurgicale de l'anastomose en aval de la sténose
doit lorsqu'elle est possible être préférée
à l'angioplastie transluminale. Il s'agit d'un geste simple qui
permet un traitement durable et efficace de la lésion vasculaire.
Pour les sténoses veineuses (intéressant les veines de drainage
situées au-dessus du tiers supérieur de l'avant-bras et
les anastomoses veineuses des pontages artérioveineux), l'angioplastie
transluminale, qui possède un coût et une morbidité
inférieurs à ceux de la chirurgie, sera réalisée
en première intention. En effet, pour ces localisations, le geste
chirurgical consiste, dans la plupart des cas, en l'interposition d'un
greffon qui expose aux sténoses des anastomoses et aboutit à
une réduction du capital veineux.
L'examen écho-doppler
d'un abord vasculaire
Il doit toujours être précédé par un examen
clinique du montage vasculaire et par une analyse minutieuse des paramètres
de dialyse.
Méthode d'examen [6-8]
L'examen écho-doppler couleur d'un abord vasculaire débute
par une étude morphologique en mode B et en doppler couleur de
l'ensemble des axes vasculaires du membre porteur de l'abord vasculaire
: depuis l'ostium de l'artère sous-clavière jusqu'à
l'anastomose artério-veineuse, puis l'abord vasculaire lui-même
et, enfin, ses veines de drainage (y compris les veines centrales : veine
sous-clavière, tronc veineux innominé et veine cave supérieure).
Les segments vasculaires anormaux feront l'objet d'une analyse vélocimétrique
complémentaire, utile à la quantification du degré
de sténose. Enfin, le débit de l'abord vasculaire sera estimé
à partir de plusieurs mesures du débit de l'artère
humérale. Au cours de l'examen, l'opérateur devra éviter
de comprimer l'abord vasculaire ainsi que ses veines de drainage. Une
cale acoustique sera adaptée sur la sonde afin d'incliner le tir
doppler de façon optimale par rapport à la direction du
flux sanguin.
Étude morphologique
Elle est réalisée à partir des images échotomographiques
(mode B) et doppler couleur. Ces images sont obtenues à l'aide
d'une sonde linéaire de haute fréquence (7,5 MHz) qui fournit
une résolution spatiale élevée sur ces vaisseaux
superficiels. Rappelons que l'imagerie écho-doppler couleur est
faite de la superposition d'une image échographique et d'une cartographie
des vitesses codées selon une échelle colorée. Alors
que l'échotomographie est utilisée afin de visualiser la
paroi vasculaire elle-même, l'imagerie doppler couleur permet une
analyse vélocimétrique directe du contenu circulant. L'étude
des veines profondes, qui est souvent délicate en échotomographie,
a largement bénéficié de l'apport de l'imagerie couleur
et de l'utilisation de sondes de petite taille (sonde finger).
Analyse vélocimétrique complémentaire
Les fréquences du signal doppler sont directement proportionnelles
aux vitesses du flux sanguin alors que, pour une fréquence donnée,
l'énergie du spectre (ou brillance spectrale) reflète le
nombre d'hématies possédant une vitesse considérée.
L'écoute du signal doppler et l'analyse spectrale permettent ainsi
une analyse du régime circulatoire. En routine clinique, ces données
vélocimétriques sont obtenues en premier lieu à l'aide
de la technique de doppler pulsé dont sont équipées
les sondes d'imagerie. Cependant, pour des vitesses très élevées,
cette technique ne permet pas de quantifier précisément
les vitesses circulatoires maximales et d'apprécier l'importance
des turbulences. L'utilisation d'une sonde de doppler continu (sonde «
crayon » de fréquence comprise entre 2 et 5 MHz) permet alors
de pallier cette limite. Notons encore que la taille de cette sonde permet
d'enregistrer des segments vasculaires dont l'étude est parfois
délicate, à l'aide de sondes destinées à l'imagerie
(veines centrales et vaisseaux tortueux).
