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Les techniques d'anesthésie, qu'elles fassent appel à l'anesthésie
générale ou aux différentes techniques d'anesthésie
loco-régionale, ont évolué, ces vingt dernières
années, sous l'influence conjuguée d'une meilleure évaluation
des patients et d'une meilleure compréhension des modifications
physiopathologiques accompagnant tant l'anesthésie que l'acte opératoire.
La prévention et le traitement des complications associées
à cet acte s'intègrent désormais dans la pratique
anesthésique. Celle-ci a bénéficié de progrès
technologiques importants dans les domaines de la surveillance et du diagnostic
ainsi que, dans une moindre mesure, en pharmacologie.
Ces évolutions ont contribué à faire reculer globalement
la mortalité opératoire dans de nombreux types de chirurgie,
et ce d'autant que certaines interventions s'adressent à des patients
dont l'âge et/ou les défaillances viscérales ne cessent
d'augmenter.
Dans ce cadre, le choix entre anesthésie loco-régionale
et anesthésie générale ainsi que l'influence potentielle
de ce choix sur la morbidité et la mortalité péri-opératoires
ont donné lieu à de nombreux travaux dans tous les types
de chirurgie. Des paramètres supplémentaires ont même
été évalués depuis quelques années
: coût financier, durée d'hospitalisation, mortalité
à long terme...
Si l'on excepte la chirurgie carotidienne pour laquelle l'indication
des anesthésies loco-régionales est fondée essentiellement
sur le monitoring neurologique qu'elle autorise, c'est en chirurgie sous-ombilicale
(chirurgie de la hanche et de la prostate notamment) que l'on dispose
du plus grand nombre de travaux. L'anesthésie loco-régionale
n'est habituellement utilisée en chirurgie sus-ombilicale qu'associée
aux anesthésies générales ou pour permettre une analgésie
postopératoire.
Les conclusions de ces études sont parfois discordantes en raison
de nombreux biais et du manque de reproductibilité des résultats
obtenus d'un centre à un autre.
Des revues générales et méta-analyses réalisées
(toutes chirurgies confondues) [1, 2], on peut retenir que : la mortalité
ne semblait pas diminuée lorsque l'anesthésie loco-régionale
était préférée à l'anesthésie
générale ; la morbidité postopératoire était
marquée par une plus faible incidence des thromboses veineuses
profondes après anesthésie loco-régionale.
En chirurgie vasculaire distale, le choix entre anesthésie générale
et anesthésie loco-régionale existe d'autant plus que la
morbi-mortalité importante associée à ce type de
chirurgie est susceptible de mieux mettre en valeur une éventuelle
différence entre les deux techniques. Les techniques d'anesthésie
loco-régionale se résument alors en anesthésies péridurales
et rachianesthésies (anesthésie intrathécale), avec
ou sans mise en place d'un cathéter.
Alors que les travaux menés dans les années 80 souffraient
de graves défauts méthodologiques, on dispose, depuis le
début des années 90, de plusieurs études bien conduites
qui permettent de guider ce choix en fonction des principales pathologies
et complications liées à cette chirurgie.
Complications
cardiovasculaires
La pathologie cardiovasculaire, notamment coronaire, arrivant au premier
plan des causes de mortalité en chirurgie vasculaire distale, la
diminution de ces complications a été historiquement le
premier critère d'évaluation des techniques anesthésiques.
Des définitions plus strictes et mieux standardisées de
ces complications ainsi qu'une plus grande rigueur dans leur relevé
facilitent désormais l'analyse des études.
Sur un plan théorique, les anesthésies loco-régionales,
tout comme les anesthésies générales, peuvent entraîner
des variations hémodynamiques susceptibles de participer à
la genèse des complications cardiovasculaires per et postopératoires.
Le retentissement des anesthésies péridurales lombaires
sur la cinétique segmentaire du myocarde de patients coronariens
a été évalué par angioscintigraphie et échographie
transthoracique dans deux études [3, 4]. Leurs résultats
étaient divergents et ne permettaient pas de conclure à
une parfaite tolérance des anesthésies loco-régionales
dans ce cadre.
Le Holter du segment ST est un outil d'évaluation qui s'est développé
ces dernières années. En effet, la survenue des complications
cardiovasculaires postopératoires est bien corrélée
à la fréquence et à la durée des épisodes
d'anomalies du segment ST en pré, per et postopératoire.
