Les thrombopénies induites par l'héparine (TIH) continuent à passionner au point d'avoir les honneurs du NEJM. C'est tout d'abord dû au fait que les Nord-Américains sont encore de larges utilisateurs d'héparine non fractionnée et que la TIH y est donc un problème réel et fréquent. Le groupe de Théodore Warkentin et John Kelton à Hamilton (Ontario, Canada) est leader nord-américain du sujet et ils rapportent [1] leur expérience sur 243 cas de TIH biologiquement confirmés pour préciser : 1. d'une part les délais d'apparition de la thrombopénie en fonction d'un challenge et de son délai ; 2. d'autre part l'évolution des cas de réintroduction de l'héparine chez les sujets ayant présenté une TIH ancienne.\r Ce sont deux questions importantes car pour nous en pratique quotidienne : – la suspicion diagnostique de TIH repose essentiellement sur cette cinétique d'apparition de la thrombopénie ; – le risque d'une TIH suraiguë à l'introduction d'héparine chez un patient qui a eu une TIH (et d'ailleurs le plus souvent simplement une suspicion de TIH) est une question qui nous pose souvent des problèmes.\r Les résultats sont intéressants car précis, cohérents sur une relativement large série et ne correspondent pas exactement aux idées que nous pouvions en avoir jusqu'à présent. – Chez les sujets qui n'avaient pas eu de contact antérieur avec l'héparine, la période de survenue des accidents est extrêmement étroite et précise : ils surviennent entre le 5e et le 10e jour très exceptionnellement avant (au 4e jour) ou après (au 11e jour et plus). – Ces délais sont exactement identiques pour les patients qui avaient déjà eu une possibilité de traitement héparinique antérieur (à condition que ce traitement antérieur soit ancien). – Ces délais sont complètement différents des patients où le contact antérieur avec l'héparine est récent (inférieur à 100 jours). Chez très peu de ces patients la TIH survient dans les délais précédents, la grande majorité développent leur TIH immédiatement en quelques heures (médiane 10,5 heures).\r La question de la réintroduction de l'héparine est tout aussi intéressante car ils rapportent que sur les sept patients qui avaient développé une TIH documentée et qui furent soumis très à distance à un nouveau traitement héparinique aucun n'a redéveloppé de TIH.\r Ces résultats cliniques sont d'ailleurs cohérents avec la cinétique d'évolution des anticorps dépendant de l'héparine qui décroissent progressivement pour atteindre un taux indétectable plus vite avec la technique d'activation des plaquettes mise en évidence par le test de libération de la sérotonine marquée, qu'avec le test Elisa de recherche des anticorps anti-PF4 héparine où ces anticorps ont atteint un taux indétectable avec une moyenne de 50 à 85 jours. La TIH est bien une thrombopénie médicamenteuse très particulière en effet cette cinétique de disparition relativement rapide des anticorps est complètement différente des anticorps responsables d'autres thrombopénies médicamenteuses comme ceux quinine-quinidine ou sulfamides dépendants qui persistent pendant des années (conditions qui elles portent bien un risque de récidive gravissime dès le moindre contact de manière quasi définitive).\r Le problème de la non-réapparition de la thrombopénie à la réintroduction de l'héparine recoupe des expériences rapportées et des expériences personnelles non rapportées. D'ailleurs les auteurs ne sont plus formels à contre-indiquer absolument la réintroduction d'héparine chez un patient ayant fait une TIH. Ils en envisagent la possibilité à condition : – qu'un test très sensible (Elisa anti-PF4-héparine) élimine une sensibilité immunologique ; – que ce soit très à distance de l'accident antérieur ;\r – que l'utilisation de l'héparine soit de courte durée (comme pour permettre la réalisation d'une CEC).\r Pour ceux qui sont intéressés par les TIH on peut profiter de cet article pour leur indiquer que comme le groupe Warkentin-Kelton est leader nord-américain de la question, le groupe de Andreas Greinacher de Greifswald en Allemagne est le leader européen de la question et tous les deux (Warkentin et Greinacher) ont allié leur expérience sans égale pour écrire un livre dans la collection « Fundamental and Clinical Cardiology » (dont les coordinateurs de la collection sont d'une part Sam Goldhaber de Boston et d'autre part Henri Bounameaux de Genève (qui est aussi au board de notre journal) ce livre paru chez Marcel Dekker Inc. fait un état de la question exhaustif sur les TIH en faisant remarquer (non innocemment) que ce livre a été publié avec l'aide des laboratoires Organon (qui commercialisent l'Orgaran® dont la principale indication est la TIH...).
1. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344: 1286-92.
Printable version