Mesure du débit de fistule par
effet doppler [10-12]
Elle est réalisée au niveau de l'artère humérale,
en amont de l'anastomose artérielle. Avant de procéder à
cette mesure, l'opérateur devra vérifier l'absence de naissance
haute de l'artère radiale, dont la présence conduit à
une sous-estimation du débit de l'abord vasculaire. Les mesures
réalisées au niveau de l'abord vasculaire lui-même
comportent un risque important d'erreur, lié aux variations de
calibre de celui-ci. La mesure du débit de l'artère humérale
tend à surestimer le débit de l'abord vasculaire d'une quantité
qui correspond à l'apport artériel destiné au membre
supérieur. Au repos et dans des conditions physiologiques, celui-ci
est de l'ordre de 80 ml/min et peut donc être négligé
devant le débit de l'abord vasculaire.
La méthode la plus répandue consiste à effectuer
un enregistrement en mode duplex (couplage de l'imagerie mode B et du
doppler pulsé) de l'artère humérale, à partir
d'une coupe longitudinale (figures
2d et 4d). L'opérateur devra prendre grand soin d'obtenir
une coupe passant par le grand axe de l'artère humérale,
ainsi qu'un tracé spectral de bonne qualité (angle de tir
inférieur à 60°, insonnation complète de l'artère,
réglages de la fréquence de répétition et
des filtres). La surface de section (S) de l'artère humérale
est mesurée à partir de l'image échotomographique.
À l'aide d'un logiciel adapté, les variations spatiales
(correspondant au profil d'écoulement) et temporelles (liées
à l'activité cardiaque) des fréquences du signal
doppler sont intégrées sur l'ensemble d'un cycle cardiaque.
En tenant compte de l'angle de tir doppler, la vitesse moyenne du flux
sanguin (Vm) est calculée et le débit de l'artère
humérale en est déduit (Q = Vm x S x 60, exprimé
en ml/min).
Une mauvaise évaluation du diamètre de l'artère
humérale est la principale cause d'erreur de la débimétrie
doppler. L'estimation du débit de l'artère humérale
doit reposer, au minimum, sur trois mesures concordantes. À l'aide
d'une méthode rigoureuse, la débimétrie doppler possède
une imprécision de l'ordre de 50 ml/min, qui tend néanmoins
à augmenter en cas d'hyperdébit (au-delà de 1,5 l/min).
Données ultrasonographiques normales [6]
Données morphologiques
Réalisée à l'aide d'une sonde de haute fréquence,
l'échotomographie permet à elle seule une excellente analyse
des abords vasculaires. Ainsi, on reconnaît facilement l'existence
de lésions athéromateuses des troncs artériels, les
zones d'anastomoses (clips métalliques) et les segments vasculaires
prothétiques (Téflon). L'opérateur peut également
s'aider de la sonde pour déprimer les structures veineuses profondes
et ainsi apprécier leur degré de tension.
Données vélocimétriques
L'artère afférente possède un important flux diastolique
continu dont l'amplitude témoigne de l'effondrement des résistances
vasculaires (figure 4d).
Parallèlement à l'augmentation de son débit, celle-ci
présente une élévation de ses vitesses circulatoires
qui explique l'apparition de turbulences au niveau de l'ostium des gros
troncs artériels. L'anastomose artérioveineuse est souvent
le siège d'importantes accélérations et de turbulences
qui rendent difficile l'évaluation vélocimétrique
d'une sténose à ce niveau. Sur l'abord vasculaire et ses
veines de drainage, le signal doppler est modulé par l'activité
cardiaque et le régime d'écoulement y est turbulent. Au
fur et à mesure que l'on s'éloigne de l'anastomose artérielle
pour s'intéresser aux troncs veineux proximaux, la fréquence
maximale et les modulations systoliques des tracés tendent à
s'atténuer.