De plus, ces anomalies sont le plus souvent asymptomatiques, que l'intervention
ait lieu sous anesthésie générale ou anesthésie
loco-régionale [5, 6]. Cette méthodologie a donc été
utilisée pour évaluer les techniques d'anesthésie
mais, dans un groupe de patients ayant eu une chirurgie transurétrale,
il n'a pu être mis en évidence de relation entre l'incidence
de ces épisodes d'ischémie et le choix de la technique anesthésique
[7].
La morbidité cardiovasculaire en chirurgie vasculaire distale
a été particulièrement bien étudiée
dans deux études prospectives et randomisées. Dans la première
étude conduite par Tuman [8], des patients opérés
pour revascularisation des membres inférieurs (chirurgie aorto-fémorale
et chirurgie infra-inguinale) ont été répartis en
deux groupes : l'un opéré sous anesthésie générale
associée à une anesthésie loco-régionale maintenue
en postopératoire, l'autre opéré sous anesthésie
générale seule. Dans le premier groupe, l'anesthésie
loco-régionale fut poursuivie avec utilisation d'un morphinique
et d'un anesthésique local ; dans le second, on administra des
morphiniques par voie systémique à la demande et de façon
intermittente. Les auteurs ont mis en évidence une diminution significative
des complications cardiovasculaires observées en postopératoire
dans le groupe qui avait bénéficié d'une anesthésie
loco-régionale en per et postopératoire.
La deuxième étude, menée par Christopherson [9],
n'a concerné que des patients opérés pour revascularisation
infra-inguinale : cent patients ont été randomisés
en deux groupes : l'un opéré sous anesthésie générale
seule, l'autre sous anesthésie loco-régionale maintenue
en postopératoire (administration d'un morphinique par voie péridurale).
Les deux groupes étaient comparables en termes de statut médical
préopératoire, de monitoring peropératoire et de
technique chirurgicale. Les principaux paramètres hémodynamiques
ont été maintenus à l'intérieur de limites
préétablies à l'aide de moyens pharmacologiques et
d'une éventuelle expansion volémique. L'existence de complications
cardiaques fut affirmée selon des critères objectifs, prédéterminés
et standardisés (clinique, surveillance continue du segment ST,
électrocardiogramme 12 dérivations, dosages répétés
des créatine phosphokinases-MB) : aucune différence n'a
pu être mise en évidence quant à la morbidité
et à la mortalité cardiovasculaires, que ce soit en postopératoire
immédiat ou après un suivi de six mois.
Une troisième étude portant sur 423 patients, qui n'a
fait l'objet que d'une publication préliminaire [10], aboutit aux
mêmes conclusions.
Les résultats de ces études sont donc pour partie contradictoires.
Il n'est pas possible de retrouver dans la littérature des données
indiscutables et cohérentes qui permettent d'affirmer qu'une technique
est supérieure à une autre lorsque l'on évalue la
morbidité et la mortalité cardiovasculaires en chirurgie
vasculaire distale.
Complications
respiratoires
La prévalence de la bronchopathie chronique obstructive chez
les patients opérés pour revascularisation distale est susceptible
de favoriser les complications respiratoires postopératoires. Toutefois,
ces interventions ne perturbent pas de façon significative et durable
la fonction respiratoire postopératoire. Les pneumopathies nosocomiales
représentent la principale complication respiratoire. L'absence
d'instrumentation des voies aériennes avec les anesthésies
loco-régionales pourrait donc s'avérer bénéfique
en supprimant un facteur d'infection. À l'inverse, la position,
la durée de l'intervention et la gêne à l'expiration
forcée qu'est susceptible d'entraîner une anesthésie
loco-régionale, avec un haut niveau de bloc moteur entraînant
une paralysie des muscles abdominaux (niveau métamérique
supérieur à D10), peuvent favoriser des atélectasies,
voire décompenser des insuffisances respiratoires préexistantes.
Parmi les études dont nous disposons, seule celle de Tuman [8]
a fait apparaître une diminution des complications infectieuses
pulmonaires avec l'anesthésie loco-régionale (de façon
surprenante car celle-ci était associée à l'anesthésie
générale). Tout comme pour les complications cardiovasculaires,
ce résultat partiel ne permet pas d'affirmer que le choix de la
technique anesthésique est susceptible de faire diminuer la morbidité
respiratoire.
Réponse neuro-endocrinienne
au stress opératoire
L'acte chirurgical s'accompagne d'une réaction neuro-endocrinienne
: hormones hypothalamiques (releasing factors), sécrétion
de catécholamines... à l'origine d'une cascade de sécrétions
hormonales et de modifications métaboliques dont les conséquences
sont mal évaluées, mais potentiellement délétères.
