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Semantic dementia: demography and neuropsychological assessment in a cohort of 82 cases


Revue de neuropsychologie. Volume 3, Number 4, 257-65, Décembre 2011, Dossier

DOI : 10.1684/nrp.2011.0195

Résumé   Summary  

Author(s) : Serge Belliard, Catherine Merck, Pierre Yves Jonin, Sandrine Lemoal, Martine Vercelletto, Centre mémoire de ressource et de recherche, Service de neurologie, CHU Pontchaillou, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex, Inserm- EPHE-Université de Caen/Basse Normandie, Unité U923, GIP Cyceron, CHU Côte de Nacre, Caen, Consultation mémoire, Centre Hospitalier de Guingamp, Centre mémoire de ressource et de recherche, service de neurologie, Hôpital Nord, Nantes 44093.

Summary : Semantic Dementia (SD) is a subject of a rich literature, but few large series are available. We report the demographics and neuropsychological data of a cohort of 82 patients followed prospectively for 20 years. Semantic Dementia begins before age 65 in 75 % of cases, but we have hold this diagnosis in two subjects over 80 years. In accordance with the classification of the French consensus of 2008, initially 71 % of patients could be classified as typical SD with an isolated, multimodal semantic memory impairment. 11 % could be classified as atypical SD due to pure verbal semantic impairment and 18 % as atypical SD because of the existence of discrete extralinguistic disorders (type 2). Two years later, 28.5 % of typical SD exhibited extralinguistic disturbances and all initial pure verbal SD exhibited multimodal semantic memory impairment. Although classified as a subtype of progressive aphasia, SD is more than a semantic verbal deficit in the vast majority of cases.

Keywords : semantic dementia, semantic memory, frontotemporal dementia

Pictures

ARTICLE

nrp.2011.0195

Auteur(s) : Serge Belliard1,,2 serge.belliard@chu-rennes.fr, Catherine Merck1, Pierre Yves Jonin2, Sandrine Lemoal3, Martine Vercelletto4

1 Centre mémoire de ressource et de recherche, Service de neurologie, CHU Pontchaillou, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex

2 Inserm- EPHE-Université de Caen/Basse Normandie, Unité U923, GIP Cyceron, CHU Côte de Nacre, Caen

3 Consultation mémoire, Centre Hospitalier de Guingamp

4 Centre mémoire de ressource et de recherche, service de neurologie, Hôpital Nord, Nantes 44093

Correspondance: S. Belliard

En 1989, Snowden et al. [1] proposèrent l’appellation de démence sémantique (DS) pour décrire le tableau de patients présentant une perte progressive du sens des mots sans atteinte phonologique ni syntaxique, s’accompagnant de difficultés à identifier certains objets ou certaines personnes. Alors que ce type de tableau particulier avait déjà été décrit sous l’étiquette d’aphasie primaire progressive (APP) depuis les travaux de Mesulam en 1982 [2], Snowden et al. insistaient sur le fait qu’il semblait secondaire à une atteinte de la mémoire sémantique plus que du langage.

Depuis lors, la nature des troubles à l’origine de la DS, et sa place au sein des maladies dégénératives ont fait l’objet de nombreux débats. Les différents points de vue sont fortement influencés par la définition que leurs auteurs donnent de la mémoire sémantique. Pour certains, le terme sémantique s’applique avant tout au sens des mots, et la DS apparaît donc comme une forme d’aphasie progressive liée à une atrophie temporale gauche [3]. Pour d’autres auteurs, la mémoire sémantique est unique et supramodale. Elle dépend d’un vaste réseau bihémisphérique. Pour les premiers auteurs, le terme de DS ne peut s’appliquer que si le déficit sémantique est verbal pur ou très prédominant. Pour les seconds, une atteinte clairement plurimodale est nécessaire [4]. Mesulam adopte une position intermédiaire. S’il admet que le trouble est multimodal dans la DS classique, il considère que c’est la conséquence de l’atteinte de deux réseaux indépendants : un réseau du langage hémisphérique gauche et un réseau perceptif hémisphérique droit [5].

Plusieurs critères de consensus ont alors été proposés. Ceux de Neary et al. [6] sont les plus utilisés (tableau 1) mais restent assez ambigus. Au terme de DS, est préféré celui « d’aphasie sémantique et agnosie associative ». Le trouble sémantique y est défini comme un trouble possiblement unimodal, soit d’allure lexicosémantique, soit de nature agnosique associative. Les auteurs insistent sur la préservation de la répétition des mots et des capacités perceptives, jugée cliniquement via la reproduction de dessin ou l’appariement de formes identiques. La mémoire autobiographique doit être intacte ou largement préservée. Une évaluation neuropsychologique n’est pas nécessaire mais, si elle est pratiquée, elle doit montrer la préservation des capacités phonologique et syntaxique, des processus perceptifs élémentaires, des capacités visuospatiales et de la mémoire au jour le jour. Les auteurs insistent sur la difficulté à évaluer la mémoire épisodique par des tests structurés chez ce type de patients.

