ARTICLE
La dissection aortique est de plus en plus fréquemment
reconnue grâce à l'évolution de l'imagerie. Elle frappe
environ 27 cas par million d'habitants et par an. Il s'agit d'une urgence
médico-chirurgicale non exceptionnelle dont le pronostic initial
a été très amélioré ces dernières
décennies ; cependant des efforts doivent encore être faits
pour en améliorer le pronostic à moyen et long terme [1,
2].
Considérations
générales
La dissection aortique est l'accident le plus grave qui puisse toucher
l'aorte. Elle correspond au clivage longitudinal de la média à
partir d'une déchirure intimale « porte d'entrée »
située dans la plupart des cas (60 %) au niveau de l'aorte ascendante,
dans 10 % des cas environ au niveau de l'aorte transverse, dans 22 % des
cas au niveau de l'aorte thoracique descendante (après l'origine
de la sous-clavière gauche) et dans 3 % au niveau de l'aorte abdominale.
L'extension de la dissection se fait dans les sens longitudinal (essentiellement
en antérograde mais parfois en rétrograde) et transversal
(au maximum la dissection est circonférencielle) (figure
1).
Le plus souvent, à l'extrémité distale de la dissection,
une déchirure secondaire, dite orifice de « réentrée
», permet à la colonne sanguine du faux chenal de regagner
le vrai chenal. En réalité, de nombreuses portes d'entrées
et de réentrées peuvent être retrouvées dans
les dissections par désinsertion de collatérales (troncs
supra-aortiques, intercostales, rénales, artères digestives...)
(figure 2).
On oppose classiquement, sur le plan pronostique et thérapeutique,
les dissections qui intéressent l'aorte ascendante (type A de la
classification de Stanford), aux dissections qui respectent l'aorte ascendante
(type B de Stanford), car la dissection de l'aorte ascendante présente
un très haut risque de rupture. En pratique, dans la dissection
de type A en l'absence de chirurgie, un patient sur deux est décédé
à la 48e heure et 90 % des patients sont décédés
à 1 mois.
Généralement, les dissections de type B relèvent
d'un traitement médical, d'une part, car l'évolution naturelle
est moins sombre, et d'autre part car la chirurgie de l'aorte thoracique
descendante comporte un risque de paraplégie non négligeable.
Seules sont considérées comme chirurgicales les dissections
de type B compliquées (fissuration, ischémie, persistance
de la douleur).
La prise en charge moderne d'une dissection aortique nécessite
la connaissance la plus précise possible du site des portes d'entrées
et de réentrées. En effet, pour les dissections de type
A, le but de la chirurgie est non seulement de remplacer l'aorte ascendante
fragilisée, mais aussi de fermer les portes d'entrées dont
la persistance continue à alimenter le faux chenal. Certes, lorsque
l'orifice d'entrée est situé sur l'aorte ascendante, la
chirurgie traite « la porte d'entrée », mais certaines
dissections de type A ont une porte d'entrée au niveau de l'aorte
horizontale, voire au niveau de l'isthme avec extension rétrograde
et dissection de l'aorte ascendante : ces cas nécessitent une chirurgie
plus lourde étendue à l'aorte horizontale, voire isthmique,
afin de réséquer la porte d'entrée.
Enfin, dans le domaine des dissections aortiques de type B, nous assistons
actuellement au développement de l'implantation des endoprothèses
couvertes [3-5]. Certes, les indications ne sont pour l'heure pas bien
codifiées, mais ce type de geste suppose une connaissance parfaite
de l'anatomie de l'aorte disséquée, des portes d'entrées
et de réentrées. Les travaux récents soulignent le
rôle délétère de la perméabilité
du faux chenal [6, 7].
Le diagnostic en urgence de la dissection aortique a largement bénéficié
des nouvelles techniques d'imagerie que sont l'échocardiographie
transœsophagienne (ETO), le scanner spiralé ou l'imagerie
par résonance magnétique (IRM) (tableaux
I et II). Les performances de ces examens en termes de diagnostic
sont à peu près équivalentes ; en revanche, chaque
technique a ses avantages et ses limites en termes d'étude des
portes d'entrées et de réentrées. Le scanner ne permet
pas une analyse précise des portes d'entrées et de réentrées,
alors que l'ETO et l'IRM analysent parfaitement le flux des communications
[8-10].
L'aortographie est moins souvent demandée de nos jours, en particulier
dans les dissections de type A, véritables urgences vitales. Cependant,
certaines équipes l'utilisent beaucoup dans le bilan préopératoire
des dissections aortiques compliquées d'ischémie.
L'avantage des techniques type tomodensitométrie (TDM) spiralée
ou IRM est de donner une reconstruction tridimensionnelle qui permet de
se faire une idée plus précise des anomalies.
