ARTICLE
Auteur(s) : Emmanuelle Duron, Olivier
Hanon
Hôpital Broca, Paris
Points clés
- • L'hypertension et le diabète sont des facteurs de
risque de plus en plus établis de démence vasculaire, mais aussi de
maladie d'Alzheimer.
- • Les études transversales retrouvent majoritairement
des associations significatives entre fibrillation atriale,
troubles cognitifs et démences mais elles sont sensibles à de
nombreux biais.
- • Les études longitudinales rapportent des résultats
plus contrastés.
- • De nouvelles études longitudinales à long terme,
évaluant l'impact de l'ACFA en milieu de vie sur les fonctions
cognitives à des âges avancés demeurent nécessaires.
Les syndromes démentiels représentent les troubles neurologiques
les plus fréquents du sujet âgé. En raison de l'augmentation
de l'espérance de vie, il est prévu que la prévalence mondiale de
la démence augmente de 24,3 millions en 2001 à
81,1 millions en 2040 [1]. Dans ce contexte, la
prévention des troubles cognitifs s'avère particulièrement
nécessaire et l'identification des facteurs de risque des troubles
cognitifs et des démences devient une priorité afin de mettre en
place une démarche préventive. Dans les dix dernières années,
plusieurs facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle,
diabète, syndrome métabolique voire hypercholestérolémie…) se sont
révélés être associés non seulement aux démences vasculaires, mais
aussi à la maladie d'Alzheimer (MA) [2]. L'arythmie complète par
fibrillation auriculaire (ACFA) pourrait aussi être impliquée.
L'ACFA est la plus fréquente des arythmies cardiaques et sa
prévalence augmente avec l'âge : elle touche 4,7 % des sujets de
plus de 65 ans [3]. Soixante-dix pour cent des patients
atteints ont entre 65 et 85 ans et 84 % ont plus de 85
ans [4]. En raison du vieillissement de la population, sa
prévalence risque d'augmenter de manière importante [4], engendrant
ainsi un problème de santé publique. En effet, l'ACFA est
pourvoyeuse d'accidents ischémiques cérébraux (AIC) [5, 6] qui
représentent la première cause de handicap. De plus, l'ACFA
est associée à un sur-risque d'insuffisance cardiaque [7, 8] et de
mortalité [9].
Des études observationnelles ont évalué le lien potentiel entre
ACFA et dysfonctions cognitives, indépendamment des accidents
vasculaires cérébraux (AVC). Nous proposons une revue de ces études
à partir d'une recherche Medline portant sur les 20 dernières
années et possédant au moins un résumé écrit en langue anglaise.
Les termes de recherche étaient atrial fibrillation et
dementia, Alzheimer's disease ou cognitive decline. Treize études
transversales ou longitudinales ont été identifiées et prises en
compte.
Études transversales
La majorité des études portant sur l'association entre ACFA et
troubles cognitifs sont transversales (tableau 1). Tout d'abord, des études portant
sur de faibles effectifs ont suggéré un lien entre ces deux
entités. Ainsi une étude cas-témoin incluant 36 patients
déments et 27 patients non déments a montré une prévalence
significativement plus élevée d'ACFA dans le groupe « patients
déments ». Dans cette étude, le type de démence n'était pas précisé
[10]. De même, l'étude de Rozzini et al. [11], excluant
les sujets déments et/ou ayant un score inférieur à 20 au mini
mental state examination (MMSE) [12] et incluant
256 sujets âgés indemnes d'AVC (ischémique ou hémorragique) et
d'accident ischémique transitoire, a mis en évidence une relation
significative entre ACFA et un score au MMSE < 24 (OR = 3,2 ;
95%CI = 1,5-6,6). En revanche, dans un autre travail dont
l'objectif principal était d'étudier les liens entre insuffisance
cardiaque et troubles cognitifs, l'association entre ACFA
permanente et un score < 24 au MMSE n'était pas significative
[13]. Toutefois, l'utilisation du MMSE pour l'évaluation cognitive
est peu précise. Une étude cas-témoin enrôlant 81 patients
évalués par une batterie de tests plus détaillée a montré une
différence significative entre les 2 groupes pour la mémoire
verbale et non verbale, ainsi que dans le domaine attentionnel au
détriment du groupe ACFA (diagnostiquée par un électrocardiogramme,
ECG) [14].