Valeurs normales du débit de fistule
[13]
À la fin des années 70, certains travaux ont été
menés afin de définir les valeurs normales du débit
de fistule. Pour mieux apprécier un éventuel retentissement
cardiaque, la plupart des auteurs recommandent de rapporter cette mesure
à la surface corporelle du patient. Les valeurs normales les plus
solidement établies indiquent que le débit moyen d'un abord
vasculaire au poignet est de 750 ± 309 ml/min/m2, alors
qu'il est de 465 ± 250 ml/ min/m2 pour un abord vasculaire
confectionné au bras. Cependant, ces travaux ne précisent
pas si ces mesures ont été obtenues à partir d'échantillon
de patients porteurs d'abords vasculaires fonctionnellement et/ou morphologiquement
normaux. Dans l'avenir, l'intervalle statistique des valeurs normales
du débit des différents types d'abords vasculaires pourrait
être affiné, en utilisant l'écho-doppler couleur,
afin d'éliminer les patients porteurs de sténoses significatives.
Plusieurs travaux ont montré qu'un débit de fistule inférieur
à 400 ml/min est associé à un haut risque de thrombose
de l'abord vasculaire [14]. Ainsi, chez un patient porteur d'une sténose,
l'existence d'une diminution du débit de fistule (¾ 400 ml/min)
associée à un mauvais développement de l'abord vasculaire
doit faire envisager, dans les meilleurs délais, un traitement
de la lésion vasculaire.
À l'inverse, Ponsin et al. ont montré qu'un débit
de fistule supérieur à 850 ml/min est associé à
un risque accru de décompensation cardiaque [14]. La durée
pendant laquelle le cœur est soumis à l'hyperdébit
de l'abord vasculaire intervient également dans la survenue de
cette complication [13]. En fait, pour mieux tenir compte de certaines
variations interindividuelles de cette valeur seuil, il serait nécessaire
de quantifier, à partir de larges séries de patients, ce
risque pour un débit de fistule donné et pour différents
facteurs aggravants (âge, insuffisance coronarienne, facteurs de
risque vasculaire...).
Quantification du degré de sténose
en écho-doppler [6-9]
Analyse morphologique
Les sténoses des abords vasculaires sont constituées d'un
matériel échogène non calcifié et présentent
fréquemment un aspect en diaphragme (figure
3a). À partir d'images échographiques (mode B) et/ou
écho-doppler couleur, on réalise une quantification du degré
de sténose en effectuant un rapport entre le diamètre du
chenal de la sténose et celui de l'artère humérale.
Dans la plupart des cas, l'analyse échographique est suffisante
pour quantifier le degré de sténose. Cependant, cette quantification
peut être rendue délicate lorsque la sténose siège
sur un vaisseau profond ou lorsqu'elle est faite d'un matériel
peu échogène. L'imagerie couleur, qui permet de « mouler
» la lumière vasculaire circulante, prend alors tout son intérêt.
Il faut cependant signaler que les battements et vibrations de la paroi
vasculaire présents au site de sténose tendent à
dégrader la définition de l'image couleur (artefact périvasculaire).
Les manœuvres de compressions segmentaires de l'abord vasculaire
et des veines de drainage permettent de juger qualitativement de la présence
d'un gradient de tension au travers d'une sténose. En effet, d'après
la loi de Laplace et en l'absence de variation importante du diamètre
vasculaire, cette différence de tension reflète l'existence
d'un gradient de pression trans-sténotique significatif.
Analyse vélocimétrique des
sténoses des abords vasculaires
Comparés à ceux obtenus sur un segment vasculaire adjacent,
les spectres enregistrés au site de sténose permettent une
quantification complémentaire du degré de sténose.
Pour une réduction du calibre vasculaire de 30 à 50 %, les
vitesses maximales enregistrées au site de sténose sont
multipliées par un facteur 2 à 4. Du fait du débit
important auquel sont soumises ces structures vasculaires, des turbulences
modérées (signaux de basse fréquence et d'énergie
modérée) sont souvent présentes pour des sténoses
de l'ordre de 50 %. Si ces modifications vélocimétriques
sont constamment présentes, elles ne permettent pas de juger du
caractère significatif de la lésion vasculaire. Dans notre
expérience, les sténoses hautement significatives (>
70-80 %) entraînent constamment une accélération majeure
(vitesses maximales multipliées par un facteur >= 4), intéressant
un faible nombre d'hématies, alors que la majeure partie du flux
sanguin est turbulent (signal de fréquence basse voire négative,
dont l'énergie est élevée, figure
4c). En écho-doppler couleur, ces lésions sont responsables
d'un artefact périvasculaire caractéristique (figure
4b).
