Angioplasty for radiation-induced arterial lesions

ARTICLE

Parmi les complications survenant après une radiothérapie, figurent les lésions vasculaires, et, en particulier, les lésions artérielles. La fréquence de ces lésions est inconnue. Elle est probablement sous-estimée du fait du décès plus précoce de ces patients, qui survient avant que les lésions artérielles soient importantes, et du fait du caractère le plus souvent asymptomatique de ces lésions.

Définition de l'artérite radique

La définition de l'artérite radique donnée par Pillet est la « survenue de lésions artérielles oblitérantes isolées, siégeant dans un territoire soumis à l'irradiation et étant le siège d'importants troubles trophiques, chez des patients non athéromateux ou ayant des lésions d'athéromatose minime » [1].

Dans cette définition sont omis les cas des lésions anévrismales qui peuvent survenir dans un territoire artériel irradié. Par ailleurs, certaines régions peuvent avoir été irradiées et ne garder aucune séquelle cutanée, comme c'était le cas chez plusieurs de nos patients qui avaient d'authentiques lésions d'artérite radique.

La lésion artérielle

Dès que commence la radiothérapie, se succèdent des phases de lésions de la paroi artérielle puis de cicatrisation qui conduisent à des séquelles à long terme dont l'examen anatomopathologique ne permet pas de faire la différence avec des lésions d'athérosclérose banale.

L'atteinte artérielle est très précoce, dès la 48^e heure après le début de la radiothérapie [2]. Il existe initialement des lésions de la paroi artérielle qui est épaissie, œdémateuse, et de l'endothélium avec présence fréquente de thrombus [3]. L'œ-dème atteint les trois couches de la paroi artérielle, avec nécrose de l'intima, fragmentation de la média et de la limitante élastique interne qui se rompt [4]. La cicatrisation évolue vers la fibrose de l'intima, de la média et la fibrose périartérielle avec occlusion des vasa vasorum.

Les manifestations cliniques

La radiothérapie peut se compliquer très rapidement d'une nécrose de la paroi artérielle avec rupture. L'évolution de ces ruptures artérielles est parfois cataclysmique, en particulier dans le cas des irradiations cervicales (cancer ORL) où l'artère lésée est la carotide primitive.

Hormis cette complication aiguë, les lésions évoluent comme l'athérosclérose. Des lésions anévrismales peuvent donc apparaître mais, plus fréquemment, il s'agit de plaques ulcérées évoluant vers des lésions sténosantes et finalement vers l'occlusion si la survie est prolongée.

Les patients sont le plus souvent asymptomatiques, même s'il existe des lésions artérielles avérées. Ils peuvent aussi se plaindre de claudication intermittente ou d'angor, d'ischémie distale brutale par embolie à partir d'un anévrisme ou d'une plaque ulcérée, ou encore d'ischémie sévère progressive.

Par rapport aux lésions d'athérosclérose, les lésions artérielles induites par la radiothérapie ont deux particularités. Elles sont très segmentaires, survenant dans un arbre artériel sain par ailleurs, et elles ont l'inconvénient de ne permettre le développement d'aucune circulation collatérale de suppléance par opposition aux lésions obstructives de l'athérosclérose. Il existe une exception à la pauvreté de la circulation collatérale en territoire irradié : c'est le réseau complexe d'anastomoses et de collatérales qui se constitue au niveau de la vascularisation intracérébrale des enfants irradiés très jeunes [5]. La présence d'un réseau de collatérales est de bon pronostic.

Territoires artériels

Des lésions d'artérite radique peuvent survenir dans n'importe quel territoire artériel exposé à l'irradiation : des lésions des artères intracérébrales (tumeurs intracérébrales), de la carotide interne (cancer de la sphère ORL), de l'artère sous-clavière, axillaire ou humérale (cancer du sein ou maladie de Hodgkin), des artères coronaires (maladie de Hodgkin), des artères digestives, rénales et des membres inférieurs (maladie de Hodgkin, cancer testiculaire ou ovarien par exemple) ont été décrites [6, 7]. Les conséquences sont variables : crises co-mitiales, accidents vasculaires cérébraux ou retard psychomoteur en cas d'irradiation cérébrale [5], angor ou infarctus en cas d'irradiation médiastinale [8], angor mésentérique ou hypertension artérielle avec ou sans insuffisance rénale en cas d'irradiation des chaînes lombo-aortiques [9, 10], claudication intermittente ou ischémie brachiale ou de membre inférieur [11], impuissance [12] ont été rapportés.

