L’embolisation d’hémostase

ARTICLE

Toutes les techniques font appel au cathétérisme sélectif des pédicules nourriciers de la cible à traiter ou du vaisseau qui saigne, puis à leur embolisation à l'aide d'agents d'occlusion. La miniaturisation des matériels de navigation endovasculaire autorise presque toujours le cathétérisme sélectif de vaisseaux ayant un diamètre de 2 à 3 mm. Les cathéters utilisés couramment ont un diamètre extérieur de 1,3 à 1,6 mm, soit un calibre de 4F à 5F (1 mm = 3 F). Des cathéters beaucoup plus fins et plus souples (et dix à quinze fois plus onéreux...), manipulés de manière co-axiale à l'intérieur des précédents, permettent d'être encore plus performant lorsque les difficultés du cathétérisme le nécessitent. De ces difficultés découlent la sélectivité du cathétérisme et, par conséquent, l'efficacité du traitement, voire purement et simplement sa faisabilité. Les difficultés proviennent avant tout du degré de tortuosité du réseau artériel emprunté par le cathéter, deux ou trois boucles artérielles serrées successives rendant le cathétérisme d'aval aléatoire à l'aide des systèmes usuels. Même si, bien souvent, les sinuosités du lit artériel résultent de variations anatomiques individuelles et ne sont découvertes que pendant le cathétérisme, il est des situations où les difficultés sont prévisibles et doivent être prises en compte dans l'indication : patient hypertendu de longue date, athérome aorto-iliaque, grand âge, boucles obligatoires compte tenu de la voie d'abord et de l'artère à cathétériser. En revanche, à condition que le point de ponction puisse être comprimé efficacement après la procédure, les troubles d'hémostase, même majeurs, ne contre-indiquent pas l'approche endovasculaire et en font au contraire une alternative avec le traitement chirurgical. À cette même condition, et sachant que les rares complications locales graves sont presque exclusivement la thrombose artérielle (et pratiquement jamais l'hémorragie), il est inutile, au regard de ces complications, et souvent bien plus dangereux à l'égard de la pathologie pour laquelle il avait été prescrit, d'interrompre totalement un traitement anticoagulant pendant la durée de la procédure.

Les matériels d'occlusion sont d'une grande variété pour répondre cas par cas à la fois aux contraintes techniques et aux nécessités variées et souvent contraires des indications thérapeutiques : réaliser une occlusion tronculaire ou entraîner une ischémie parenchymateuse ou tumorale, occlure le lit vasculaire de manière temporaire ou définitive, entraîner une réaction inflammatoire intense ou être aussi biocompatible que possible. Les occlusions tronculaires sont le plus souvent réalisées avec des systèmes réservés à cet usage : définitifs comme les spirales métalliques thrombogènes (coils) ou les ballonnets largables, temporaires par mise en place d'un cathéter à ballonnet gonflable. Les autres agents d'occlusion sont classés en fonction de leur mécanisme d'action : emboles fluides désendothélialisants (sclérosants veineux, colles biologiques) ou non (vasopresseurs), emboles particulaires sphériques ou non. Réduire l'embolisation à un phénomène d'occlusion purement mécanique (= ligature) est donc très éloigné de la réalité car il s'y ajoute une thrombose cruorique (de grande importance pour les emboles non sphériques, qui ne peuvent, à eux-seuls, obstruer la lumière du vaisseau), une réaction inflammatoire locale plus ou moins intense et même parfois une aggression physique ou chimique du vaisseau (réaction exothermique accompagnant la polymérisation des colles acryliques par exemple).

