ARTICLE
Auteur(s) : Karim Farid1,
Nadine Caillat-Vigneron1,2, Igor Sibon3
1Service de médecine nucléaire, Hôtel-Dieu,
Paris
2Université Descartes, Paris V
3Université Bordeaux 2, Pôle de Neurosciences
cliniques, CHU de Bordeaux
La fréquence des démences dégénératives tend à augmenter dans
les pays industrialisés en raison du vieillissement de la
population. Alors que le diagnostic de certitude reste encore, à ce
jour, anatomo-pathologique, le développement de critères pour le
diagnostic clinique de MA permet aujourd'hui une classification
entre pathologie possible ou probable. Le scanner et l'IRM ont
longtemps été utilisés pour identifier les étiologies non
dégénératives. Le développement des techniques d'acquisition
et de traitement des images IRM (IRM-3Tesla et
Voxel-Based-Mophometry) permet aujourd'hui une meilleure
quantification de l'atrophie cérébrale et constitue une aide à
l'orientation du diagnostic étiologique. Néanmoins, cette imagerie
morphologique ne permet pas d'obtenir d'informations
fonctionnelles. Cette approche complémentaire peut être abordée au
travers de la scintigraphie de perfusion par tomographie par
émission monophotonique (TEMP). La scintigraphie pourrait donc
constituer une aide tant dans le diagnostic positif et différentiel
des syndromes démentiels que dans le dépistage précoce des sujets à
risque ou l'identification des patients potentiellement répondeurs
aux différentes thérapeutiques disponibles.
Cet article a pour objectif de faire une synthèse des bénéfices
attendus de la scintigraphie cérébrale de perfusion dans
l'exploration des démences dégénératives.
L'imagerie scintigraphique
La scintigraphie cérébrale de perfusion permet une étude du débit
sanguin cérébral régional (DSCr). Celui-ci est corrélé, au repos, à
la consommation régionale de glucose et constitue donc un reflet de
l'activité neuronale. Les modifications fonctionnelles
secondaires à la souffrance neuronale présente au cours des
maladies neurodégénératives, précèdent souvent la survenue d'une
atrophie témoin de la perte neuronale [1]. Ainsi, la scintigraphie
de perfusion reflétant indirectement l'activité neuronale de chaque
région cérébrale au repos, permettrait une détection plus précoce
des anomalies fonctionnelles. Ces modifications peuvent
précéder la phase d'état clinique symptomatique et constituer ainsi
une aide au dépistage des patients à risque. En outre, la
scintigraphie cérébrale pourrait permettre de s'affranchir des
mécanismes de réserve cognitive qui permet à certains patients
d'obtenir de bons résultats lors de l'évaluation
neuropsychométrique [2] ou, à l'inverse, aider à l'évaluation des
patients dont le niveau socio-culturel est bas.
Contrairement aux traceurs de perfusion non diffusibles,
utilisés en routine en IRM (gadolinium) et en TDM (produits de
contrastes iodés), qui explorent le compartiment vasculaire, les
traceurs diffusibles explorant le compartiment intracellulaire
permettent de détecter un dysfonctionnement neuronal et sont
utilisés en scintigraphie. Les deux traceurs utilisés en
routine clinique, en France, sont l'HMPAO
(hexa-méthyl-propylène-amine-oxyme), et l'ECD
(éthyl-cystéinate-dimère). Marqués au technétium (99mTc), ils sont
émetteurs de rayonnement gamma. Ils pénètrent dans les
cellules du fait de leur caractère lipophile et y restent piégés,
suite à un processus métabolique spécifique de chaque traceur
permettant leur conversion en composés hydrophiles. La majeure
partie du radiotraceur pénètre dans le cerveau au cours du premier
passage, son incorporation se complète ensuite proportionnellement
au DSC, dans les premières minutes suivant l'injection. Aucune
modification du DSC après l'injection ne modifie la distribution
initiale du traceur du fait de son piégeage intracellulaire [3].