Tableau 1 Critères de l’aphasie sémantique et agnosie associative (démence sémantique) [6].

1- Début insidieux et évolution progressive
2- Trouble du langage caractérisé par un discours fluent mais vide (répertoire limité), une perte du sens des noms se traduisant par un trouble de dénomination et de compréhension des mots, des paraphasies sémantiques
et/ou
Trouble agnosique caractérisé par une prosopagnosie et/ou une agnosie associative
3- Préservation des tests perceptifs : appariement de formes, reproduction de dessins
4- Préservation de la répétition des mots isolés
5- Préservation de la lecture et de l’écriture des mots réguliers
6- Au même titre que les autres dégénérescences lobaires frontotemporales, absence d’amnésie sévère précoce, de désorientation spatiale

Sous l’égide du GRECO, un groupe français de réflexion sur la DS s’est constitué en 2005, sous la direction de S. Belliard et de O. Moreaud, afin de mettre en place une cohorte française de patients DS. Il est rapidement devenu évident que, malgré les critères de 1998, les limites du concept de DS variaient d’un expert à l’autre. Pour certains, le trouble sémantique devait être multimodal d’emblée, alors que d’autres acceptaient un trouble verbal pur. Certains exigeaient une évaluation psychométrique pour affirmer la normalité des fonctions censées être préservées, d’autres se contentaient d’une évaluation clinique. Le groupe a alors proposé une modification des critères de 1998 ([7] et tableau 2). La DS typique y est définie comme une atteinte progressive isolée de la mémoire sémantique, considérée comme un système supramodal. Le tableau se traduit donc par une atteinte sémantique plurimodale quoique possiblement asymétrique. Par opposition, sont considérés comme DS atypiques : les tableaux d’atteinte sémantique unimodale pure – perte lexicosémantique pure ou agnosie associative progressive – et les troubles sémantiques plurimodaux mais associés à de discrets troubles non sémantiques, au second plan. De plus, les auteurs proposent que l’exploration des différentes fonctions cognitives soit effectuée grâce à des tests standardisés dont ils donnent une liste indicative.

Tableau 2 Critères révisés de démence sémantique [7].

1- Diagnostic de démence sémantique typique si :
1.1 Perte progressive, multimodale des connaissances sémantiques
1.2 En l’absence :
– de troubles perceptifs
– de déficit de mémoire au jour le jour (un déficit dans les tests de mémoire n’exclut pas le diagnostic) et de désorientation temporelle
– de réduction de la fluidité du discours
– d’altération des composantes phonologiques et syntaxiques du langage
– d’altération du raisonnement non verbal, orientation spatiale, imitation de gestes, capacités visuospatiales, calcul
– d’anomalies de l’examen neurologique
– de perte d’autonomie en dehors de celle générée par les troubles sémantiques
1.3 Avec anomalies temporales à l’imagerie morphologique et/ou fonctionnelle
2 - Diagnostic de démence sémantique atypique si :
2.1 Déficit unimodal progressif avec critères 1.2 et 1.3 respectés, ou :
2.2 Présence au cours de l’évolution d’un des signes suivants, s’il reste discret et au second plan :
– troubles perceptifs
– anomalies de la mémoire au jour le jour
– anomalies de la lecture et de l’écriture des mots réguliers
– altération du raisonnement non verbal, de l’orientation spatiale, de l’imitation de gestes, des capacités visuospatiales et du calcul
– anomalies de l’examen neurologique
– perte d’autonomie dépassant celle générée par les troubles sémantiques
Si critères 1.1 et 1.3 sont respectés

Dernièrement, les critères de DS ont été révisés par un groupe de travail international [3] (tableau 3 de l’article de O. Moreaud, ce numéro). Les auteurs inscrivent clairement la DS au sein des APP, puisque, selon ces critères, le trouble prédominant, initialement et au cours de l’évolution, doit être le trouble verbal. Le diagnostic repose ici clairement sur une évaluation purement clinique. L’existence de troubles phonologiques ou perceptifs n’exclut pas le diagnostic, à condition que les troubles lexicosémantiques restent prédominants. En revanche, ces critères excluent les rares cas à début hémisphérique droit, se traduisant initialement par des troubles d’allure agnosique [8].