Quel que soit l'organe ou le territoire embolisé, l'agressivité du geste est principalement liée à l'ischémie qu'il induit. Cette ischémie dépend prioritairement de quelques facteurs essentiels (tableau I). Certains sont imposés par la situation clinique : état de choc, antécédents locaux de radiothérapie ou de chirurgies multiples... D'autres peuvent au contraire être contrôlés : c'est en particulier le cas de la taille des emboles utilisés. Plus un embole est de petit calibre, plus il se bloque distalement, plus les possibilités de développement d'une collatéralité efficace sont faibles, et plus son agressivité est donc grande. Cependant, les choix d'un type d'embole et de sa taille ne sont pas totalement libres car ils dépendent par exemple au moins du calibre interne du cathéter qui a pu (ou dû) être employé pour arriver jusqu'à la cible. La tolérance des différents organes à l'embolisation varie en fonction de la richesse de leur réseau nourricier artériel qui leur assure des possibilités de collatéralité plus ou moins grandes et rapidement efficaces [1, 2]. Toutes choses égales par ailleurs, le foie est de loin l'organe le plus compliant à la condition de respecter formellement les contre-indications : insuffisance hépatique majeure, thrombose portale complète ou absence totale de perfusion porte par inversion du flux au cours des blocs intra- ou suprahépatiques et des anastomoses porto-caves chirurgicales, ictère rétentionnel d'origine extra-hépatique (contre-indication relative si l'embolisation peut faire disparaître l'obstacle biliaire). L'embolisation est très bien tolérée au niveau de l'estomac qui possède de multiples suppléances et bien tolérée au niveau du duodénum ou du rectum. Au contraire, elle est mal ou très mal tolérée au niveau du grêle et du colon où seules des situations désespérées ou des cas d'espèce peuvent la justifier. L'embolisation bronchique ne peut entraîner d'ischémie pulmonaire notable, mais l'occlusion de certaines collatérales médiastinales des artères bronchiques n'est pas totalement dénuée de risques (œsophage, aorte) si elle est réalisée à l'aide de particules trop fines ou d'emboles liquides. Les embolisations pelviennes génito-urinaires, même relativement larges, sont, elles aussi, remarquablement tolérées. L'embolisation distale des territoires musculo-cutanés (membres, paroi, face et cou) entraîne régulièrement des ischémies qui restent toutefois exceptionnellement préoccupantes en dehors des phénomènes douloureux postopératoires qui l'accompagnent systématiquement.

Le risque de l'embolisation résulte donc en définitive d'un compromis technique qui va permettre une sélectivité et une efficacité acceptables, pour un risque d'ischémie jugé tolérable compte tenu de la gravité clinique et du risque des autres méthodes thérapeutiques.

Les hémorragies digestives

Elles constituent une part importante des indications [3].

* Dans les hémorragies aiguës, la localisation précise de l'hémorragie est indispensable. Elle repose soit sur l'endoscopie, soit sur l'artériographie, pratiquées en période hémorragique. Un débit de saignement d'au moins 0,5 ml/min est requis pour avoir une chance de visualiser l'hémorragie sur l'artériographie sous sa forme typique d'une image d'addition d'apparition précoce, dont l'aspect est changeant dans le temps (moulant parfois de façon très parlante la paroi digestive), et persistante. Quelques pièges méritent d'être rappelés. L'opacification normale de la surrénale est le plus classique : visible sous la forme d'une hyperdensité lors de l'injection de l'artère diaphragmatique inférieure, de la coronaire stomachique ou du tronc cœliaque. Cette hyperdensité dans le cas de la surrénale gauche se superpose à l'estomac et ne doit pas être confondue avec une extravasation gastrique. Sa forme en V inversée est caractéristique. Il convient de ne pas confondre un vaisseau vu en fuite avec un anévrisme (dont l'opacification persiste après la phase artérielle), ou une pariétographie digestive normale (anse vue en fuite, haustration colique, superposition de la grosse tubérosité gastrique et de la rate...) avec une fuite active. Enfin, lorsqu'une extravasation est visible lors de l'injection de l'artère mésentérique supérieure, il faut bien localiser son vaisseau d'origine pour ne pas confondre une hémorragie duodénale alimentée par les artères pancréaticoduodénales inférieures et une hémorragie colique provenant de l'artère colique supérieure droite.

En cas d'hémorragie haute, l'endoscopie permet généralement de préciser le siège ainsi que la cause de l'hémorragie ; sa sensibilité à ce titre est supérieure à celle de l'artériographie, et elle permet dans de nombreux cas le traitement local de l'hémorragie lorsqu'il s'agit d'une ulcération gastroduodénale. L'artériographie n'est donc réalisée qu'en cas d'échec ou d'impossibilité de l'endoscopie et quand elle précède un traitement par embolisation.
Si l'endoscopie est douteuse ou impossible (par exemple en cas de chirurgie récente du tube digestif supérieur, en cas de sténose œso- phagienne, de traumatisme cervical, de cyphoscoliose majeure), l'artériographie prend toute son importance. Elle ne doit cependant être réalisée que si l'hémorragie persiste après un essai de traitement médical car les hémorragies s'arrêtent « spontanément », dans 75 % des cas, sous traitement conservateur. L'artériographie a une sensibilité dans les hémorragies digestives hautes de l'ordre de
63 [4] à 85 % [5]. Les faux négatifs sont dus à un arrêt de l'hémorragie lors de la réalisation de l'artériographie. Certains auteurs préconisent dans ce cas de répéter l'injection, l'effet vasodilatateur du produit de contraste étant susceptible de redéclencher l'hémorragie, mais notre expérience personnelle dans ce domaine est très décevante.