Données physiopathologiques
concernant les portes d'entrées et de réentrées
Classiquement, la porte d'entrée est assez large facilitant l'extension
de la dissection longitunalement et transversalement en spirale ou de
façon circonférentielle : le faux chenal a tendance à
occuper la courbure extérieure de l'aorte, il est donc le plus
souvent à droite sur l'aorte ascendante, postérieur et supérieur
sur l'aorte transverse, postérieur gauche sur l'aorte thoracique
descendante. Si bien que les collatérales les plus fréquemment
concernées par le processus disséquant sont la coronaire
droite, les troncs supra-aortiques, les intercostales gauches, l'artère
rénale gauche et l'artère iliaque gauche (figure
3).
L'extension de la dissection aux collatérales touche, par ordre
de fréquence dominante : les troncs supra-aortiques, les artères
rénales, les artères antérieures de l'aorte abdominale
(digestives).
Du fait de la fragilité de sa paroi externe, le faux chenal,
a tendance à s'étirer au fil du temps, voire à devenir
anévrismal avec risque de rupture secondaire. Un des objectifs
du traitement moderne de la dissection aortique est de supprimer la porte
d'entrée pour faciliter la thrombose du faux chenal et éviter
la dilatation anévrismale, qui est d'autant plus à craindre
que le faux chenal est perméable.
L'ischémie dans un territoire peut être secondaire à
quatre mécanismes (figure
4) [11, 12] :
- dissection de la collatérale elle-même, le faux
chenal comprimant le vrai chenal (compression « statique »)
;
- désinsertion de l'artère qui n'est plus alimentée
que par le faux chenal ;
- obstruction de l'ostium par le voile intimal flottant (compression
« dynamique ») et parfois phénomène d'intussusception
;
- enfin, compression de l'artère par le faux chenal aortique,
plus ou moins thrombosé.
La porte de réentrée principale est fréquemment
observée au fond du cul-de-sac du faux chenal. Cependant, de nombreuses
déchirures secondaires peuvent être observées, principalement
au niveau des collatérales désinsérées.
Ces déchirures secondaires, par désinsertion de collatérales
de l'aorte descendante, sont souvent constatées par le chirurgien
lors du remplacement de l'aorte transverse réalisé en arrêt
circulatoire avec anastomose ouverte et dans la chirurgie secondaire pour
remplacement de l'aorte thoracique descendante devenue ectasique.
Toute l'importance de ces déchirures secondaires tient au fait
qu'elles sont susceptibles d'alimenter le faux chenal au niveau de l'aorte
disséquée laissée en place, et de la conserver perméable.
Apport de l'échocardiographie
dans le diagnostic des portes d'entrées et de réentrées
(figures 5 à
8)
L'échocardiographie, en particulier par voie œsophagienne,
réalisable au lit du malade, en salle d'urgence, est devenue un
examen clé de diagnostic positif, topographique et de gravité
des dissections aortiques [13-15]. Les avantages de cet examen sont sa
rapidité d'exécution, son faible coût et sa fiabilité
entre des mains expérimentées. Le piège le plus difficile
est celui des artefacts linéaires de l'aorte ascendante dont la
séméiologie échocardiographique est actuellement
parfaitement décrite. Plusieurs équipes proposent également
de réaliser l'échographie transœphagienne au bloc opératoire
en préopératoire immédiat. Cela a l'avantage de permettre,
chez un patient endormi, une étude encore plus minutieuse de l'aorte
à la recherche des portes d'entrées et de réentrées
[16].
Le voile intimal est le plus souvent mobile, ondulant, la vraie lumière
est expansive en systole (avec compression du faux chenal).
L'échocardiographie doppler permet d'analyser le type de flux
dans le faux chenal : il est habituellement inférieur à
celui du vrai chenal, d'où la mise en évidence d'un phénomène
de contraste spontané (lié à la stase), voire de
thrombi muraux.
En section circulaire, le flap barre la lumière aortique
transversalement, le doppler couleur arrive à distinguer facilement
le vrai du faux chenal : dans les formes chroniques, ce faux chenal est
toujours le plus volumineux.
De temps à autre, le flap est complexe, l'aorte apparaît
séparée en trois chenaux. Cet aspect en trèfle indique
souvent qu'une collatérale naît à ce niveau, mais
qu'elle n'est vascularisée que par un fin canal enserré,
de part et d'autre, par le faux chenal. Parfois, le flap se replie
sur lui-même et peut entraîner un obstacle à l'écoulement
sanguin dans l'aorte ou vers les collatérales (phénomène
d'intussusception) [17]. Dans notre expérience, un flap mobile
correspond toujours à un faux chenal perméable. Un flap
peu mobile ou immobile est plus fréquemment observé
dans les dissections chroniques dans lesquelles il existe une thrombose
totale ou partielle du faux chenal [18].