Les effets des anesthésies loco-régionales dans ce domaine
sont bien documentés [11, 12]. Ils sont plus marqués lorsque
l'acte chirurgical porte sur les membres inférieurs que dans les
procédures intrapéritonéales et lorsque l'anesthésie
est poursuivie en postopératoire : diminution du taux des catécholamines
plasmatiques, de la cortisolémie, de la réponse hyperglycémique
à la chirurgie...
Ceci a pu être confirmé en chirurgie vasculaire distale
où l'anesthésie loco-régionale s'est révélée
capable de supprimer, notamment en postopératoire immédiat,
l'augmentation du taux des catécholamines plasmatiques observée
habituellement sous anesthésie générale [13]. Cette
augmentation des catécholamines, outre les complications cardiaques
qu'elle peut favoriser, est à l'origine d'une augmentation des
résistances artérielles périphériques qui
peut compromettre les revascularisations dont la perméabilité
est précaire.
Complications
thrombotiques
Les complications thrombotiques, qu'elles soient veineuses mais surtout
artérielles, représentent un domaine d'étude relativement
nouveau en tant que critère de choix d'une technique d'anesthésie.
Même si certaines données sont connues de longue date, il
a fallu attendre ces dernières années pour voir apparaître
le critère « perméabilité vasculaire »
dans les études de morbidité menées en anesthésie.
Parmi les nombreux facteurs déterminant la perméabilité
vasculaire, plusieurs sont susceptibles d'être modulés par
l'anesthésie.
Débits sanguins locaux
Les résultats obtenus par différents investigateurs sont
convergents : l'anesthésie péridurale induit une augmentation
du débit sanguin dans les pontages pratiqués sur les artères
des membres inférieurs ; cette augmentation s'accompagne d'une
redistribution du flux sanguin vers les tissus sous-cutanés au
détriment du débit musculaire. Cette action peut être
maintenue en postopératoire alors que la phase de réveil
d'une anesthésie générale s'accompagne, à
l'inverse, d'une élévation des résistances artérielles
systémiques avec baisse transitoire du débit sanguin au
niveau de la jambe. Ces modifications, bien que moins prononcées
chez les sujets athéroscléreux ou diabétiques que
chez ceux indemnes de toute pathologie artérielle, restent toutefois
significatives [14-16].
Action sur la coagulation
En chirurgie générale, la période postopératoire
s'accompagne d'un état hypercoagulable retrouvé également
en chirurgie vasculaire distale [17]. Cet état hypercoagulable
qui touche toutes les phases de la coagulation semble en partie lié
à l'élévation du taux plasmatique des hormones de
stress [18]. Les techniques d'anesthésie loco-régionale
influent sur le profil de la coagulation péri-opératoire
en limitant l'importance de cette phase hypercoagulable. Ceci a pu être
démontré en chirurgie générale, mais aussi
en chirurgie vasculaire distale par trois études [9, 19, 20].
Dans l'étude de Naesh [19], l'agrégabilité des
plaquettes à l'ADP a évolué de façon biphasique
chez les patients sous anesthésie générale : inhibition
en phase peropératoire suivie d'une hyperagrégabilité
dans les 48 premières heures postopératoires. En revanche,
les patients opérés sous anesthésie loco-régionale
maintenue en postopératoire (administration de Bupivacaïne
à débit continue) ont vu l'hypoagrégabilité
peropératoire se prolonger durant la phase postopératoire.
Tuman [8] a couplé son étude clinique avec des mesures
du profil de coagulation à l'aide d'un thromboélastogramme
(aucun anticoagulant n'était administré en postopératoire).
Ce test, par ailleurs critiquable, fut néanmoins retenu afin d'évaluer
de façon globale l'état de la coagulation périopératoire.
Par rapport à un groupe témoin, les temps de coagulation
préopératoires étaient raccourcis chez les patients
présentant une pathologie athéroscléreuse. Les patients
athéroscléreux qui avaient bénéficié
d'une anesthésie loco-régionale en per et postopératoire
présentaient, en postopératoire, un état hypocoagulable
par rapport à ceux ayant eu une anesthésie générale
seule.
L'étude de Christopherson et Rosenfeld [20], comme celle de Tuman,
comportait des prélèvements sanguins destinés à
corréler d'éventuelles modifications de la coagulation avec
le type d'anesthésie retenu. Des dosages plasmatiques du fibrinogène,
des D-dimères et du PAI-1 (inhibiteur de l'activateur du plasminogène)
ont été pratiqués en préopératoire,
aux 24e et 72e heures postopératoires. Ces
facteurs ont été retenus en raison de leur implication dans
un certain nombre de circonstances marquées par des phénomènes
thrombotiques. Les taux de fibrinogène se sont élevés
de façon parallèle en postopératoire dans les deux
groupes. Les taux de D-dimères étaient identiques dans les
deux groupes et n'ont pas varié dans le temps. En revanche, les
taux de PAI-1 se sont élevés de façon significative
à la 24e heure chez les patients ayant eu une anesthésie
générale alors qu'il restaient stables chez les patients
sous anesthésie loco-régionale.