Quatre études de plus grande ampleur étayent ces résultats. Tout
d'abord, dans l'étude de Rotterdam incluant 6 584 sujets,
une association positive a été trouvée entre ACFA et démence,
définie selon les critères internationaux (OR = 2,3 ; 95%CI =
1,4-3,7), ou altération des fonctions cognitives (score au MMSE
< 26 chez des sujets non déments) (OR = 1,7 ; 95%CI = 1,2-2,5).
L‘association la plus prononcée concernait non pas les démences
vasculaires, mais la maladie d'Alzheimer associée à une composante
cérébrovasculaire (OR = 4,1 ; 95%CI = 1,7-9,7). Une association
entre ACFA (diagnostiquée par l'ECG) et MA « pure » existait
également (OR = 1,8 ; 95%CI = 1,7-9,7), bien que tous les patients
n'aient pas bénéficié d'une IRM [15]. L'étude de Kilander
et al. [16], incluant 952 hommes âgés de 69 à
75 ans, a également mis en évidence, chez les 44 hommes
en ACFA (diagnostiquée à l'ECG), de moins bonnes performances
cognitives évaluées par le MMSE et le trail making test (TMT),
indépendamment des AVC (ischémiques ou hémorragiques) [17]. Une
étude concernant la cohorte de Framingham, comparant 59 hommes
atteints d'ACFA permanente à 952 hommes indemnes d'ACFA, a
confirmé ces résultats et a également mis en évidence des
performances mnésiques plus basses chez les sujets en ACFA [18].
Enfin, une étude de Knecht et al. [19], portant sur
685 patients indemnes d'AVC (ischémiques ou hémorragiques)
(122 en ACFA et 563 contrôles) comportait une évaluation
neuropsychologique étendue et une IRM cérébrale. Après ajustement
sur l'âge, le sexe, et les autres facteurs cardiovasculaires, les
patients en ACFA (diagnostic par un ECG dans les 12 mois
précédant l'inclusion) avaient des performances mnésiques,
d'apprentissage et exécutives plus basses que ceux qui étaient
indemnes de troubles du rythme. Par ailleurs, le volume
hippocampique des patients atteints d'ACFA était significativement
moindre, indépendamment des lésions de la substance blanche.
Néanmoins, les résultats des études transversales comportent de
nombreux biais et doivent être interprétés avec prudence.
Tableau 1 Etudes transversales et cas témoins
évaluant l'association entre ACFA et troubles cognitifs.Table
1. Transerval studies on the relationship between atrial
fibrillation and cognitive function.
|
Auteur
|
n
|
n ACFA
|
Age
|
Type d'étude
|
Population
|
Tests cognitifs
|
Relation ACFA/fonctions cognitives
|
|
Ott et al. [15]
|
6584
|
195
|
69,2
|
Transversale
|
Générale
|
MMSE Evaluation cognitive globale
|
ACFA et troubles cognitifs (OR = 1,7 ; 95%CI = 1,2-2,5) ACFA
et démence (OR = 2,3 ; 95%CI = 1,2-2,5)
|
|
Kilander et al. [17]
|
952
|
44
|
72,4
|
Transversale
|
Générale
|
MMSE TMT*
|
Association ACFA et troubles cognitifs (p < 0,001) après
ajustement sur les AVC
|
|
De Pedis et al. [10]
|
63
|
12
|
84
|
Cas-témoin
|
Hôpital
|
Tests psychométriques détaillés
|
ACFA chez 31 % des déments vs 4 %
chez des témoins (p = 0,01)
|
|
O'Connel et al. [14]
|
81
|
27
|
> 65
|
Cas-témoin
|
Générale
|
MMSE PASAT* Weschler mémoire
|
Pas de différence significative pour le MMSE
Abaissement significatif de la mémoire différée (p =
0,02) et de l'attention (p = 0,02)
chez les sujets en ACFA/témoins
|
|
Cacciatore et al. [13]
|
1 075
|
60
|
> 65
|
Transversale
|
Générale
|
Troubles cognitifs (score MMSE < 24)
|
Pas d'association significative entre ACFA et troubles
cognitifs (OR = 1,05 ; 95%CI : 0,56-2,19)
|
|
Rozzini et al. [11]
|
256
|
42
|
80
|
Transversale
|
Hôpital
|
Troubles cognitifs (score MMSE < 24)
|
Association significative entre ACFA et MMSE < 24 (OR = 3,2
; 95%CI = 1,5-6,6)
|
|
Knecht et al. [19]
|
685
|
122
|
62
|
Transversale
|
Générale
|
Tests psychométriques détaillés
|
Association significative entre ACFA et faible performance
mnésique (p < 0,001) et fonctions exécutives (p <
0,001)
|
|
Elias et al. [18]
|
101
|
59
|
61
|
Transversale
|
Framingham Sujets masculins
|
Weschler mémoire TMT
|
Association significative entre ACFA et faible performance
mnésique, fonctions exécutives et fonctions cognitives
globales
|
Études longitudinales
Des travaux longitudinaux récents, moins sensibles aux biais et
fournissant des résultats plus solides, ont évalué les liens entre
ACFA, troubles cognitifs et démence (tableau 2). Tout d'abord, une large étude
[20], incluant 2 837 sujets atteints d'ACFA (paroxystique
ou permanente) nouvellement diagnostiquée et suivis 4,6 ans, a
révélé des taux cumulés plus élevés de démence sans précision
étiologique (10,5 % à 5 ans soit
22,5 pour 1 000 personnes-années) que dans la
population générale (où l'incidence de la démence était de
6,8 pour 1 000 personnes-années) [21].