L'avènement des sondes multiplan a grandement amélioré
les performances de l'ETO, en particulier dans la recherche de la porte
d'entrée. En effet, en monoplan, celle-ci n'était retrouvée
que dans 67 % des cas dans l'étude de Guéret [19] contre
100 % dans celle de Hashimoto [20].
En échocardiographie, la porte d'entrée apparaît
comme une solution de continuité au niveau du flap intimal.
Les rebords de cette déchirure sont parfois nets (trou à
l'emporte-pièce), parfois irréguliers (berges déchirées,
flottantes).
Surtout, le doppler couleur permet de visualiser un jet systolique turbulent
mettant en communication vrai et faux chenaux. Selon le niveau de pression
qui règne dans les faux chenaux, les vitesses de ce jet systolique
sont plus ou moins élevées. Selon Armstrong [21], les portes
d'entrées peuvent être multiples dans 35 % des cas.
Lorsque l'image directe de la porte d'entrée est difficile à
enregistrer, on peut se fonder sur les signes indirects, et en particulier
l'existence et le sens du flux dans le faux chenal, pour déduire
le site de la porte d'entrée.
La recherche de portes de réentrées nécessite un
balayage très soigneux de l'aorte dans son ensemble en s'attardant
à l'origine des collatérales. Cela est devenu plus facile
pour les troncs supra-aortiques grâce aux sondes multiplans [22].
L'exploration des artères à visée digestive par voie
transœsophagienne et transgastrique est, selon Orihashi [23], réalisable
au bloc opératoire, mais elle peut également être
réalisée par échographie transpariétale abdominale.
Récemment, il a été proposé d'utiliser l'échocardiographie
de contraste pour faciliter la détection des communications [24].
Enfin, l'échographie intravasculaire a été proposée
dans l'exploration des dissections aortiques. Plus qu'à titre diagnostique,
son intérêt résiderait dans l'aide à l'implantation
d'une endoprothèse lorsque ce type de traitement est proposé
[25].
Indications thérapeutiques
Les indications de la chirurgie sont à l'heure actuelle bien
codifiées pour les désinsertions de type A, avec trois objectifs
principaux : remplacer l'aorte ascendante disséquée, réséquer
la porte d'entrée et corriger une éventuelle insuffisance
aortique.
Les procédures interventionnelles viennent aujourd'hui enrichir
l'arsenal thérapeutique des dissections. Elles sont en cours d'évaluation
et sont pour l'heure réservées aux dissections compliquées
(ischémie compliquant une dissection de type A opérée
ou ischémie dans un contexte de dissection de type B). Les endoprothèses
couvertes thoraciques pourraient être proposées dans la dissection
de type B compliquée d'ischémie par mécanisme dynamique
(flap). Leur principe repose sur la fermeture de la porte d'entrée.
Elles ont également été posées en cas de fissuration
du faux chenal [4, 5]. Enfin, leur utilisation systématique dans
les dissections de type B, afin de prévenir l'évolution
de l'anévrisme de l'aorte, est en cours d'évaluation. Leur
positionnement est souvent réalisé sous contrôle ETO
[26, 27].
La dilatation par ballonnet et mise en place d'un stent est une
bonne indication en cas de compression statique (par extension de la dissection
à la collatérale). Dans ce cas précis, le but est
de remodeler la collatérale comprimée par le faux chenal
[28-30].
Une fenestration du flap aortique, soit par ballonnet, soit par
la technique du ciseau, peut également être proposée
pour traiter une ischémie dynamique (flap obstructif) de
plusieurs territoires. Le principe est de créer un large orifice
de réentrée entre le faux et le vrai chenal.
Ces gestes délicats nécessitent une collaboration médico-chirurgicale
et se font sous contrôle radiologique, voire ETO, certaines équipes
utilisant l'échographie endovasculaire à cet effet.
REFERENCES
1. Roudaut R, Laurent F. Le diagnostic actuel de la dissection
aortique. Presse Med 1998 ; 27 : 126-35.
2. Karmy-Jones R, Aldea G, Boyles EM. The continuing evolution
in the management of thoracic aortic dissection. Chest 2000 ; 117
: 1221-3.
3. Laurian C, Gigou F, Soury P, Fukui S. Dissection de l'aorte
thoracique descendante. Les perspectives des procédures endovasculaires.
STV 2001 ; 13 : 11-20.
4. Dake MD, Kato N, Mitchelle S, et al. Endovascular stent-graft
placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med
1999 ; 340 : 1546-52.
5. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical
reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.
N Engl J Med 1999 ; 340 : 1539-45.
6. Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, et al. Risk factors
for rupture of chronic type B dissections. J Thorac Cardiovasc Surg
1999 ; 117 : 776-86.
