ARTICLE
L'essentiel de la maladie
Le purpura rhumatoïde ou purpura de Schönlein-Henoch est une
vascularite leucocytoclasique touchant les petits vaisseaux (capillaires
dont le glomérule rénal, les veinules et les artérioles)
où se déposent des dépôts immuns d'immunoglobuline
A (IgA). Il est caractérisé par l'association de signes
cutanés, articulaires et gastro-intestinaux qui peuvent survenir
par poussées successives. Une atteinte rénale s'associe
parfois à ces signes. Le pronostic à long terme de la maladie
dépend de la sévérité de l'atteinte rénale.
Il n'existe actuellement aucun traitement spécifique, mais des
études sont en cours pour évaluer, dans les formes sévères,
l'intérêt des corticostéroïdes plus ou moins
associé au cyclophosphamide.
Mots clés : purpura rhumatoïde, néphropathie,
adulte, pronostic.
Le purpura rhumatoïde est une vascularite systémique
des petits vaisseaux, rapportée en premier par Heberden en 1806.
L'association d'un purpura et d'arthralgies sera ensuite décrite
par Schönlein en 1837. En 1874, Henoch, son élève,
note chez quatre enfants, en plus de l'atteinte cutanée et articulaire,
des douleurs abdominales de type coliques et une diarrhée sanglante.
En 1899, il ajoute à cette symptomatologie, l'atteinte rénale,
achevant alors la description de cette pathologie. Il a été
récemment suggéré que le purpura rhumatoïde
était la forme systémique de la glomérulonéphrite
primitive à dépôts d'IgA caractérisée
par Berger et Hinglais [1].
En ce qui concerne sa pathophysiologie, peu de progrès ont été
fait. La réponse anormale d'un système immun immature à
une agression antigénique externe est l'hypothèse la plus
souvent avancée [2, 3]. Elle est fondée, d'une part, sur
l'existence, chez certains de ces patients d'anomalies du système
immunitaire. On observe, en effet, dans un nombre variable de cas, une
augmentation du taux sérique d'IgA, déséquilibré
en faveur des sous-classes IgA1, la circulation de complexes immuns composés
d'IgA, des anomalies de la glycosylation des IgA et une augmentation du
nombre de lymphocytes B circulants porteurs d'IgA membranaires et capables
de produire in vitro un excès d'IgA. D'autre part, la maladie
est souvent précédée d'une infection de la sphère
ORL ou respiratoire (Streptocoque, adénovirus, parvovirus, Mycoplasma
pneumoniae...) ou d'une prise médicamenteuse, toxique et alimentaire,
en particulier chez l'enfant. Elle a également été
associée à d'autres infections virales telles que EBV, CMV,
HIV [2, 4]. Plus récemment, il a été suggéré,
chez l'adulte, une association avec les cancers, et particulièrement
ceux comportant comme facteur de risque l'intoxication alcoolo-tabagique
(tumeurs des voies aéro-digestives supérieures et pulmonaires),
sans qu'un véritable syndrome paranéoplasique puisse être
affirmé.
Le purpura rhumatoïde atteint principalement l'enfant entre 3 et
15 ans, son incidence annuelle étant de l'ordre de 15 cas pour
100 000 enfants par an [5]. Il est beaucoup plus rare chez l'adulte où
son incidence serait plutôt de l'ordre de 0,1 pour 100 000 adultes
[6, 7]. On l'observe dans toutes les ethnies mais semble beaucoup plus
rare dans la race noire. Chez l'enfant comme chez l'adulte la maladie
est plus fréquente chez les patients de sexe masculin (sexe ratio
: 1,5). Le purpura rhumatoïde de l'adulte diffère de celui
de l'enfant par l'incidence et la gravité des manifestations cliniques
[8, 9].
Critères diagnostiques
Le diagnostic de purpura rhumatoïde se fait sur la clinique, lorsque
s'associent à un purpura vasculaire cutané des manifestations
articulaires, digestives et rénales. Il n'existe aucun signe biologique
spécifique de la maladie. Le taux sérique d'IgA est élevé
dans 60 % des cas mais ceci ne constitue en aucun cas un argument formel
pour affirmer le diagnostic. L'histologie cutanée (vascularite
leucocytoclasique) et rénale (glomérulonéphrite endocapillaire)
associées à la présence de dépôts d'IgA
dans ces tissus peuvent être utiles, en particulier chez l'adulte.