La large utilisation de ces molécules est facilitée par la
simplicité de leur utilisation et leur innocuité. En effet, leur
injection peut être réalisée chez un patient non à jeun, et quelle
que soit sa fonction rénale ou son terrain allergique ; en
revanche, elle est contre-indiquée chez la femme enceinte ou
allaitante.
La maladie d'Alzheimer (figure 1A)
La maladie d'Alzheimer (MA) est la plus fréquente cause de démence
dégénérative, puisqu'elle affecte, en France, près de
900 000 personnes, soit 14,2 % des sujets âgés de plus de
75 ans [4]. Le vieillissement constant de la population
laisse présager d'une forte augmentation du nombre de patients
affectés dans les années à venir. L'identification et le dépistage
précoce des patients à risque pourront constituer une étape
importante de leur prise en charge dès lors qu'un traitement
curatif aura pu être identifié. Parmi les éléments paracliniques
contribuant à faciliter le diagnostic positif plusieurs auteurs ont
rapporté l'intérêt de l'évaluation du volume de l'hippocampe et du
cortex temporal mésial [5]. Toutefois, cette atrophie parfois
retrouvée dans la maladie de Parkinson, la démence vasculaire et la
démence fronto-temporale reste peu spécifique.
La scintigraphie cérébrale de perfusion retrouve une
hypoperfusion qui débute souvent par les hippocampes, puis affecte
le cortex associatif postérieur avant de devenir diffuse, pouvant
atteindre le cortex frontal. L'hypoperfusion est souvent
asymétrique, et parfois unilatérale au début de la maladie. Par
ailleurs, une relative préservation du cortex primaire, des noyaux
de la base et du cervelet est généralement rapportée.
La présentation et la sévérité des anomalies perfusionnelles
sont relativement bien corrélées aux altérations
neuropsychologiques et manifestations cliniques des patients au
stade de démence [6]. La scintigraphie pourrait permettre
d'améliorer la validité du diagnostic clinique. Ainsi, sur la base
d'un diagnostic final anatomopathologique, la présence d'anomalies
scintigraphiques ferait progresser la probabilité de diagnostic de
MA de 84 à 92 % chez les patients avec un diagnostic clinique de MA
probable, et de 67 à 84 % chez les patients avec un diagnostic
clinique de MA possible [7]. Au total, la scintigraphie n'est pas
utile au clinicien quand le diagnostic est cliniquement évident,
mais elle constitue une aide dans le diagnostic différentiel et les
formes atypiques.
Le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques justifie
l'intérêt porté à l'identification précoce des patients à risque de
développer une MA parmi ceux affectés par un déficit cognitif léger
(MCI) amnésique. La présence d'une hypoperfusion localisée
dans le cortex associatif pariéto-temporal, le cortex cingulaire
postérieur et/ou le precuneus a été associée à un risque plus
important de conversion vers une MA parmi les patients MCI [6].
Cependant, si l'atteinte du cortex cingulaire post-précuneus est
intéressante à l'échelle de l'analyse de groupe, elle reste
actuellement peu pertinente au niveau individuel.
La sensibilité de la scintigraphie à prédire cette conversion
sur la base d'un diagnostic clinique de MA varie selon les études
de 63 à 90 % lors de l'existence d'une hypoperfusion du cortex
pariétal et la spécificité serait supérieure à 75 % [6].
De même que pour le diagnostic positif, plusieurs études ont
montré que la sensibilité de la scintigraphie dans la détection de
cette conversion est meilleure si elle est combinée à des
paramètres cliniques (bilan neuropsychologique) [6], morphologiques
(atrophie), ou biologiques (protéine bêta-amyloïde et protéine Tau
dans le LCR).
La démence à corps de Lewy (DCL) (figure 1B)
Elle constitue la deuxième cause de démence dégénérative après la
MA [8]. La scintigraphie de perfusion révèle une hypoperfusion
corticale diffuse semblable à celle retrouvée dans la MA.
Néanmoins, les comparaisons effectuées entre des groupes de
patients avec une MA et une DCL ont montré, dans ce dernier groupe,
une hypoperfusion plus marquée dans le cortex occipital.