La démence sémantique étant une entité rare, les études conduites sur des séries conséquentes de patients le sont également [9-11]. À notre connaissance, aucun suivi neuropsychologique effectué de manière prospective sur une large cohorte de sujets DS n’a à ce jour été publiée. Nous rapportons ici les données démographiques et neuropsychologiques initiales d’une cohorte bretonne, forte de 82 patients diagnostiqués et suivis depuis 1991 sur les sites de Rennes et de Nantes.

Méthodes

Population et critères de diagnostic

Depuis 1991 au CMRR de Rennes, et entre 1998 et 2006 au CMRR de Nantes, le diagnostic de DS a été porté chez 82 patients – 71 sur Rennes et 11 patients sur Nantes. Pour 6 d’entre eux, le diagnostic avait été porté antérieurement dans un autre centre expert et le patient consultait après un déménagement ou pour un deuxième avis.

Pour ce qui est des 76 patients de novo, le diagnostic de DS a toujours été porté par le neurologue expert (S. Belliard ou M. Vercelletto), au décours d’un entretien clinique avec le patient et un accompagnant, d’une évaluation clinique des capacités cognitives et après élimination d’une cause autre que dégénérative par un bilan biologique et une IRM cérébrale (ou par un scanner crânien en cas d’impossibilité). Les patients ont de plus, pour l’immense majorité d’entre eux, bénéficié d’une analyse du métabolisme cérébral par scintigraphie cérébrale à l’HMPAO ou tomographie à émission de positons, et, pour certains, d’une analyse des biomarqueurs de maladie d’Alzheimer (MA) dans le LCR (protéine amyloïde, protéine tau totale et phosphotau). L’importance de l’atrophie temporale a été évaluée par deux investigateurs indépendants, selon un score visuel de 1 à 3 (de 1 léger à 3 sévère). Le score d’atrophie temporale est la somme des moyennes d’atrophie temporale droite et gauche (maximum 6).

Bien que la cohorte ait débuté avant 1998, les critères du diagnostic utilisés dès le début ont été proches de ceux du consensus de 1998 [6]. Le tableau doit être largement dominé par un trouble sémantique d’allure dégénérative. La plainte rapportée par le patient, ou relayée par l’entourage, doit porter sur ses difficultés à comprendre les mots isolés ou à identifier des personnes à partir de leur nom et/ou leur visage. La perte du sens des mots ou des noms propres est alors validée par le neurologue, à partir de définitions de mots ou de noms propres antérieurement bien connus du patient (ce point étant validé avec l’accompagnant). L’expert vérifie si la perte sémantique porte uniquement sur le matériel verbal ou si elle est plurimodale en testant l’identification d’images ou de visages. S’il y a une perte d’autonomie, elle ne doit pouvoir s’expliquer que par le trouble sémantique (difficulté avec la gestion des papiers, dans l’usage du téléphone, mais préservation de la gestion des médicaments, des déplacements…). L’expert vérifie cliniquement la préservation des fonctions présémantiques perceptives ou phonologiques par la normalité de la répétition de mots et de phrases simples, l’absence de trouble phonologique ou articulatoire dans le discours spontané, la bonne description des visages ou des dessins non identifiés, la reproduction correcte de dessins au trait comme celui du MMSE [12].

Le patient ne doit pas présenter de trouble de mémoire épisodique jugé cliniquement significatif par le clinicien à l’issue de son interrogatoire et de son examen. La mémoire au jour le jour, jugée par le patient et son entourage, et l’orientation temporo-spatiale doivent être normales. Le patient doit pouvoir évoquer clairement son parcours médical l’ayant amené jusqu’à l’expert, en datant correctement les différents événements dans le temps. L’évocation des souvenirs autobiographiques récents – comme le repas de la veille ou les circonstances de la dernière visite des enfants – doit être correcte et le patient ne pas se tromper dans leur datation… Il ne doit pas présenter de trouble de l’orientation topographique, doit pouvoir gérer normalement les activités nécessitant des compétences épisodiques comme ses rendez-vous, ses déplacements ou sa prise de médicaments. Au cours de l’entretien, le patient ne doit pas présenter de symptômes faisant évoquer un dysfonctionnement épisodique. Il doit pouvoir reconnaître au sein de distracteurs les objets ou les images qu’on lui a présentés quelques minutes auparavant. Si les troubles épisodiques sont évidents cliniquement, le diagnostic retenu est celui de troubles sémantiques dans le cadre d’un syndrome de MA probable, même si le trouble sémantique semble initial et prédominant.

