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Monsieur G.M., âgé de 84 ans, présente depuis plusieurs
années une artériopathie chronique oblitérante des
membres inférieurs.
Les facteurs de risque d'athérosclérose sont : une intoxication
tabagique sevrée depuis plusieurs années, une HTA bien équilibrée
sous bithérapie et une IRC évoluant depuis 1991.
En mars 2000, il est hospitalisé dans un tableau douloureux et
fébrile de la fosse iliaque gauche. Le diagnostic de sigmoïdite
est retenu.
La radiographie pulmonaire systématique montre un élargissement
important du médiastin supérieur, et le scanner objective
un anévrisme fusiforme de 7 cm de diamètre développé
aux dépens d'une artère sous-clavière droite rétro-œsophagienne.
Une radiographie thoracique datant de 10 ans montrait un aspect évocateur
d'une telle anomalie mais sans dilatation anévrismale.
L'âge de ce patient, son autonomie limitée et l'existence
d'IRC évoluée (créatinémie : 300 mumol/l),
ont conduit à l'abstention thérapeutique en l'absence de
syndrome de compression.
L'artère sous-clavière rétro-œsophagienne
est une anomalie congénitale rare (0,5 % de la population générale),
par défaut d'involution du 4e arc aortique.
Elle peut se manifester dès l'enfance par une dysphagie «
dysphagia lusoria », mais le plus souvent elle reste asymptomatique.
Une évolutivité anévrismale de cette artère
dysplasique est fréquente chez le sujet âgé avec un
risque de compression ou de rupture.
En l'absence de complication ou d'évolution anévrismale,
la simple surveillance est justifiée.
L'existence de troubles de compression des éléments du
médiastin antérieur ou un syndrome douloureux, peut amener
à retenir un geste d'exclusion adapté au terrain.
1) Exclusion de la partie distale de l'anévrisme et réimplantation
de l'artère sous-clavière dans l'artère carotide
primitive droite. Exclusion de la partie proximale par une endoprothèse
couverte.
2) Gestes chirurgicaux proximal et distal d'exclusion qui représentent
une agression plus importante.
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