Ces résultats ne sont pas en accord avec ceux de Park
et al. [22] qui ont comparé les fonctions cognitives de
174 patients présentant une ACFA nouvellement diagnostiquée à
l'entrée dans l'étude, à celles de 188 sujets appariés.
Ils n'ont trouvé aucune association entre ACFA récemment
diagnostiquée et cognition. Néanmoins, la batterie cognitive
employée évaluait de manière insuffisante les fonctions exécutives,
la durée de suivi de 3 ans était peut-être trop courte et la
puissance statistique probablement insuffisante.
Par ailleurs, l'impact de l'ACFA sur la conversion vers un état
démentiel de patients âgés présentant un statut cognitif normal (n
= 431) ou un Trouble cognitif léger (n = 180) selon les critères de
Petersen [23] a été étudié avec un suivi moyen respectif de
4 et 3 ans. L'ACFA était significativement associée à la
conversion en démence (MA dans 70 % des cas) dans le groupe Trouble
cognitif léger (HR = 4,63 ; 95%CI = 1,72-12,46), mais pas dans le
groupe « Fonctions cognitives normales » (HR = 1,10 ; 95%CI =
0,40-3,03) [24]. Cela suggère que sur des cerveaux indemnes de
lésions vasculaires et/ou de lésions neuropathologiques de la
maladie d'Alzheimer, l'ACFA n'est pas un facteur suffisant pour
engendrer une conversion vers la démence, du moins sur une période
assez courte.
Enfin, une étude prospective concernant 553 sujets d'âge
moyen 88,5 ans, avec une durée moyenne de suivi de
3,5 ans, n'a pas mis en évidence d'association significative
entre ACFA permanente et démence, ni d'association significative
entre ACFA et charge amyloïde des cerveaux étudiés post mortem
[25]. Néanmoins, certaines limites de cette étude méritent d'être
signalées : des cas d'ACFA paroxystique ont pu ne pas être reconnus
en raison de l'absence d'ECG des 24 heures ; l'évaluation
cognitive était de nouveau limitée au MMSE, ce qui ne permettait
pas de mettre en évidence des déficits cognitifs plus subtils ;
l'intervalle moyen entre la dernière observation et le décès était
de 367 jours ce qui a pu conduire au non-signalement de cas de
démences de révélation récente. Enfin, une étude récente a évalué
l'impact de différents facteurs de risque cardio-vasculaires sur le
déclin cognitif de 135 patients atteints de maladie
d'Alzheimer suivis 3 ans en moyenne [26]. L'ACFA était
associée de manière indépendante à un déclin cognitif plus
rapide.
Ainsi, si certaines études suggèrent fortement
une association entre ACFA et troubles cognitifs y compris la
maladie d'Alzheimer, ces résultats restent controversés.