En cas d'hémorragie digestive basse, le premier examen à réaliser est la rectoscopie. Si celle-ci est négative, trois examens restent en lice : la coloscopie, la scintigraphie et l'artériographie. Trois situations peuvent se présenter :

1. l'hémorragie cesse : l'examen de choix est la coloscopie ;

2. l'hémorragie persiste, mais peu importante ou intermittente, nécessitant par exemple une unité de sang toutes les deux à quatre heures. Dans ce cas il convient théoriquement de réaliser une scintigraphie dont le seuil de sensibilité serait de 0,05 ml par minute, soit dix fois celui de l'artériographie ;

3. l'hémorragie persiste, abondante, nécessitant au moins une unité de sang par heure : l'examen à réaliser est l'artériographie [6]. L'artériographie, dans les localisations des hémorragies digestives basses, a une sensibilité rapportée variable de 39 [7] à 72 % [4], mais toujours inférieure à celle qu'elle a dans les hémorragies digestives hautes. Le caractère actif d'une hémorragie basse, qui permet de choisir le moment le plus rentable pour pratiquer l'artériographie, est en effet plus difficile à déterminer que celui d'une hémorragie haute, objectivé aisément par le lavage gastrique.

* Dans les hémorragies chroniques, l'artériographie a sa place lorsque les autres examens sont négatifs. Sa sensibilité varie de 45 [8] à 75 % [9]. Tout comme les autres examens, hormis la scintigraphie, il ne s'agit plus ici de localiser un saignement, mais de trouver des lésions pouvant être à l'origine de l'hémorragie, essentiellement des lésions tumorales et des malformations vasculaires. La localisation peropératoire de malformations vasculaires du grêle peut être problématique lorsque ces lésions ne sont pas visibles ou palpables par le chirurgien. Athanassoulis [10] propose de laisser un cathéter sélectif en place après l'artériographie et d'injecter du bleu de méthylène dans le cathéter lors de l'intervention chirurgicale. Pour notre part, nous avons, à l'occasion, laissé en place un fin guide métallique dans l'artère dûment identifiée comme pathologique, artère alors facilement palpée par le chirurgien dans le mésentère lors de l'intervention.

* Les possibilités de traitement endovasculaire sont les perfusions de vasoconstricteurs, l'embolisation artérielle et l'embolisation des varices œsophagiennes.

Les perfusions de vasopressine ont tout d'abord été réalisées dans l'artère mésentérique supérieure pour le traitement des varices œsophagiennes, mais il a été montré que la perfusion intraveineuse périphérique était tout aussi efficace. La perfusion intra-artérielle de vasopressine a également été utilisée dans les autres causes d'hémorragie digestive où elle s'est montrée supérieure à l'administration intraveineuse [11]. La perfusion se fait dans la coronaire stomachique en cas d'hémorragie gastrique ou dans le tronc cœliaque si la coronaire stomachique ne peut être cathétérisée. Elle est peu efficace dans les hémorragies duodénales. La perfusion est réalisée dans l'artère mésentérique supérieure ou dans l'artère mésentérique inférieure en cas d'hémorragie digestive basse. La perfusion commence à la dose de 0,2 unité par minute. Un contrôle artériographique est fait après 20 minutes. Si l'hémorragie a cessé, on poursuit à la même dose pendant douze heures puis on dimi-
nue la dose par deux. Si, après 20 minutes, l'hémorragie persiste, on donne 0,4 unité par minute. Si l'hémorragie subsiste à cette dose, il est inutile de continuer le traitement. La perfusion de vasopressine est un traitement long qui nécessite une surveillance dans une unité de soins intensifs et qui présente beaucoup d'effets secondaires potentiels : ischémie du tube digestif, ischémie périphérique (gangrène du membre inférieur), ischémie myocardique, arythmie, hypertension artérielle, diminution du débit cardiaque, thrombose due au cathéter, œdème cérébral par rétention hydrique. L'autre inconvénient majeur en est la récidive hémorragique à l'arrêt du traitement. Cette récidive est évaluée de 25 à 50 % des cas [7]. La méthode reste donc très contestée et n'est plus guère en usage à ce jour.