Le patient peut présenter des troubles du comportement, mais le trouble cognitif doit être initial et rester prédominant. Dans le cas contraire, et même si les troubles cognitifs et comportementaux semblent être apparus conjointement, le diagnostic retenu est celui de troubles sémantiques dans le cadre d’une probable démence frontotemporale.

Batterie sémantique

Trois épreuves ont été utilisées pour explorer le déficit sémantique. Deux épreuves explorent le système sémantique général : l’épreuve de catégorisation sémantique et l’appariement sémantique de la BECS-GRECO (voir l’article de Catherine Merck et al., ce numéro). Le questionnaire sémantique des personnes célèbres explore le système sémantique des personnes. Pour chacune de ces trois épreuves, les mêmes items sont présentés sous deux formats différents (verbal et imagé) afin de juger du caractère uni- ou multimodal du déficit.

L’épreuve de catégorisation sémantique consiste en différents niveaux de classement de 64 items biologiques et manufacturés, répartis en 4 catégories de 16 items chacune (animaux, végétaux, instruments de cuisine et outils). Les images en couleur et les mots correspondants sont tirés de L’imagier du père Castor (Éditions Flammarion). Les mots sont classés avant les images correspondantes. Pour la modalité « mots », trois classements sont effectués successivement : (1) catégorisation superordonnée, (2) catégorisation sous-ordonnée selon les propriétés fonctionnelles (par exemple, animal sauvage versus animal familier, ustensile pour manger versus pour faire à manger…), puis (3) catégorisation sous-ordonnée selon les propriétés morphologiques (végétaux de forme ronde ou allongée, outils à bouts pointus versus non pointus…). Les 64 images ne donnent lieu qu’à une catégorisation super ordonnée, puis à une catégorisation sous-ordonnée selon les propriétés fonctionnelles. Les résultats des patients ont été comparés à ceux de 28 sujets sains âgés de 40 à 60 ans. Pour comparer les deux modalités, on se sert de la performance à la catégorisation sous ordonnée fonctionnelle. On n’utilise pas la catégorisation superordonnée dont la difficulté varie en fonction de la modalité. Même sans avoir identifié précisément la girafe ou le kangourou, il est plus simple de classer leur image dans la catégorie « animal » que les mots correspondants, en se basant sur des indices structuraux (e.g., présence de pattes).

Le questionnaire sémantique des personnes célèbres a été normalisé auprès de 40 sujets sains âgés de 48 à 75 ans. Dans un premier temps, le participant se voit proposer une épreuve de décision de familiarité où il est invité à classer en « déjà vu » ou « jamais vu » (ou « déjà entendu » ou « jamais entendu ») 20 noms ou 20 visages (pour moitié des personnes célèbres, et pour moitié des inconnus). Pour les noms ou les visages célèbres qu’il a reconnus comme familiers, un questionnaire à choix multiple est proposé. Quatre questions sont communes aux noms et aux visages (nationalité, vivant ou décédé, profession, ainsi qu’une question spécifique). Une question spécifique morphologique supplémentaire est posée à partir du nom uniquement, portant sur une caractéristique du visage. Les noms sont présentés avant les visages correspondants pour éviter un effet d’amorçage sur la question morphologique.

Batterie neuropsychologique non sémantique

Depuis 1998, les patients de la cohorte bénéficient d’une évaluation standardisée de leurs fonctions cognitives au moment du diagnostic, puis à 2 et 4 ans. Outre un test composite d’évaluation globale (MMSE [12] ou échelle de Mattis [13]), le bilan comprend une épreuve de dénomination orale d’images : DO 80 [14], une évaluation du raisonnement non verbal : PM47 [15], une évaluation des composants non sémantiques du langage (répétition des mots et des phrases courtes du BDAE [16], lecture de mots réguliers et irréguliers [17], compréhension syntaxique par le Token test [18]), une évaluation des capacités visuoconstructives et perceptives – copie de la figure de Rey-Osterrieth [19], test des figures enchevêtrées et des figures identiques du protocole d’évaluation des gnosies visuelles [20], test de reconnaissance faciale de Benton [21] –, une évaluation mnésique : mémoire de travail (digit span), mémoire à long terme visuospatiale (test de la ruche), une évaluation des fonctions exécutives : Trail Making Test [22], sous-test des codes de la WAIS, Wisconsin Card Sorting Test [23]. Les performances ont été considérées comme anormales en deçà d’un centile 5, de -2 écarts types ou d’un cut-off reconnu en fonction du test.