Les anesthésies loco-régionales peuvent-elles diminuer
l'incidence des thromboses veineuses profondes en chirurgie vasculaire
distale comme cela a pu être démontré dans d'autres
types de chirurgie à haut risque ? Dans une étude prospective
destinée à tester l'efficacité d'une héparine
de bas poids moléculaire contre l'administration biquotidienne
d'héparine non fractionnée, l'incidence des thromboses veineuses
profondes des membres inférieurs en chirurgie infra-inguinale,
diagnostiquée par échographie-doppler systématique,
était de 3,4 % contre 7 % après revascularisation aorto-fémorale
et 8 % après cure d'anévrisme aortique. L'influence de la
technique anesthésique ne fut pas testée dans cette étude
qui permet toutefois d'affirmer la faible incidence des thromboses veineuses
profondes en chirurgie vasculaire distale [21]. Dans les trois études
citées plus haut, seule celle de Tuman comportait une évaluation
des thromboses veineuses, sans différence significative entre les
deux techniques anesthésiques, mais avec une méthodologie
(examen clinique confirmé par phlébographie) discutable.
Si l'incidence des thromboses veineuses postopératoires en chirurgie
vasculaire distale n'a pas suscité de nombreux travaux, ce n'est
bien entendu pas le cas des thromboses artérielles. Ce paramètre
a été étudié, notamment par les auteurs précédemment
cités (Bode, Christopherson et Tuman) qui ont tenté d'établir
une corrélation entre l'amélioration des conditions hémodynamiques
locales per et postopératoires, les modifications de la coagulation
observées chez les patients opérés sous anesthésie
loco-régionale et le taux de perméabilité des revascularisations
distales.
Bode a mené une étude randomisée portant sur 307
patients opérés pour revascularisation (40 % fémoro-poplitée,
60 % fémoro-distale). Tous les patients ont été surveillés
à l'aide d'un cathétérisme artériel pulmonaire
de façon à optimiser l'hémodynamique périopératoire.
Dans cette population caractérisée par une forte incidence
d'atteintes diabétiques et par un taux très faible d'occlusions
postopératoires (1,6 %) [22], il n'a pas pu mettre en évidence
la supériorité des anesthésies loco-régionales
(utilisées en peropératoire uniquement) par rapport aux
anesthésies générales en termes de perméabilité
artérielle.
Tuman, qui est le seul à avoir mis en évidence une diminution
des complications cardiaques chez les patients ayant eu une anesthésie
loco-régionale, a pu établir une corrélation entre
les échecs de revascularisation, les états hypercoagulables
postopératoires et la pratique d'une anesthésie générale
seule. Dans le sous-groupe des revascularisations infra-inguinales [23],
l'incidence des échecs de revascularisation fut de 1/25 chez les
patients sous anesthésie générale associée
à l'anesthésie loco-régionale et de 6/20 chez les
patients sous anesthésie générale seule (p = 0,0017).
L'artériographie peropératoire était systématique
et n'avait pas mis en évidence de problèmes techniques chez
les patients qui allaient avoir une occlusion précoce de leur pontage.
Les deux groupes (anesthésie générale associée
à l'anesthésie loco-régionale et anesthésie
générale seule) étaient comparables en termes de
technique opératoire (siège distal de l'anastomose et matériel
employé). In fine, une analyse multivariée a montré
que les deux seuls facteurs impliqués dans la survenue d'une complication
cardiaque ou vasculaire (occlusion précoce) étaient l'existence
d'une insuffisance ventriculaire gauche préopératoire et
la pratique d'une anesthésie générale seule.
L'étude de Christopherson, méthodologiquement la mieux
conduite et la plus complète, était initialement prévue
pour enrôler 120 patients. Le comité indépendant qui
surveillait son déroulement décida d'y mettre un terme prématurément,
en raison des résultats inattendus concernant le taux de perméabilité
précoce des procédures de revascularisation : 22 % des patients
sous anesthésie générale ont nécessité
une réintervention en raison d'une occlusion précoce contre
4 % dans le groupe sous anesthésie loco-régionale (p = 0,009).