En 1990, l'American College of Rheumatologists [10] ont proposés
pour distinguer le purpura rhumatoïde des autres vascularites les
critères suivants : un âge inférieur à 20 ans,
un purpura vasculaire, des douleurs abdominales aiguës ou une vascularite
leucocytoclasique à la biopsie cutanée. La présence
d'au moins deux de ces signes a une sensibilité de 87,1 % et une
spécificité de 87,7 %. En 1994, à ces critères
est ajoutée la présence de dépôts d'IgA dans
les petits vaisseaux cutanés, intestinaux ou rénaux. Les
critères les plus récents sont proposés par Helander
et al. [11]. Chez un patient ayant une vascularite leucocytoclasique,
le diagnostic de purpura rhumatoïde peut être fait si au moins
trois des critères suivants sont présents : dépôts
vasculaires dermiques d'IgA, âge inférieur à 20 ans,
atteinte gastro-intestinale (douleur abdominale ou présence de
sang dans les selles), infection récente des voies aériennes
supérieurs et présence d'une néphropathie mésangiale
avec ou sans dépôts d'IgA à la biopsie.
Manifestations cliniques extrarénales
L'atteinte cutanée est quasiment constante et inaugure le tableau
clinique dans plus de deux tiers des cas. Il s'agit le plus souvent d'un
purpura vasculaire. Il est symétrique, prédomine aux zones
de pression, en particulier autour des chevilles et au niveau des fesses
mais peut s'étendre à l'ensemble du tégument. La
lésion primitive est généralement une pétéchie,
elle peut confluer pour former des macules voire des ecchymoses. Chez
l'adulte elle se complique de nécrose ou de bulles hémorragiques
dans 35 % des cas, ceci est exceptionnel chez l'enfant [4, 9]. Les lésions
régressent progressivement pour disparaître en quinze jours.
Il peut n'y avoir qu'un seul rash de résolution rapide ou plusieurs
poussées successives. L'étude de la biopsie cutanée
montre, typiquement, une vascularite leucocytoclasique avec nécrose
fibrinoïde et infiltrat périvasculaire de neutrophiles et
de cellules mononucléées. En immunofluorescence, on observe
dans la paroi des vaisseaux lésés, des dépôts
d'immunoglobuline A, de C3 et de fibrine (figure
1).
Les manifestations articulaires sont présentes dans deux tiers
des cas et se traduisent par des arthralgies touchant principalement les
chevilles et les genoux. Elles sont d'intensité variable, souvent
rapidement résolutives. Une ou plusieurs articulations sont touchées,
simultanément ou successivement. À la douleur peut s'associer
un gonflement périarticulaire, en rapport le plus souvent avec
une synovite qui, par définition, ne détruit jamais l'articulation.
Les manifestations digestives sont fréquentes, variables en fonction
des séries. Il s'agit de douleurs de type coliques, modérées
mais pouvant être sévères conduisant alors à
la laparotomie. Elles peuvent s'associer à une hémorragie
digestive occulte (présence de sang dans les selles à la
bandelette) mais parfois gravissime, engageant le pronostic vital. L'endoscopie
retrouve alors un purpura pétéchial voire de véritables
plages de nécrose de la paroi digestive.
Les autres manifestations sont beaucoup plus rares. Dans le cadre des
manifestations neurologiques, on peut observer des céphalées,
convulsions, parésies, voire un coma. Plus exceptionnellement sont
décrites des orchi-épidydimites (le plus souvent chez le
jeune garçon), urétrites, pancréatites, parotidites,
myosites, épisclérite, hémorragies pulmonaires et
myocardites.
L'atteinte rénale
Une atteinte rénale survient dans 20 à 54 % des cas de
purpura rhumatoïde chez l'enfant [12] et dans 45 à 85 % chez
l'adulte [7]. L'incidence varie selon les séries, en fonction du
mode de recrutement des malades et des critères diagnostiques retenus
pour affirmer l'atteinte rénale. Parmi l'ensemble des glomérulonéphrites
de l'enfant, celle du purpura rhumatoïde représente 10 à
15 % des cas et 2,5 % des insuffisances rénales terminales [13].
Chez l'adulte, l'atteinte rénale du purpura rhumatoïde ne
représenterait que 0,6 à 2 % des néphropathies [7].
L'atteinte rénale survient généralement au cours
du premier mois de la maladie mais des anomalies urinaires peuvent être
observées après plusieurs mois, parfois au cours d'une nouvelle
poussée de purpura.
L'hématurie, le plus souvent microscopique, est le signe le plus
précoce. À cette hématurie peuvent s'associer d'autres
signes évocateurs de glomérulonéphrite, protéinurie
de débit variable, pouvant être néphrotique et insuffisance
rénale. Chez l'adulte, l'atteinte rénale est non seulement
plus fréquente, mais également plus sévère.