Résultats

Données démographiques (tableau 3)

Dans cette cohorte de 82 patients DS, il existe une nette prédominance masculine : 46 H/36 F (56 %). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 63,4 ± 6,8 ans, avec des extrêmes allant de 47 à 82 ans. Le délai moyen entre le début estimé des troubles et le diagnostic est de 3,6 ± 2,9 années (extrêmes : 1 à 15 ans). L’âge moyen de début des troubles est estimé à 59,8 ± 6,5 ans (extrêmes 46-74 ans). Le début est estimé avant 65 ans dans les trois quarts des cas. Les antécédents familiaux chez les ascendants du premier degré ne sont retrouvés que dans 22 % des cas.

Tableau 3 Données démographiques de l’ensemble des DS, des patients dont l’atrophie prédomine à gauche et à droite.

Caractéristique Ensemble gauche droit
H/F (%) 56/44 56,5/43,5 68,5/31,5
MMSE 24,4 (ET 4,3) 23,5 (ET 4,6) 27,3 (ET 2,1)
Âge de début 59,8 (ET 6,5) 59,3 (ET 6,5) 60,3 (ET 6,6)
Délai avant diagnostic 3,6 (ET 2,9) 3,1 (ET 1,9) 4,1 (ET 3,2)
Age au diagnostic 63,4 (ET 6,8) 62.3 (ET 6,5) 64,4 (ET 7,1)
Score d’atrophie temporale 3,5 (ET 1,23) 3,1 (ET 1,1) 4.3 (ET 1)

L’imagerie morphologique retrouve une atrophie à prédominance temporale chez tous les patients. Cette atrophie temporale prédomine à gauche dans 55 cas (75 %), à droite dans 16 cas (22 %). Pour 2 patients (3 %), l’atrophie était d’emblée symétrique. Dans neuf cas, l’examen morphologique n’a pas pu être récupéré et la prédominance hémisphérique de l’atrophie temporale n’était pas indiquée dans les courriers.

Les patients dont l’atrophie prédomine à droite ont un début estimé plus tardif, un délai avant diagnostic plus long, et donc un âge de diagnostic plus élevé, d’environ 2 ans, que leurs homologues gauches. Les différences ne sont cependant pas significatives. Le score au MMSE au moment du diagnostic est plus élevé chez les patients droits (27,3 ± 2,1) que chez les patients gauches (23,5 ± 4,6). Enfin le score d’atrophie temporale est significativement plus élevé chez les patients droits que chez les gauches (4,3 ± 1 vs 3,1 ± 1,1 ; p = 0,001).

Troubles sémantiques initiaux

Cinquante-neuf patients ont eu une évaluation standardisée de leur mémoire sémantique au moment du diagnostic, avec un seul ou plusieurs des trois tests de la batterie sémantique.

Cinquante sujets ont passé l’épreuve de catégorisation sémantique. En prenant en compte les scores en catégorisation sous-ordonnée selon les propriétés fonctionnelles des mots et des images correspondantes, 41 patients (82 %) présentaient d’emblée une atteinte bimodale, 3 (6 %) uniquement une atteinte verbale, et 1 patient une atteinte « visuelle » seulement. Enfin, 5 patients (10 %) présentaient des scores normaux.

Cinquante-cinq patients ont passé le questionnaire sémantique des personnes célèbres. Quarante-huit (87,3 %) sujets présentaient une atteinte d’emblée bimodale et 3 (5,4 %) une atteinte verbale uniquement. Quatre sujets (7,2 %) présentaient des scores normaux quelle que soit la modalité d’entrée. Aucun patient ne présentait d’atteinte purement visuelle.

Dix-huit patients ont passé l’appariement sémantique de la BECS-GRECO. Treize patients (72,2 %) présentaient une atteinte d’emblée bimodale, 3 (16,6 %) une atteinte verbale uniquement, et 2 (11,1 %) avaient des performances normales. Aucun patient ne présentait d’atteinte purement visuelle.

Au total, sur les 59 patients ayant passé les épreuves sémantiques, 53 (90 %) présentaient dès l’évaluation initiale une atteinte bimodale à au moins l’une des épreuves proposées. Six patients (11 %) présentaient une atteinte verbale pure. Dans la mesure où ces 6 patients présentaient des performances normales aux tests perceptifs, phonologiques et au raisonnement non verbal, ils répondent aux critères de DS atypique de type 1 (unimodaux) suivant les critères de Moreaud et al. [7]. Les 6 patients ont bénéficié du même bilan 2 ans plus tard. Ils répondaient alors tous aux critères de DS typique, leur trouble sémantique étant devenu bimodal.

