ARTICLE
Observations
Mlle D. 25 ans, présente une importante tuméfaction du
quadrant supéroexterne de la fesse droite.
Depuis la naissance, il existait une asymétrie de la région
fessière. À 13 ans, consultation pour douleur trochantérienne,
diagnostic de scoliose.
En 1996 : contusion locale au décours d'une chute de cheval,
suspicion d'hématome de la fesse.
Décembre 1996 : exploration - biopsie musculaire. Diagnostic
en postopératoire d'une malformation artérioveineuse de
la fesse. Trois embolisations des pédicules artériels n'entraîneront
aucune modification des troubles.
Peu d'évolution clinique de la malformation entre 1996 et 2001.
En 2001 : aggravation progressive de douleurs intermittentes du trochanter,
mais peu de gêne occupationnelle.
La demande est surtout esthétique avec une volumineuse tuméfaction
pulsatile de la partie haute de la fesse.
L'artériographie montre que la malformation est alimentée
par le tronc antérieur et postérieur de l'artère
hypogastrique (fessière, ischiatique) et par les branches de l'artère
fémorale profonde (figure 1).
Le scanner avec injection permet de localiser la malformation dans la
partie haute du muscle grand fessier (figure 2).
12 octobre 2001 : exérèse partielle du grand fessier et
de la malformation qui s'étend dans l'espace celluleux entre grand
et moyen fessiers.
Le contrôle écho-doppler permet d'éliminer des zones
de shunts artérioveineux résiduels.
La préservation du nerf sciatique, la reconstitution du muscle
grand fessier permettront d'obtenir des suites fonctionnelles simples.
Les contrôles postopératoires montrent la persistance d'une
hypervascularisation régionale sans zone de shunts résiduels.
Commentaires
Les malformations artérioveineuses, les plus complexes des malformations
vasculaires, évoluent le plus souvent lentement.
L'embolisation proximale des pédicules nourriciers est aujourd'hui
reconnue comme inutile et parfois source de poussées évolutives
par la création de nouveaux pédicules de recrutement vasculaire.
L'écho-doppler permet au mieux d'en suivre l'évolution
en surveillant les débits dans les pédicules principaux.
L'embolisation du nidus de ces malformations n'est pas possible en raison
du caractère limité des matériaux d'embolisation.
L'embolisation par l'éthanol est une contre-indication en raison
du passage veineux rapide.
Seule la chirurgie offre une alternative intéressante lorsqu'elle
permet l'exérèse complète du nidus sans générer
de séquelles fonctionnelles, d'origine musculaire ou neurologique.
Le contrôle écho-doppler peropératoire permet aujourd'hui
des exérèses ciblées qui peuvent laisser espérer
une guérison définitive.
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Figure 1. Malformation
artérioveineuse de la région fessière : opacification
sélective des artères nourricières : fessière,
ischiatique, fémorale profonde. |
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Figure 2. Malformation
artérioveineuse (MAV) de la fesse droite. Les flèches
montrent le caractère localisé de la MAV dans l'épaisseur
du grand fessier. |
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