La présence d'une insuffisance rénale au moment du diagnostic
est exceptionnelle chez l'enfant, alors que son incidence peut atteindre
32 % chez l'adulte [9]. Une HTA peut s'associer à ces signes ou
être isolée.
La néphropathie du purpura rhumatoïde est une néphropathie
glomérulaire à dépôts d'IgA très proche
de la maladie de Berger. Seul le contexte clinique permet d'ailleurs de
les distinguer [14]. L'étude en immunofluorescence confirme le
diagnostic de glomérulonéphrite à dépôts
d'IgA. Les dépôts mésangiaux sont présents
dans tous les glomérules, leur abondance est variable et peuvent
même déborder le long des parois des capillaires glomérulaires
voire du pôle vasculaire. À ces dépôts d'IgA
(essentiellement IgA1 et lambda plus fréquemment que kappa), s'associent
constamment des fractions C3 du complément, parfois des dépôts
d'IgG (40 % des cas) et plus rarement d'IgM (20 % des cas) [15]. Les dépôts
mésangiaux sont observés dans les glomérules scléreux,
permettant un diagnostic rétrospectif. L'examen en microscopie
optique montre une grande diversité de type et de sévérité
de lésions glomérulaires. De nombreuses classifications
ont été proposées, aucune n'est encore unanimement
admise. Chez l'enfant, la plus couramment utilisée est la classification
de l'International Study of Kidney Disease in Childhood (ISKDC
[16], tableau I). Nous
avons proposé [17], pour l'adulte, une classification pour lequel
il existe une forte corrélation anatomo-clinique (tableau
II, figure 2). Elle distingue
:
1) la glomérulonéphrite mésangiopathique,
caractérisée par la présence de glomérules
normaux ou subnormaux avec un discret épaississement de l'axe mésangial
;
2) la glomérulonéphrite segmentaire et focale caractérisée
par la présence de lésions segmentaires touchant moins de
50 % des glomérules. Ces lésions segmentaires peuvent avoir
différents aspects. Il peut s'agir de prolifération mésangiale
focale avec augmentation de la matrice, parfois accompagnée d'une
nécrose segmentaire du flocculus et toujours d'une adhésion
soit à un croissant épithélial segmentaire, soit
réalisant une synéchie fibreuse ou fibrocellulaire du flocculus
à la capsule de Bowman. Parfois se surajoutent à ces lésions
de véritables lésions de hyalinose segmentaire et focale
du flocculus ;
3) la glomérulonéphrite proliférative endocapillaire
diffuse, caractérisée par l'association d'une hypercellularité
mésangiale à un épaississement de la matrice mésangiale.
Les classes (3a) et (3b) se distinguent par l'intensité de la prolifération
endocapillaire et son association à une prolifération extracapillaire
;
4) la glomérulonéphrite endocapillaire et extracapillaire,
caractérisée par la présence de croissants, touchant
plus de 50 % des glomérules, pouvant être circonférentiels,
associée à une glomérulonéphrite proliférative
endocapillaire diffuse ;
5) le rein fibreux, terminal. Chez l'adulte, la lésion
la plus fréquemment rencontrée est la classe 3. La prolifération
endo- et extracapillaire est rare, touchant moins de 10 % des cas. On
peut également observer des lésions moins spécifiques
comme la nécrose fibrinoïde qui s'observe surtout à
la phase aiguë. Des lésions tubulointerstitielles sont fréquemment
associées aux lésions glomérulaires et sont fortement
corrélées à la présence d'une insuffisance
rénale [17]. Il existe volontiers des cylindres hématiques.
Les lésions vasculaires sont également fréquentes,
même chez l'adulte jeune. Il s'agit d'hypertrophie médio-intimale
des petites artères et d'artériolosclérose, moins
souvent, d'artériosclérose ou d'une endartérite fibreuse
des artères interlobulaires et exceptionnellement d'une angéite
nécrosante (avec dépôts d'IgA) plus ou moins inflammatoire
touchant les artères musculaires.
Critères pronostiques
Le risque vital est avant tout lié à l'atteinte digestive,
lorsque celle-ci se complique de perforation ou d'hémorragie gastro-intestinale
non contrôlée. Ces complications, plus fréquentes
chez l'enfant, sont néanmoins exceptionnelles. L'atteinte pulmonaire
(hémorragie intra-alvéolaire) est très rare mais
souvent fatale.