Bilan initial non sémantique

La figure 1 présente le taux de réussite pour chacun des tests proposés. Les tests à forte composante sémantique (DO80, lecture de mots irréguliers) ont logiquement été les plus souvent échoués, mais près de 30 % des sujets ont réussi la lecture des mots irréguliers. Le taux de réussite était intermédiaire aux épreuves attentionnelles et exécutives. Les capacités perceptives et phonologiques, la mémoire de travail verbale, le raisonnement non verbal et la mémoire à long terme visuospatiale restaient très majoritairement intègres chez les patients, avec des performances normales chez plus de 80 à 90 % des patients lors du bilan initial.

Classement des patients en DS typique ou atypique (figure 2)

Pour 44 patients, nous disposons à la fois de leurs performances à une tâche sémantique normalisée, à des tests explorant les fonctions visuoperceptives et visuoconstructives (figures enchevêtrées, figures identiques du PEGV, test de reconnaissance faciale de Benton, copie de la figure de Rey-Osterrieth), les capacités phonologiques (répétition des mots du BDAE, lecture des mots réguliers) et le raisonnement non verbal (PM47). Pour 11 patients, nous disposons des mêmes résultats, hormis ceux du raisonnement non verbal, le PM 47 ayant été inclus tardivement dans la batterie. Sur les 55 patients, 39 (71 %) présentaient une atteinte sémantique bimodale d’emblée, sans atteinte extrasémantique. Ils peuvent être considérés comme des DS typiques selon les critères de Moreaud et al. [7]. Dix patients (18 %) présentaient une atteinte sémantique bimodale d’emblée, mais également des performances discrètement altérées à des tests non sémantiques. Ils peuvent être considérés comme DS atypiques de type 2. Comme dit précédemment, les patients unimodaux (DS atypiques de type 1) représentaient 11 % des patients (6/55).

Parmi les 39 patients DS typiques, 21 ont passé la même batterie neuropsychologique 2 ans plus tard. Six (28,5 %) étaient alors devenus atypiques du fait de discrets troubles extrasémantiques. Deux patients ne lisaient plus correctement les mots irréguliers. Un patient ne répétait plus correctement les mots isolés. Deux autres présentaient des performances perceptives anormales au test de reconnaissance faciale de Benton. Enfin, le dernier obtenait un score pathologique à la copie de la figure de Rey-Osterrieth.

À 4 ans du diagnostic initial, seuls 2/11 de ces patients pouvaient encore être considérés comme typiques, les autres présentant une altération de leurs capacités phonologiques.

Discussion

Nous présentons ici les données démographiques et les résultats du bilan neuropsychologique initial des 82 patients chez qui le diagnostic de DS a été porté au CMRR de Rennes entre 1991 et 2011 et au CMRR de Nantes entre 1998 et 2006.

Les données démographiques de notre population sont comparables à celles des séries antérieures publiées [9-11]. La prédominance masculine a souvent été constatée dans la DS (56 % dans notre série contre 60 % dans celle de Hodges et al. [9], 56 % dans celle de Kertesz et al. [10] et 66 % dans celle de Johnson et al. [11]), sans qu’aucune explication ne soit pour le moment avancée. L’âge de début présumé, le délai avant diagnostic et l’âge de diagnostic de notre série sont eux aussi concordants avec la littérature. La DS est une maladie dégénérative de début précoce. Le patient et son entourage estiment que les premiers symptômes apparaissent avant 65 ans dans les trois quarts des cas (78 % dans la série de Johnson et al. [11]). Cependant, nous avons porté ce diagnostic chez 2 patients de 80 ans et plus, dont la maladie évoluait à bas bruit depuis de nombreuses années. Dans la série de Hodges et al., le diagnostic a été porté 7 fois après 75 ans [9].

Le délai relativement long, de 3,6 années en moyenne, entre le début estimé des troubles et le diagnostic, s’explique par la relative banalité des symptômes initiaux (manque du mot ou difficulté à reconnaître des personnes relativement peu familières). C’est souvent lorsque le manque du mot devient important ou que le trouble de compréhension lexicale devient évident pour l’entourage que s’enclenche la démarche médicale. De plus, la DS étant relativement rare et mal connue, le diagnostic est porté dans un centre expert, ce qui allonge le parcours médical. C’est certainement pour les mêmes raisons que les patients dont l’atrophie prédomine à droite (que nous appellerons patients droits) ont un degré d’atrophie temporale globale plus élevée que les patients dont l’atrophie prédomine à gauche (que nous appellerons patients gauches). Thomson et al. ont montré que les patients droits ont une plainte spécifique sur l’identification des personnes, alors que les patients gauches se plaignent initialement de la compréhension des mots [24]. Il est probable que les patients droits banalisent un temps leurs symptômes jusqu’au moment où, le processus touchant le lobe temporal gauche, leur tableau se complète par un trouble de compréhension des mots, d’emblée plus inquiétant. Le fait que, dans notre cohorte, tous les patients droits aient d’emblée une atteinte sémantique bimodale (donc un trouble verbal) est en faveur de cette hypothèse. L’inverse n’est pas vrai, 6 patients gauches identifient parfaitement les images et les personnes. De même, tous les patients droits ont une atrophie gauche conséquente sur l’IRM initiale, alors que certains patients gauches n’ont que très peu d’atrophie droite.