Tableau 2 Etudes longitudinales évaluant l'association
entre ACFA et troubles cognitifs.Table 2. Longitudinal studies
on the relationship between atrial fibrillation and cognitive
function.
|
Auteur
|
n
|
Age (inclusion)
|
Suivi
|
Evénements
|
|
Miyasaka et al. [20]
|
2 837 ACFA
|
71 ans
|
4,6 ans
|
Incidence de la démence :
22,5 pour 1 000 personnes-années (>
population générale)
|
|
Park et al. [22]
|
362 174 ACFA
|
75,6 ans
|
36 mois
|
Modifications cognitives. Pas de différence entre les 2
groupes (MMSE, Weschler mémoire, PASAT)
|
|
Forti et al. [24]
|
431 normaux N ACFA : 51
|
75,2 ans
|
4 ans
|
HR démence = 1,10 ; 95%CI = 0,40-3,03
|
|
180 MCI N ACFA = 8
|
75,7 ans
|
3 ans
|
HR démence = 4,63 ; 95% CI = 1,72-12,46
|
|
Rastas et al. [25]
|
553 sujets N ACFA = 122
|
88,5 ans
|
3,5 ans
|
Pas d'association significative entre ACFA et démence (16,4 %
dans le groupe « ACFA » vs 18,6 %
dans le groupe « sans ACFA »)
|
Mécanismes
Les mécanismes pouvant expliquer l'association potentielle entre
ACFA, troubles cognitifs et démences sont complexes et multiples.
L'ACFA augmente la survenue de thrombi atriaux pouvant conduire à
des micro-embolies cérébrales responsables de lésions ischémiques
entraînant une altération des fonctions cognitives [27]. Par
ailleurs, l'ACFA est responsable de fluctuations du volume
d'éjection cardiaque pouvant engendrer une hypoperfusion cérébrale
[28]. Ainsi, il est possible que les altérations cérébrales liées à
l'ACFA jouent un rôle important dans la survenue de la maladie
d'Alzheimer en entraînant une perte de fonction neuronale
supplémentaire qui permet d'atteindre le seuil d'expression des
symptômes plus précocement. De plus, des études expérimentales
suggèrent que les atteintes cérébrales ischémiques augmentent
l'expression de l'APP (amyloid precursor protein), ce qui conduit à
la formation des lésions neurodégénératives de la maladie
d'Alzheimer [29, 30]. Par ailleurs, une association entre ACFA et
lésions de la substance blanche périventriculaire a été mise en
évidence [31], celles-ci étant associées à des troubles cognitifs
et des syndromes démentiels [32].
Impact des traitements de l'ACFA
sur les fonctions cognitives
Les antivitamines K sont le traitement de référence de l'ACFA dans
le but d'éviter les AIC [33]. Aucun essai randomisé contrôlé n'a
pour l'instant montré l'effet des anticoagulants sur le
fonctionnement cognitif. Dans l'étude de cohorte longitudinale
menée par Park et al. [22], aucun effet protecteur de la
warfarine ou de l'aspirine sur le déclin cognitif n'a été observé.
Un traitement par aspirine est parfois une alternative quand les
antivitamines K sont contre-indiquées. Une étude longitudinale
[34], incluant 702 sujets âgés a mis en évidence que les
sujets sous aspirine à haute dose développaient significativement
moins de MA, mais ces résultats nécessitent d'être confirmés par
des études contrôlées. Toutefois, en absence d'ACFA, 2 études
randomisées n'ont pas montré de bénéfice de l'aspirine sur les
fonctions cognitives par rapport au placebo. Dans la Women‘s health
study [35], 6 377 femmes de plus de 65 ans ont
reçu 100 mg d'aspirine ou un placebo pendant 9 ans et
bénéficié de tests cognitifs réguliers. Aucune différence
significative n'a été mise en évidence entre les 2 groupes.
De même, dans l'étude AD 2000, incluant 310 patients
souffrant de MA, l'aspirine (75 mg) n'a pas engendré de
réduction du déclin cognitif comparé au placebo durant un suivi de
3 ans [36].
Conclusion
Les études transversales, bien que sensibles à de nombreux biais,
mettent majoritairement en évidence un lien entre ACFA, troubles
cognitifs et démence, y compris la MA. Les études
longitudinales, peu nombreuses, ont des résultats plus contrastés.
Dans ce cadre, d'autres travaux prospectifs apparaissent
nécessaires ainsi que des essais thérapeutiques évaluant l'impact
des anti-thrombotiques et des anti-arythmiques sur les fonctions
cognitives des patients en ACFA.
Conflit d'intérêts
aucun.
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