La première embolisation artérielle viscérale fut réalisée en 1969 pour contrôler une hémorragie d'ulcère gastrique. Les hémorragies digestives constituent depuis cette date, en général, un bon domaine d'application de l'embolisation, mais à des degrés divers selon la localisation du saignement. L'hémobilie d'origine hépatique est sans doute l'indication la moins contestable (figure 1). L'étiologie traumatique est la plus fréquente en Europe, qu'elle soit iatrogène (chirurgie hépatobiliaire ou de voisinage, ponction hépatique), ou non. Au décours des contusions hépatiques, la chronologie de survenue de l'hémobilie est généralement univoque : retardée de plusieurs semaines par rapport au traumatisme, et récidivante avec des intervalles libres de tout symptôme. La fuite hémorragique est rarement mise en évidence par l'artériographie. La lésion vasculaire responsable est, en revanche, souvent repérée si elle est traumatique : faux anévrisme, fistule artérioporte [12]. Les hémorragies de siège œsogastroduodénal sont très fréquemment rencontrées. La plupart des ulcères gastriques saignent à partir des artères coronaire stomachique ou gastro-épiploïque droite ; à ce titre, leur embolisation sélective d'hémostase est le plus souvent techniquement possible. L'embolisation ne tire cependant logiquement ses indications que des contre-indications des autres traitements. Le syndrome de Mallory-Weiss, quand il devient impossible à juguler par les moyens simples, constitue une très bonne indication de l'embolisation. Les hémorragies qui surviennent sur les gros ulcères duodénaux calleux, fréquemment dus à un faux anévrisme de la gastroduodénale ou des arcades pancréaticoduodénales, sont également des indications évidentes ; dans cette situation, on rencontre toutefois souvent des inversions de flux complètes dans le territoire gastroduodénal qui compliquent le geste ou même le rendent impossible. Les faux anévrismes hémorragiques qui accompagnent parfois les pancréatites aiguës posent des problèmes techniques comparables, mais l'embolisation y reste malgré tout bien souvent le meilleur traitement [13] (figure 2). Les malformations vasculaires peuvent survenir sur l'ensemble du tube digestif. La maladie de Rendu-Osler-Weber, ou télangiectasies hémorragiques héréditaires, en est la forme héréditaire la plus fréquente ; l'embolisation est une arme parmi d'autres qui peut permettre d'obtenir des périodes de rémission hémorragique de plusieurs mois ou années, essentiellement lorsque les saignements proviennent surtout de l'estomac. Les formes congénitales de malformations vasculaires se manifestent chez le sujet jeune surtout sur le grêle, et les formes vraisemblablement acquises, qui surviennent surtout après cinquante ans, siègent sur le côlon et sont fréquemment associées à l'insuffisance rénale chronique, à la cirrhose et à la sténose aortique. L'artériographie y est caractérisée par l'opacification précoce mais persistante d'une veine intramurale dilatée et tortueuse, l'opacification de la masse angiomateuse proprement dite, l'existence d'un retour veineux précoce. La constatation au niveau d'une lésion de ces trois signes permet d'affirmer le diagnostic ; ils ne sont toutefois présents simultanément que dans 50 % des cas. Classiquement, le traitement des angiodysplasies coliques est chirurgical. Étant donné les localisations préférentielles de la maladie, il consiste le plus souvent en une hémicolectomie droite. Les récidives après traitement varient suivant les séries entre 5 et 25 % des cas en raison de résection incomplète, de la coexistence d'une autre lésion ou de la présence d'une autre lésion angiodysplasique dans une autre partie de l'intestin. Un bilan angiographique complet est donc certainement indispensable pour les malades à qui le traitement chirurgical a été proposé. Le traitement endoscopique par électrocoagulation nécessite que les lésions soient visibles, ce qui n'est pas toujours le cas. L'embolisation peut être une alternative à ces deux types de traitement. Cependant, il a été rapporté plusieurs cas d'ischémies postembolisation, ayant nécessité la pratique d'une hémicolectomie dans un second temps. Le cæcum, localisation la plus fréquente des angiodysplasies, est une zone particulièrement sensible à l'ischémie en raison du caractère presque terminal de sa vascularisation. Les embolisations cæcales postopératoires sont d'autant plus sujettes aux complications que l'abord chirurgical a déjà diminué la vascularisation locale. L'embolisation ne peut donc être envisagée que dans des cas privilégiés [14], en fait rares dans les angiodysplasies acquises :