Les ressources thérapeutiques. Problèmes de la chirurgie. Place de l'angioplastie

Les trois options thérapeutiques sont le traitement médical, le traitement chirurgical et, plus récemment, le traitement endovasculaire. Dans le cas particulier de l'artérite radique, il faut mettre en balance la gêne fonctionnelle du patient et son état général, en particulier, son « statut carcinologique ». Le traitement médical sera préféré en l'absence de signes cliniques ou si le patient est peu symptomatique. En cas de symptômes, le traitement de référence est pour le moment chirurgical, par pontage le plus souvent. La radiologie interventionnelle est encore peu utilisée mais présente plusieurs avantages par rapport à la chirurgie. Dans certains cas de lésions postradiques, comme les réseaux vasculaires intracrâniens qui miment un syndrome de Moya-Moya, il n'existe aucun recours thérapeutique chirurgical ou endovasculaire, même si le patient est symptomatique [5].

Difficultés de la chirurgie en territoire irradié

* L'abord chirurgical est délicat car il faut éviter un abord de l'artère directement ou à proximité du territoire irradié et favoriser les abords et anastomoses en zone saine. La dissection des territoires irradiés permettant d'accéder à l'artère lésée est parfois difficile.

Plusieurs auteurs rapportent un échec de l'abord chirurgical du fait de l'étendue des lésions artérielles (3 patients/48 pour Cormier [13]) ou de l'étendue de la fibrose (3/9 pour McEniery [14]).

La cicatrisation de ces territoires est parfois longue du fait de la sclérose cutanée et sous-cutanée.

Le chirurgien propose rarement une endartériectomie [6, 13, 15, 16] mais le plus souvent un pontage, c'est-à-dire l'implantation définitive d'un matériel dans des tissus irradiés. On propose ainsi à des patients très jeunes (40 ans) un triple pontage coronarien, ce qui peut poser des problèmes d'abord chirurgical répété dans les années suivantes. Les anastomoses du pontage doivent idéalement se situer en territoire artériel sain (non irradié) afin d'éviter les désunions de sutures. Ceci nécessite souvent des pontages longs, voire extra-anatomiques, parfois avec tunnélisation du pontage en zone irradiée [1]. Le matériel du pontage est veineux ou artériel (artères mammaires). Le pontage peut secondairement s'occlure du fait de la fibrose réactionnelle à la chirurgie ajoutée à la fibrose postradique. Dans le cas particulier des pontages coronariens, les artères mammaires internes, toujours épargnées par l'athérosclérose, peuvent avoir des lésions sténosantes ou de fibrose diffuse post-radique qui les rendent inutilisables [8].

Avantages théoriques de la radiologie interventionnelle

Le traitement endovasculaire permet en théorie de s'affranchir de certains inconvénients de la chirurgie en territoire irradié énumérés ci-dessus.

* L'angioplastie est faite à partir d'un accès artériel situé à distance de la zone cutanée fibrosée par l'irradiation, là où la ponction artérielle ne présente pas de risque particulier.

* Le traitement radiologique endovasculaire est focal, le plus souvent sans implantation définitive de matériel dans les tissus irradiés.

Inconvénients théoriques de la radiologie interventionnelle en milieu irradié

Ces inconvénients tiennent aux risques habituels de l'angioplastie, dont les plus importants sont, à court terme, les embolies distales et, à moyen terme, la resténose. On manque aussi d'un suivi à long terme du fait du faible nombre de patients traités.

Techniquement, le fait de traiter une lésion artérielle post-radique ne modifie pas fondamentalement la stratégie thérapeutique endovasculaire. Aucun cas de rupture artérielle

après angioplastie n'a été rapporté. D'autres auteurs craignent que la fibrose artérielle et péri-artérielle ne rende l'angioplastie plus difficile. Mais, dans notre expérience, les pressions d'insufflation sont analogues à celles nécessaires pour les lésions athéroscléreuses.

* McBride rapporte la survenue d'un spasme artériel sévère lors de l'angioplastie d'une lésion axillaire [17] mais nous n'avons pas d'expérience analogue sur les trois cas de sténoses axillaires [18].

* Le caractère spontanément emboligène de certaines de ces lésions, en particulier au membre supérieur, n'est pas une contre-indication à l'angioplastie dans notre expérience ou dans celle de McBride [17, 18]. La mise en place d'un désilet temporairement occlusif dans l'artère d'aval (artère humérale en cas d'angioplastie axillaire par exemple) peut protéger le lit d'aval pendant l'angioplastie.

* L'intérêt des endoprothèses est très mal connu puisqu'un seul cas a été rapporté par McBride, en position axillaire [17]. Nous avons traité un patient par angioplastie iliaque avec mise en place d'une endoprothèse en position iliaque en 1994. Il n'a pas eu de récidive des signes cliniques d'ischémie depuis [19].

* En ce qui concerne la resténose, le nombre des lésions artérielles irradiées dilatées est faible et le suivi rapporté est court (18 mois pour McBride en axillaire, 12 mois pour Milutinovic en rénal, 20 mois pour Saddekni en iliaque) [17, 20, 21]. Le recul clinique de 21 mois que nous avons chez une patiente dilatée au niveau de l'artère axillaire ne nous permet pas de trancher [18].