Le rapport entre système sémantique des personnes et système sémantique des objets est source de controverses. Pour certains auteurs, le système sémantique est unique. Il regroupe toutes les entités ayant du sens. Dans une organisation catégorielle et hiérarchique, ce qui différencie alors les personnes des objets, c’est le niveau de traitement auquel on se réfère, les objets étant traités au niveau coordonné (c’est une voiture, c’est un marteau, c’est une église… mais aussi c’est un chien, un canari… un homme), les personnes étant traitées à un niveau inférieur, celui de l’entité unique (c’est ma voiture, c’est mon marteau, c’est Notre-Dame, mais aussi c’est Idéfix, c’est Titi… c’est Bourvil). De par leur caractère unique, cette hypothèse prédit que le savoir sur les personnes sera plus sensible à la pathologie et disparaîtra plus précocement que celui sur les objets. Pour d’autres auteurs, le système sémantique des personnes est indépendant du système général, le premier étant porté par le lobe temporal droit, le second par le lobe temporal gauche. Ainsi, Thompson et al. rapportent une double dissociation entre le patient MA qui présente une atrophie gauche et une atteinte prédominant sur les objets, et le patient JP qui présente le tableau inverse [25].

Nos résultats ne vont pas dans le sens d’une indépendance complète entre les deux systèmes sémantiques, avec un système sémantique des personnes à droite et un système sémantique général à gauche. Certes, 2 patients présentent une préservation relative de l’identification des personnes par rapport à celle des objets et l’atrophie de ces patients prédomine bien à gauche. À l’inverse, 1 patient présente une préservation relative des noms d’objets alors que son atteinte pour les personnes est d’emblée bimodale, et que l’atrophie temporale prédomine bien à droite. Seulement, 7 autres patients dont l’atrophie prédomine à gauche présentent une atteinte importante du système des personnes alors que leur identification des objets est relativement préservée. Ces résultats suggèrent plutôt une fragilité de l’identification des personnes et plaident en faveur d’un système unique hiérarchisé.

Pour beaucoup de nos patients, le trouble sémantique était isolé au bilan initial. Quatre-vingt-dix pour cent des patients ne présentaient pas de troubles perceptifs ou phonologiques, ni du raisonnement verbal. Par définition, puisque c’était un critère d’exclusion, nos patients ne présentaient pas de syndrome amnésique. Leur mémoire au jour le jour était normale, de même que leur orientation temporelle et spatiale… Peu d’outils sont adaptés pour tester la mémoire épisodique chez ce genre de patients. Toutes les épreuves faisant appel à du matériel ayant du sens peuvent être perturbées par le trouble sémantique. C’est particulièrement vrai pour l’apprentissage verbal. Nous avons utilisé le test de la ruche, qui fait appel à la mémoire visuospatiale mais également aux capacités attentionnelles et stratégiques. Les performances à ce test peuvent donc s’altérer avec l’évolution, du fait des troubles exécutifs qui sont les seconds à apparaître après les troubles sémantiques. Des tests d’apprentissage de trajets réels ou virtuels, plus écologiques, seraient sans doute plus adaptés, l’orientation spatiale des sujets DS restant longtemps préservée. Nous préconisons également une évaluation clinique de la mémoire épisodique, par l’évocation des souvenirs récents (avant dernier repas, activités de la veille ou du week-end, dernière visite des enfants…), dont plusieurs auteurs ont montré l’intégrité chez ce type de patients [26]. Cependant, là encore, la normalité de la mémoire épisodique, jugée cliniquement, n’est parfaite qu’en début de DS. Dans notre expérience, après 3 ou 4 ans, certains patients évoquent moins bien leurs souvenirs récents, gèrent moins bien leurs rendez-vous ou leur traitement… C’est peut-être la conséquence de l’extension du processus à l’ensemble de l’hippocampe. En effet, si l’atrophie hippocampique est initialement antérieure et asymétrique, elle s’étend au cours du temps pour devenir comparable à celle constatée dans la MA [27, 28]. Cependant, cette atteinte épisodique n’atteint pas le degré constaté dans la MA, et le trouble sémantique reste largement très prédominant.