1. lésion unique mise en évidence par artériographie ou vue en train de saigner ;

2. malformations artérioveineuses à haut débit, qui sont rares si la lésion est acquise, plus fréquentes dans le cas des lésions constitutionnelles (Rendu Osler) mais alors le plus souvent multiples ;

3. malformation cathétérisable de manière absolument sélective, ce qui est difficile chez le sujet âgé surtout en cas de pathologie cardiovasculaire associée ou en urgence si la malformation est en train de saigner.

Les vascularites sont une cause rare d'hémorragie digestive, tant haute que basse, l'embolisation y tire ses indications de la localisation plus ou moins accessible au cathétérisme et tolérante à l'ischémie. L'hémorragie est exceptionnellement révélatrice de l'affection : anévrisme mycotique, périartérite noueuse, pseudo-anévrisme iatrogène d'origine toxique au cours des chimiothérapies locorégionales. La wirsungorragie est une étiologie exceptionnelle, en rapport avec la rupture canalaire d'une lésion vasculaire pancréatique malformative (angiome) ou surtout inflammatoire (anévrisme secondaire à une pancréatite) qui peut très bien être embolisée. L'hémopéritoine est le plus souvent de cause traumatique ou tumorale. En dehors des lésions iatrogéniques (post-biopsie hépatique, par exemple) dont le traitement par embolisation est logique, l'artériographie est indiquée dans les formes spontanées à la recherche du siège de la lésion responsable et dans le même temps pour son embolisation : tumeur hépatique primitive maligne (hépatocarcinome) ou bénigne (adénome), métastase épiploïque, malformation vasculaire épiploïque ou mésentérique.

L'embolisation des varices œsophagiennes par voie transhépatique , décrite en 1974, permet d'obtenir l'arrêt des hémorragies dans 70 à 95 % des cas. Cette efficacité immédiate est cependant grevée d'un taux de récidive de 37 à 65 % ainsi que par l'évolution de l'insuf-fisance hépatique souvent sévère dont souffrent ces patients. L'ap-prentissage de la technique en est assez long, et les complications non rares (thrombose porte, hémopéritoine...), si bien que la plupart des équipes l'ont abandonnée, en dehors d'un groupe français qui, sur une considérable expérience de plusieurs centaines de cas, en maîtrise parfaitement la pratique et continue d'en faire une méthode de routine indispensable au traitement des hémorragies digestives de l'hypertension portale [15].

AutresV hémorragies

Les hémoptysies massives

(> 300 ml/24 h), toutes étiologies confondues, sont dans 95 % des cas d'origine systémique. Le cancer bronchique reste une cause rare, comparé aux affections inflammatoires chroniques. La bronchoscopie précède et guide obligatoirement le traitement endovasculaire, sachant qu'il ne faut attendre aucun parallélisme entre les anomalies artériographiques et l'importance des hémoptysies. Quand l'embolisation est réalisée de manière correcte, l'hémostase est obtenue dans 90 % des cas [16]. La récidive dépend du traitement de la lésion causale ; elle est généralement moins abondante que la première hémorragie. Le risque essentiel est lié à l'occlusion par inadvertance d'une artère médullaire qui doit évidemment être recherchée avec attention sur toute injection broncho-intercostale.

En urologie et en gynécologie, l'hémostase peut être obtenue par embolisation dans des circonstances variées. Il en est ainsi des hématuries d'origine rénale en cas de cancer inopérable ; rappelons à ce sujet que l'embolisation rénale est en mesure, comme la néphrectomie chirurgicale, d'entraîner la régression de métastases pulmonaires d'un cancer du rein et que son rôle ne se limite donc pas à sa seule efficacité palliative. Les hématuries vésicales d'origine tumorale ou radique sont gênantes par leur caractère chronique. L'efficacité de l'embolisation et sa durabilité sont fonction de sa sélectivité, laquelle est souvent limitée chez ces patients masculins et âgés particulièrement soumis à l'athérome ; de ce fait, des embolisations successives sont souvent requises pour obtenir un résultat acceptable. À l'inverse, les hémorragies génitales de la femme (carcinome utérin, envahissement vaginal d'un cancer pelvien) surviennent sur un terrain où le cathétérisme hypersélectif est plus facile, et l'embolisation par conséquent plus souvent totalement efficace. Dans les hémorragies graves de la délivrance, l'embolisation est facile à réaliser, a une efficacité spectaculaire... et permet d'éviter l'hystérectomie d'hémostase. Enfin, l'embolisation est sans doute le meilleur traitement des hémorragies postopératoires avec coagulation intravasculaire disséminée compliquant rarement, mais gravement, la chirurgie pelvienne.