Territoires artériels où la radiologie interventionnelle a déjà été rapportée

La radiologie interventionnelle n'a, à notre connaissance, été rapportée que dans peu de territoires irradiés : carotide primitive (n = 2), coronaires (n = 3), artères sous-clavière, axillaire et humérale (n = 14), artère rénale (n = 2) et artère iliaque (n = 7).

Dans tous les cas, il s'agissait de sténoses ou d'occlusions, sauf dans un cas où la procédure interventionnelle a consisté en l'occlusion d'un anévrisme développé aux dépens de l'artère axillaire [22].

Il est clair que le nombre de procédures rapportées est sous-estimé par rapport au nombre d'angioplasties faites chez des patients ayant des lésions artérielles post-radiques.

Carotide primitive

Deux des 53 lésions carotidiennes apparues en territoire irradié ont été traitées par dilatation percutanée avec un bon résultat [13]. Il faut rester prudent dans ce type d'indications compte tenu du risque cérébral d'une éventuelle embolie.

Artères coronaires

La prévalence des lésions coronariennes post-radiques est faible (4 sur 558 patients opérés d'un pontage coronarien sur une période de 14 ans) [23]. Les sténoses sont le plus souvent très proximales, avec un réseau coronaire par ailleurs souple et régulier. Dans certains cas, la dissection des tissus irradiés est difficile [23], voire impossible [14]. Le traitement chirurgical est le plus souvent un pontage aorto-coronarien, parfois associé à un remplacement valvulaire aortique [14]. D'autres auteurs rapportent une technique d'endartériectomie ostiale bilatérale, évitant à un patient jeune l'éventualité de plusieurs thoracotomies pour pontages aorto-coronariens [15]. S'il existe des lésions très proximales, l'angioplastie peut être proposée et quelques cas de traitement par angioplastie ont été rapportés [14, 24].

Artères sous-clavière, axillaire et brachiale

La prévalence des lésions artérielles du membre supérieur, survenant essentiellement après radiothérapie pour cancer du sein, n'est pas connue. Onze cas de traitement endovasculaire ont été rapportés [18, 22, 27, 28].

Les manifestations cliniques sont variées : claudication du bras, ischémie subaiguë, voire ischémie aiguë, surtout digitale, par embolies à partir d'une plaque ulcérée.

Les lésions sont une occlusion courte ou de quelques centimètres, ou une sténose [26]. La localisation la plus fréquente est l'artère axillaire distale. La procédure est donc adaptée à la lésion anatomique : angioplastie simple, angioplastie avec désilet occlusif d'aval sur l'artère humérale en cas de plaque emboligène d'amont [18], recanalisation en cas d'occlusion, avec mise en place d'une endoprothèse dans un cas d'occlusion longue (7 cm) de l'artère axillaire [17]. Trois cas d'échecs de la dilatation survenant immédiatement ou dans les mois suivant la procédure ont été rapportés dans la littérature [17, 25, 27]. Dans notre expérience, trois patientes ont eu une angioplastie d'une sténose proximale de l'artère axillaire avec succès primaire, sans récidive des signes d'ischémie digitale, pour un recul moyen de 24 mois [18] (figures 1 et 2).

Artères rénales

Deux cas d'angioplastie d'une sténose postradique d'artère rénale ont été rapportés [10, 20]. Un des patients a eu une recanalisation de l'artère rénale droite occluse avec un résultat médiocre et une réocclusion à six semaines tandis que le bon résultat de l'angioplastie sur la sténose de l'artère rénale gauche persistait [10]. Chez l'autre patient, la procédure s'est accompagnée d'un succès primaire radiologique avec amélioration de la fonction rénale et un meilleur contrôle tensionnel [20]. Dans les deux cas, la sténose était proximale, juxta-ostiale. Elle était très segmentaire pour l'un des patients [20] et s'accompagnait d'un aspect anormal des artères (aorte, artères lombaires) adjacentes chez l'autre patient [10]. Dans ce territoire, l'angioplastie tire son intérêt des limites de la chirurgie en rétropéritoine irradié.

Artères iliaques

Sept cas ont été rapportés dans la littérature [11, 16, 19, 21, 29, 30]. Les symptômes étaient le plus souvent une claudication intermittente, rarement une ischémie aiguë (un cas) [11] ou une ischémie critique (un cas) [19]. Il s'agissait dans tous les cas de sténoses et il n'y a pas, à notre connaissance, de cas de recanalisation d'occlusion ilio-fémorale rapportés dans la littérature. La procédure endovasculaire permettait un succès primaire dans tous les cas sauf un [11]. Dans un cas, la persistance d'une sténose résiduelle a nécessité la mise en place d'une endoprothèse [19] (figures 3). Le recul est de vingt mois pour Saddekni [21] sans resténose.

CONCLUSION

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