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Place de la thrombolyse dans le traitement des embolies pulmonaires |
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 8, Number 1, 17-26, Janvier 1996, Mini-revues
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 Résumé
Article gratuit
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Author(s) : Bernard Charbonnier, Gérard Pacouret,
Marie-Paul Augusseau-Richard |
Summary : L’intérêt de la thrombolyse dans le traitement des embolies pulmonaires a été relancé depuis une dizaine d’années à partir de l’utilisation de l’activateur tissulaire du plasminogène et des résultats obtenus dans l’infarctus du myocarde. Les indications et les modalités de la thrombolyse avaient été établies à partir des deux grands essais américains des années 70. Urokinase et streptokinase étaient administrées pendant 12 ou 24 heures et permettaient d’obtenir une amélioration hémodynamique plus rapide et plus importante que l’héparinothérapie. La revascularisation pulmonaire était également plus rapide mais d’importance identique vers le quatorzième jour, de l’ordre de 47 %. En revanche, le risque hémorragique était nettement supérieur, notamment en cas d’explorations invasives (angiographies) préconisées pour le diagnostic ou la surveillance. Mais aucun de ces essais n’a démontré une réduction de la mortalité avec la thrombolyse, le nombre insuffisant de patients et leur gravité trop faible étant probablement les raisons essentielles de cet échec.
Depuis quelques années, les progrès des examens non invasifs et une réévaluation de leur intérêt respectif ont permis de construire une nouvelle stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire, permettant de réduire les risques hémorragiques. En revanche, les critères classiques, hormis les signes cliniques, pour affirmer le caractère massif (index angiographique) et le retentissement hémodynamique (résistances pulmonaires) sont remplacés par le déficit scintigraphique et les anomalies échographiques au niveau du ventricule droit. Les protocoles de thrombolyse se sont considérablement simplifiés. Les contrôles pendant le traitement sont inexistants, et après traitement, limités au fibrinogène et au temps de céphaline activée pour décider de la mise en route de l’héparine. Les traitements en bolus ou sur 2 heures ont remplacé les traitements prolongés de 12 à 24 heures avec des résultats au moins identiques, voire meilleurs. Le rt-Pa 100 mg/2 heures est devenu le traitement thrombolytique de référence des années 90 dans l’embolie pulmonaire massive mal tolérée. L’embolectomie chirurgicale survit des contre-indications ou des rares échecs de la thrombolyse. L’extension des indications de la thrombolyse aux embolies pulmonaires moins sévères est discutable, car le rapport bénéfice/risque est très incertain en raison des risques hémorragiques de la thrombolyse. |
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