Retentissement des sténoses sur
le débit de fistule
La mesure du débit de fistule permet de juger du retentissement
fonctionnel des sténoses des abords vasculaires. Lorsque le débit
de fistule est inférieur à 400 ml/min, la correction de
la lésion doit être envisagée dans les meilleurs délais
afin d'éviter l'évolution vers la thrombose de l'abord vasculaire.
Parallèlement à la diminution du débit de fistule,
on observe une élévation de l'index de résistivité
de l'artère humérale (index de Pourcelot, figure
2c). Cet index possède une sensibilité imparfaite
pour le diagnostic de sténoses des abords vasculaires et ne comporte
pas d'intérêt supplémentaire par rapport à
la mesure directe du débit de fistule.
Intérêt diagnostique de l'écho-doppler
au cours des sténoses des abords vasculaires [6-9, 15]
Plusieurs travaux de la littérature ont montré que cette
technique permet un diagnostic précis des sténoses des abords
vasculaires [5-7]. Les séries les plus larges rapportent une sensibilité
de l'ordre de 91 % avec une spécificité d'environ 96 % [9].
Les sténoses siégeant sur les veines centrales constituent
une cause classique de faux négatif de l'écho-doppler [9,
16]. De plus, dans notre expérience, les défauts de spécificité
de cette méthode sont essentiellement représentés
par les sténoses de l'ordre de 50-60 % responsables de turbulences
parfois importantes. Pour limiter ces pièges diagnostiques, il
est primordial d'effectuer une confrontation systématique des données
de l'examen écho-doppler aux anomalies cliniques de l'abord vasculaire.
Une étude prospective, menée chez 38 patients porteurs de
43 sténoses des abords vasculaires (avec corrélation fistulographique
systématique), nous a permis de montrer que cette technique possédait
une sensibilité de 97 % et une spécificité de 100
% [14] lorsque celle-ci était orientée par des données
cliniques tangibles.
Comparer la valeur diagnostique de l'écho-doppler couleur à
celle de la fistulographie revient à s'interroger sur la nature
des données morphologiques et fonctionnelles apportées par
chacune de ces techniques : la fistulographie permet de quantifier le
degré de sténose et de mesurer un gradient de pression trans-sténotique
; l'écho-doppler fournit une quantification du degré de
sténose, une analyse des modifications vélocimétriques
présentes au site de sténose et une évaluation de
son retentissement sur le débit de fistule. Enfin et surtout, l'écho-doppler
est une technique parfaitement non vulnérante qui permet de diminuer
de manière substantielle (2 500/550 francs : d'un facteur 4,5 !)
le coût lié à l'exploration fistulographique de ces
patients, et ce pour une efficacité diagnostique comparable.
Intérêt de l'écho-doppler dans
la prise en charge thérapeutique des sténoses des abords
vasculaires (figure 6)
Sténoses « veineuses »
En fait, dans les cas où il existe une élévation
avérée des pressions veineuses de dialyse, le diagnostic
de sténose veineuse est quasi certain et le problème n'est
pas tant le diagnostic de la lésion en cause que son traitement.
Dans la mesure où celui-ci relève, dans la plupart des cas,
de l'angioplastie transluminale, la réalisation d'une fistulographie
diagnostique avec dilatation de la lésion dans le même temps
apparaît la manière la plus directe de procéder et
l'écho-doppler préfistulographie ne présente alors
que peu d'intérêt.
Sténoses « artérielles
»
Pour les problèmes d'hypodébit de l'abord vasculaire,
l'écho-doppler cherchera une sténose para-anastomotique
unique relevant de la chirurgie. L'écho-doppler couleur trouvera
parfois des lésions majeures de la veine artérialisée
(secondaires aux ponctions traumatiques d'un cordon veineux immature),
où la correction de la lésion devra céder la place
à l'abstention thérapeutique et à la surveillance
clinique de l'abord vasculaire. En appréciant le retentissement
sur le débit de fistule, l'écho-doppler permet de poser
l'indication à la correction de sténoses artérielles
isolées. Ainsi, sur la base de données ultrasonographiques
et cliniques, les équipes chirurgicales acceptent volontiers de
poser l'indication thérapeutique de ces lésions et renoncent
dans bien des cas à la fistulographie.