Cette différence entre les deux groupes (qui étaient comparables
tant sur le plan médical que chirurgical) fut confirmée
après analyse multivariée et s'exprimait dès les
72 premières heures postopératoires, c'est-à-dire
pendant la période durant laquelle l'anesthésie loco-régionale
était maintenue.
Faut-il opposer l'anesthésie
générale et l'anesthésie loco-régionale ?
Si les techniques d'anesthésie loco-régionale se révèlent
capables d'améliorer le taux de perméabilité des
procédures de revascularisation, elles ne sont néanmoins
pas réalisables dans toutes les situations : il existe des contre-indications
dont certaines (anticoagulation efficace au moment de la ponction) sont
fréquemment retrouvées. Par ailleurs, des difficultés
techniques survenant lors de leur réalisation ainsi qu'une tolérance
médiocre lorsque l'acte chirurgical se prolonge peuvent restreindre
leur pratique. Cette limite peut être contournée par l'association
des deux techniques.
Les anesthésies loco-régionales constituent une technique
simple et peu coûteuse à mettre en œuvre, mais ce n'est
peut-être pas le seul biais par lequel les anesthésistes
peuvent espérer diminuer la morbidité : Berlauk [24] est
parti du constat que la chirurgie vasculaire distale est grevée
d'une mortalité et d'une morbidité au moins aussi lourdes
qu'après chirurgie aortique alors que le stress chirurgical paraît
moindre. Ceci pourrait s'expliquer par une moins bonne aptitude à
faire face à ce « stress » chez les patients de chirurgie
vasculaire distale. Il a émis l'hypothèse selon laquelle
c'était donc dans ce type de chirurgie qu'un bénéfice
pouvait être retiré d'une attitude « agressive »
destinée à améliorer la capacité de ces patients
à affronter l'intervention. Après avoir exclu tous les patients
qui, d'une façon consensuelle, requièrent un monitoring
hémodynamique vulnérant, il a randomisé 89 patients
opérés sous anesthésie générale d'un
pontage veineux pour sauvetage de membre entre un groupe surveillé
de façon classique et un groupe dans lequel les patients avaient
un cathéter artériel pulmonaire posé douze heures
avant l'intervention. Cette attitude avait pour objectif d'obtenir, à
l'aide d'un algorithme préétabli, un profil hémodynamique
« optimisé » en termes de pressions de remplissage ventriculaire,
de débit cardiaque et de résistances vasculaires systémiques.
Deux tiers des patients ont eu besoin d'une intervention (pharmacologique
ou expansion volémique) pour obtenir ces valeurs préétablies.
Dans le groupe des patients ayant eu une telle préparation, il
y eut significativement moins d'événements cardiovasculaires
peropératoires (tachycardies, arythmies, hypotensions et anomalies
du segment ST), moins de complications cardiovasculaires postopératoires
et, enfin, moins d'échecs de revascularisation. Ce dernier point
peut être rapporté au meilleur débit cardiaque consécutif
à la préparation hémodynamique intensive de ces patients.
On peut rapprocher ce travail de l'étude de Bode qui n'avait
pas mis en évidence de bénéfice des anesthésies
loco-régionales sur les anesthésies générales
en termes de perméabilité vasculaire, mais dans laquelle
tous les patients avaient également une préparation hémodynamique
intensive. Il est donc possible, dans l'étude de Bode, que le bénéfice
des anesthésies loco-régionales ait été masqué
par cette préparation.
En conclusion, les études dont nous disposons doivent nous inciter
à la prudence lorsqu'on cherche à recommander une technique
anesthésique dans l'espoir de diminuer l'incidence des complications
cardiaques ou respiratoires postopératoires en chirurgie vasculaire
distale. Nous manquons d'arguments théoriques, expérimentaux
ou cliniques, malgré l'étude de Tuman, pour affirmer que
les anesthésies loco-régionales sont susceptibles d'offrir
une meilleure tolérance dans ce domaine. Enfin, dans aucune des
études récemment publiées, la mortalité n'a
été influencée par le choix de la technique anesthésique.
Il existe, en revanche, un faisceau d'arguments cohérents (influence
des anesthésies loco-régionales sur les modifications de
la coagulation constatées chez les patients chirurgicaux associée
au profil hémodynamique favorable observé au niveau des
membres inférieurs) pour avancer l'idée que les anesthésies
loco-régionales peropératoire, maintenues en postopératoires,
pourraient apporter un bénéfice en termes de maintien de
la perméabilité vasculaire. Ce bénéfice pourrait
être masqué par une préparation et un suivi médical
intensif qui ne sont pas habituels dans ce type de chirurgie, alors que
l'état des patients le justifie souvent.
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