La démence sémantique est classiquement considérée comme un sous-type d’APP [3]. Il y a plusieurs raisons à cela : des raisons cliniques (la plainte du patient concerne souvent sa difficulté à comprendre le sens des mots et le trouble peut sembler purement verbal lors d’une évaluation superficielle), des raisons historiques (le tableau a été décrit initialement dans le cadre des APP), mais aussi des raisons conceptuelles (pour certains, l’idée d’un système sémantique indépendant du langage n’existe pas [5]). Certains auteurs considèrent, au contraire, que la DS est avant tout un trouble de la mémoire sémantique [29].

En 2008, le groupe francophone de consensus sur la DS en a révisé les critères [7]. Il propose que la DS soit considérée comme un trouble progressif d’une mémoire sémantique plurimodale. Selon ces nouveaux critères, la DS n’est typique que si le trouble sémantique est isolé et mutimodal. Dans notre cohorte, les DS typiques représentent 71 %. En 2003, Mesulam et al. considéraient que ce type de DS, d’emblée plurimodale, ne répondait pas aux critères classiques d’APP, qui imposent l’exclusivité des troubles du langage pendant les 2 premières années [5]. Cependant, les critères d’APP ont, eux aussi, été récemment révisés et ils n’imposent plus que la prédominance clinique des troubles du langage [3].

Le groupe francophone de consensus propose de considérer comme DS atypiques, les troubles sémantiques verbaux purs, dont on peut se demander si certains ne relèvent pas plutôt d’un trouble présémantique. Dans notre série, ce type de DS atypiques est rare (11 %) et fugace, le trouble sémantique devenant constamment bimodal dans les 2 ans.

Le groupe francophone de consensus propose également de considérer comme DS atypiques les troubles sémantiques multimodaux mais s’accompagnant de discrets troubles extrasémantiques. Ce type de DS représente 18 % de notre série. Il s’agit certainement de formes plus évoluées de DS, dans la mesure où 28,5 % des DS initialement typiques évoluent ainsi dans les 2 ans et 82 % dans les 4 ans.

Il semble bien, au moins pour les patients dont l’atrophie prédomine à gauche, que le tableau évolue en trois étapes : tout d’abord un trouble verbal pur isolé, puis un trouble sémantique mutimodal isolé, puis un trouble sémantique associé à de discrets troubles phonologiques et perceptifs. Ces trois tableaux semblent les formes évolutives d’une même entité clinique.

Rappelons enfin que le terme de démence sémantique caractérise un syndrome clinique et ne présage pas de la maladie sous-jacente. Même si, habituellement, les lésions sont de type TDP43-pathie (DS-TDP43), dans la cohorte de Hodges et al., 12,5 % des patients présentaient des lésions histologiques de MA (DS-MA) [9]. Cruz de Souza et al. retrouvent un taux de biomarqueurs compatible avec une MA dans 15,8 % des cas de DS [30]. Récemment, Chow et al. ont rapporté les observations de 4 patients DS qui présentaient des lésions histologiques de type Alzheimer à l’examen post mortem [31]. Leurs patients ne répondaient cependant pas aux critères classiques de DS. Le premier patient présentait initialement des paraphasies phonologiques et une apraxie, le deuxième présentait une apraxie et un tableau trop dégradé pour pouvoir être finement évalué, le troisième présentait une atrophie frontale et une apraxie.

Si l’on dispose, à l’avenir, de traitements spécifiques pour traiter certaines protéinopathies, il sera important d’individualiser, au sein des DS, celles qui relèvent d’une MA. C’est à ce jour impossible sur des données purement cliniques. Pour ce faire, une analyse plus précise des troubles sémantiques sera peut-être utile, mais l’analyse des troubles cognitifs et comportementaux associés le sera certainement encore plus. Ainsi, Davies et al. rapportent que leurs 2 patients DS-MA présentaient moins de troubles du comportement, de moins bonnes performances en rappel différé que les patients DS-TDP43 et que, chez eux, des troubles perceptifs complexes apparaissaient avec l’évolution [32]. Tout semble se passer comme si le processus pathologique avait un tropisme temporo-occipital chez les patients DS-MA et un tropisme temporo-orbitaire chez les DS-TDP43. De meilleures corrélations clinico-pathologiques viendront peut-être d’une analyse plus précise des régions cérébrales impliquées (même au second plan) par le processus pathologique. Mais ceci se fera, non pas en se focalisant sur le noyau syndromique, mais par une analyse plus fine des symptômes associés.

Conflits d’intérêts: Aucun.

Références

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