En traumatologie, la première règle est de diagnostiquer et de traiter avant tout la ou les lésions qui menacent directement la vie du patient... et la seconde d'en faire le « moins possible ». Bien que les hémorragies artérielles soient responsables de la gravité du tableau clinique, l'artériographie a assez peu de place dans ce contexte car la chirurgie permet souvent une exploration viscérale rapide et suffisamment complète en même temps que le traitement radical des lésions les plus graves. Ajoutons d'ailleurs que, en dehors des situations extrêmes, le bilan et le suivi morphologique des lésions viscérales profondes tendent à être de plus en plus assurés si possible a minima par les moyens d'imagerie les plus simples (échographie, scanographie). La place de l'artériographie est en revanche indiscutable lorsqu'une lésion d'un axe vasculaire principal est suspectée. Elle l'est également lorsque le viscère siège de l'hémorragie est identifié et que l'embolisation peut représenter en urgence un traitement moins radical, moins invasif, ou plus efficace que la chirurgie. L'embolisation des lésions vasculaires rétropéritonéales au cours des traumatismes pelviens en est un exemple [17].

En milieu cancérologique [18], les complications hémorragiques sont fréquentes, qu'elles soient d'origine directement tumorale par ulcération vasculaire ou dues à une complication du traitement : thrombopénie, CIVD, lésions radiques (avant tout ORL, vésicales ou rectales), complication anévrismale d'une chimiothérapie locale. L'envahissement tumoral des artères duodéno-
pancréatiques est rencontré avec une certaine fréquence au cours de l'évolution des cancers du rein droit, du pancréas, voire du lobe de Spiegel. L'embolisation peut être proposée pour contrôler les hémorragies chroniques d'une rectite radique ou d'un cancer du rectum après qu'une colostomie ait fait la preuve de son inefficacité, ce qui reste rare. Toutefois, même en milieu oncologique, les indications concernent le plus souvent des hémorragies d'origine ulcéreuse œsogastroduodénale survenant sur terrain fragile (postopératoire, aplasie, troubles d'hémostase...) où les risques chirurgicaux paraissent plus élevés. Parmi les circonstances hémorragiques plus rares où l'embolisation peut jouer un rôle utile, signalons les mélanomes cutanés évolués, les métastases cutanéo-osseuses ulcérées, les cancers du sein où tumeur évoluée et radiothérapie se partagent la responsabilité du saignement, certaines tumeurs ou adénopathies ORL inopérables, les complications pseudo-anévrismales des chimiothérapies locales... On peut en rapprocher l'occlusion endovasculaire d'un axe carotidien menacé de rupture hémorragique dans les formes évoluées irradiées de cancers ORL (figure 3).

Une thrombopénie profonde peut être à l'origine de complications hémorragiques gravissimes. Lorsque la preuve de son origine splénique a été apportée par une étude scintigraphique, une angiosplénectomie (figure 4) par embolisation la corrige rapidement [19]. Cette situation peut se rencontrer au cours de nombreuses maladies hématologiques bénignes ou malignes, qu'elles induisent ou non un syndrome tumoral splénique. La suppression de la fonction gênante est en corrélation avec l'infarcissement splénique induit par l'embolisation. L'embolisation doit rester partielle (< 80-90 %) et se plier à des règles d'asepsie particulièrement strictes. La tolérance n'est bonne que lorsqu'il n'existe pas de splénomégalie ; dans ce dernier cas, des douleurs peuvent persister jusqu'à deux ou trois semaines. La qualité et la durée du résultat obtenu sont fonction de la part que représentait la séquestration splénique dans la pathogénie, souvent multifactorielle, de la thrombopénie. L'embolisation a l'avantage, sur la splénectomie chirurgicale, de ne pas induire d'immunodépression ; elle ne nécessite donc ni vaccination ni antibiothérapie au long cours.

CONCLUSION

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