7. Bernard Y, Zimmermann H, Chocron S, et al. False lumen
patency as a predictor of late outcome in aortic dissection. Am J Cardiol
2001 ; 87 : 1378-82.
8. Bansal RC, Schmidt C, Shah PM. Transesophageal echo in aortic
dissection. Cardio 1991 : 71-87.
9. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V. The diagnosis of
thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl
J Med 1993 ; 328 : 1-9.
10. Penco M, Paparoni S, Dagianti A, et al. Usefulness
of transesophageal echocardiography in the assessment of aortic dissection.
Am J Cardiol 2000 ; 86 (suppl.) : G53-6.
11. Murray CA, Edwards JE. Spontaneous laceration of ascending
aorta. Circulation 1973 ; XLVII : 848-58.
12. Borst HG, Laas J, Heinemenn M. Type A aortic dissection:
diagnosis and management of malperfusion phenomena. Sem Thorac Cardiovasc
Surg 1991 ; 3 : 225-37.
13. Kotler MN. Is transesophageal echocardiography the new standard
for diagnosis dissecting aortic aneurysms? JACC 1989 ; 14, 5 :
1263-5.
14. O'Gara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its
variants. Toward a common diagnostic and therapeutic approach. Circulation
1995 ; 92 : 1376-8.
15. Treasure T, Brecker S. The role of echocardiography in the
diagnosis of aortic dissection. J Heart Valve Dis 1996 ; 5, 6 :
623-9.
16. Yamada E, Matsumura M, Kimura S. Usefulness of transesophageal
echocardiography in detecting changes in flow dynamics responsible for
malperfusion phenomena observed during surgery of aortic dissection. Am
J Cardiol 1997 ; 79 : 1149-52.
17. Lourié JK, Appelbe A, Martin RP. Detection of complex
intimal flaps in aortic dissection by transesophageal echocardiography.
Am J Cardiol 1992 ; 69 : 1361-3.
18. Roudaut R, Chevalier JM, Barbeau P, et al. Mobility
in the intimal flap and thrombus formation in aortic dissection: a transesophageal
echocardiography study. Echocardiography 1993 ; 10 : 1-9.
19. Guéret P, Sénéchal C, Roudaut R, et
al. Comparison of transesophageal and transthoraic echocardiography
in acute aortic dissection. A multicenter prospective study. JACC
1991 ; 17, 2 : 260A.
20. Hashimoto S, Kumada T, Osakada G, et al. Assessment
of transesophageal Doppler echography in dissecting aortic aneurysm. J
Am Coll Cardiol 1989 ; 14 : 1253-62.
21. Armstrong WF, Bach SS, Carey L, et al. Spectrum of
acute dissection of the ascending aorta: a transesophageal echocardiographic
study. J Am Soc Echocardiogr 1996 ; 9 : 646-56.
22. Katz ES, Konecky N, Tunick PA, et al. Visualization
and identification of the left common carotid and left subclavian arteries:
a transesophageal echocardiographic approach. J Am Soc Echocardiogr
1996 ; 9 : 58-61.
23. Orihashi K, Matsuura Y, Sueda T, et al. Abdominal
aorta and visceral arteries visualized with transesophageal echocardiography
during operations on the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ;
115 : 947-9.
24. Kimura BJ, Phan JN, Housman LB. Utility of contrast echocardiography
in the diagnosis of aortic dissection. J Am Soc Echocardiogr 1999
; 12 : 155-9.
25. Chavan A, Hausmann D, Dresler C, et al. Intravascular
ultrasound-guided percutaneous fenestration of the intimal flap in the
dissected aorta. Circulation 1997 ; 96 : 2124-7.
26. Orihashi K, Matsuura Y, Sueda T, et al. Echocardiography-assisted
surgery in transaortic endovascular stent grafting: role of transesophageal
echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 120 : 672-8.
27. Rapezzi C, Rocchi G, Fattori R, et al. Usefulness
of transesophageal echocardiographic monitoring to improve the outcome
of stent-graft treatment of thoracic aortic aneurysms. Am J Cardiol
2001 ; 87 : 315-9.
28. Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS, et al. Percutaneous
balloon fenestration and stenting for life-threatening ischemic complications
in patients with acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg
1999 ; 117 : 1118-27.
29. Beregi JP, Prat A, Gaxotte V, et al. Endovascular
treatment for dissection of the descending aorta. The Lancet 2000
; 356 : 482-3.
30. Labèque JN, Coste P, Roques X, Roudaut R. Intérêt
de la fenestration intimale dans le traitement de l'ischémie aiguë
de membre inférieur compliquant une dissection aortique de type
I. Sang Thromb Vaiss 2001 ; 13 : 313-4.
|
Printable version