Le pronostic à long terme dépend essentiellement de l'évolution
de l'atteinte rénale. Alors que le risque d'évolution vers
l'insuffisance rénale est faible chez l'enfant, de l'ordre de 5
% [13] à 15 % [18], il semble beaucoup plus important chez l'adulte.
Notre récente étude rétrospective de 250 patients
avec atteinte rénale montre, après plus de 5 ans de suivi,
que plus d'un tiers des patients ont une insuffisance rénale chronique
et que seulement 20 % sont en rémission complète, sans protéinurie,
hématurie ou insuffisance rénale [9].
Toutes les études, que ce soit chez l'enfant ou chez l'adulte,
s'accordent à dire qu'il n'existe aucune corrélation entre
la présentation ou l'intensité des signes extrarénaux
et l'histologie ou l'évolution de l'atteinte rénale.
Chez l'enfant, il existe une assez bonne corrélation entre la
présentation clinique néphrologique, l'examen histologique
rénal et l'évolution rénale [19, 20]. La présence
d'un syndrome néphrotique avec insuffisance rénale ou d'un
syndrome néphritique est souvent associée au stade IV et
V histologique de la classification ISKDC et est un facteur de risque
important de l'évolution vers l'insuffisance rénale. Une
hématurie isolée et/ou avec une protéinurie modérée
inférieure à un gramme par litre, est, à l'opposé,
plus souvent associée au stade I à III de la classification
ISKDC et évolue généralement vers la rémission
[7].
Chez l'adulte, nous avons montré, en étude multivariée,
que l'existence d'une insuffisance rénale et d'une protéinurie
supérieure au gramme par jour étaient des facteurs pronostiques
d'insuffisance rénale sévère à long terme.
Pour ce dernier, plusieurs études l'ont précédemment
démontré [7, 21]. En revanche, en ce qui concerne les facteurs
pronostiques histologiques, nécrose fibrinoïde glomérulaire,
sclérose glomérulaire globale et fibrose interstitielle,
alors que leur valeur pronostique est maintenant admise pour de nombreuses
glomérulopathies, et en particulier pour la maladie de Berger,
dans cette pathologie, rien n'avait encore été démontré.
Contrairement à ce que l'on observe chez l'enfant [13, 20, 22,
23], la présence d'une prolifération extracapillaire ne
semble pas influencer le pronostic [9].
Le traitement
Les corticostéroïdes sont efficaces pour diminuer les douleurs
abdominales et articulaires, comme les antalgiques usuels. Ils n'ont pas
démontré leur efficacité pour prévenir les
complications digestives mais sont généralement utilisés
en cas d'atteinte sévère avec stricte surveillance médico-chirurgicale.
Les auteurs s'accordent à dire qu'ils sont inefficaces sur l'atteinte
cutanée. Pour prévenir les complications rénales,
les résultats des études sont contradictoires. Chez les
enfants, plusieurs études concernent l'utilisation des stéroïdes
seuls. Certaines [13, 24] montre leur effet bénéfique pour
prévenir l'atteinte rénale, d'autres [12, 25] ne retrouvent
en revanche aucun effet du traitement. Des traitements plus agressifs,
associant stéroïdes et cyclophosphamide, semblent plus efficaces,
mais, là aussi les résultats de ces études [26, 27]
sont d'interprétation délicate puisque rétrospective
ou sans groupe contrôle. En pratique, ils sont utilisés dans
les formes sévères avec insuffisance rénale rapidement
progressive. De même, chez l'adulte, en absence d'étude bien
conduite, on est actuellement incapable de dire si un traitement est efficace
dans cette pathologie. Les échanges plasmatiques, seuls ou en association
avec des stéroïdes et/ou des immunosuppresseurs ont été
proposés dans les formes les plus graves, de même que les
gammaglobulines intraveineuses.
Une étude, conduite en association avec la Société
française de néphrologie et le Groupe français d'études
des vascularites, devrait débuter en septembre, pour une durée
de deux ans. Elle a pour but de comparer l'efficacité d'un traitement
par stéroïdes seuls ou associés à du cyclophosphamide
pour prévenir les complications des formes viscérales graves
du purpura rhumatoïde de l'adulte.
Conclusion
Le purpura rhumatoïde de l'adulte n'est pas une pathologie exceptionnelle.
Sa présentation est plus sévère que chez l'enfant
et l'évolution, en particulier rénale, peut être défavorable,
nécessitant un suivi au long cours du patient. Seuls les résultats
d'études prospectives randomisées permettront de conclure
sur l'intérêt des immunosuppresseurs pour prévenir
les complications de cette pathologie tant chez l'adulte que chez l'enfant.
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