Sténoses siégeant en zone
de ponction
Ces lésions bénéficieront ou non d'une exploration
en écho-doppler selon les anomalies cliniques de l'abord vasculaire,
l'existence d'un doute diagnostique et en fonction de l'option thérapeutique
envisagée (chirurgie avec doppler préalable ou fistulographie
avec angioplastie transluminale).
Cas particuliers
Compte tenu de sa valeur prédictive négative élevée,
l'écho-doppler permet de surseoir à la fistulographie diagnostique
lorsqu'il s'agit d'éliminer une lésion vasculaire significative.
Cette technique est donc indiquée en cas de doute diagnostique,
pour la surveillance de sténoses veineuses dilatées et pour
le dépistage de sténoses chez les patients aux lourds antécédents
de thrombose d'abord vasculaire. Lorsqu'on suspecte une sténose
dont le traitement relève de la chirurgie, l'écho-doppler
confronté aux données cliniques permet d'affirmer l'existence
d'une lésion vasculaire, de préciser son retentissement
sur le débit de fistule et d'éliminer des lésions
associées. Ainsi cette technique aide à une prise en charge
thérapeutique harmonieuse et efficace de ces patients.
En cas de lésions intriquées (sténose « artérielle
» et « veineuse »), l'indication thérapeutique est
souvent difficile à poser et la fistulographie diagnostique ne
donne que rarement lieu à un geste endovasculaire unanime. En effet,
chez un patient présentant un débit de l'abord vasculaire
normal, voire élevé, la correction d'une lésion artérielle
fait courir le risque d'un hyperdébit secondaire de l'abord vasculaire.
Cette donnée fonctionnelle est certes corrélée au
débit de la pompe à sang de dialyse, mais elle ne peut guère
être quantifiée qu'à l'aide de l'écho-doppler.
Dans ces cas difficiles, l'écho-doppler apporte ainsi des données
fonctionnelles nécessaires afin de fixer la conduite à tenir.
CONCLUSION
Réalisé par un opérateur expérimenté,
l'écho-doppler permet un diagnostic précis des sténoses
des abords vasculaires. Pour l'évaluation du degré de sténose,
cette technique possède un intérêt et des limites
comparables à ceux de la fistulographie. Par rapport à cette
dernière, elle permet d'évaluer le retentissement éventuel
d'une sténose sur le débit de fistule. Ainsi, la confrontation
des données cliniques et ultrasonographiques suffit souvent à
poser l'indication à la correction de ces lésions et permet
d'obtenir un consensus néphro-radio-chirurgical pour une prise
en charge harmonieuse et efficace de ces patients.
Malgré les progrès de l'imagerie des abords vasculaires,
les indications de l'écho-doppler doivent rester rigoureuses. Dans
l'avenir, il faut veiller à ce que l'écho-doppler ne vienne
pas se substituer à l'évaluation clinique minutieuse des
abords vasculaires. Pour les patients qui ne posent pas de problèmes
particuliers, le dépistage d'une sténose doit donc toujours
reposer sur l'examen clinique de l'abord vasculaire et sur la surveillance
minutieuse des paramètres de dialyse. Compte tenu de son excellente
valeur prédictive négative, un examen écho-doppler
négatif permet d'éliminer une lésion vasculaire significative
et de surseoir ainsi à la fistulographie dans un certain nombre
de situations cliniques : en cas de doute diagnostique pour la surveillance
de sténoses traitées, chez des patients à haut risque
de thrombose d'abord vasculaire, pour les problèmes d'hypodébit
et lorsqu'on suspecte une lésion relevant de la chirurgie. Par
rapport à une stratégie diagnostique et thérapeutique
reposant sur la fistulographie, l'écho-doppler permet une réduction
substantielle du coût lié à l'exploration de ces patients
fragiles.
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