L'hypoperfusion occipitale est inconstante à l'échelle d'analyse
individuelle. Les hallucinations visuelles, fréquemment
observées dans cette affection, ont été corrélées à une
hypoperfusion marquée des aires visuelles primaires (aires
17 de Brodmann) et des aires associatives occipitales (aires
18 et 19) [8]. Une hypoperfusion frontale plus sévère que dans
la MA a aussi été rapportée. La sensibilité de la
scintigraphie de perfusion dans le diagnostic différentiel entre MA
et DCL est estimée à 65 % et sa spécificité est de l'ordre de 80 %.
Ces valeurs sont décevantes et ne permettent pas de considérer
la scintigraphie de perfusion comme un outil idéal dans le
diagnostic différentiel entre MA et DCL. À l'inverse, l'imagerie
TEMP réalisée avec un ligand du transporteur de la dopamine,
123I-Ioflupane ou 123I-FP-CIT (DATScan®), augmente la
sensibilité de 64 à 83 % et la spécificité de 64 à 100 % selon les
études [8] et fait référence dans cette indication.
La démence fronto-temporale (DFT) (figure 1C)
Plus rare que la MA, elle représente moins de 8 % des démences [9].
La scintigraphie de perfusion révèle une hypoperfusion
prédominant nettement au niveau des lobes frontaux et des pôles
temporaux, formant ainsi un gradient de perfusion antéropostérieur
aux dépens du cortex antérieur [7]. Cette hypoperfusion peut être
asymétrique et débuter au niveau frontal ou temporal. Dans des
formes très évoluées, il est possible d'observer également une
hypoperfusion pariétale.
Il est parfois difficile pour le clinicien de distinguer une MA
avec composante frontale et une DFT. Dans ce cas, la scintigraphie
peut être utile dans le diagnostic différentiel avec une
sensibilité de 71.5 % et une spécificité de 78.2 % [10].
Les autres démences
Au cours des démences vasculaires, la scintigraphie de perfusion
peut révéler une hypoperfusion dans le territoire artériel concerné
par un AVC ou une hypoperfusion frontale mésiale évocatrice d'une
dysfonction sous-cortico-frontale si les infarctus sont localisés
au niveau de la substance blanche. Devant des arguments IRM et
cliniques de démence vasculaire, la TEMP peut être utilisée pour
rechercher une composante dégénérative associée [7].
Les données de la littérature concernant l'apport de la
scintigraphie cérébrale de perfusion dans le diagnostic positif des
autres syndromes démentiels neurodégénératifs demeurent éparses.
Ainsi, une hypoperfusion fronto-pariétale controlatérale à
l'apraxie est rapportée dans la dégénérescence cortico-basale alors
que la paralysie supranucléaire progressive s'accompagne
principalement d'une hypoperfusion frontale mésiale. Dans l'aphasie
primaire progressive non fluente, une hypoperfusion périsylvienne
gauche peut être observée, et dans la démence sémantique, une
hypoperfusion des pôles temporaux [7].
Scintigraphie de perfusion ou tomographie par
émission de positons au 18F-FDG (TEP) ?
L'évaluation directe du métabolisme neuronal par la TEP au 18F-FDG
et la meilleure résolution spatiale de cet examen par rapport à la
scintigraphie de perfusion suggèrent la supériorité de la TEP au
18F-FDG dans le diagnostic précoce et différentiel des syndromes
démentiels. Il existe peu d'études comparant directement TEP
et TEMP dans cette indication, mais les données de la littérature
suggèrent une meilleure sensibilité et spécificité de la TEP. En
France, l'étude du métabolisme cérébral avec le 18F-FDG dans le
diagnostic de la MA ne fait pas partie des indications inscrites
dans l'AMM de ce traceur, contrairement à beaucoup de pays
européens. De plus, le parc de caméras à positons,
essentiellement dédié à l'oncologie, ne permet pas encore de
répondre à cette demande. Cette situation est susceptible d'évoluer
favorablement dans les prochaines années en raison de
l'accroissement du nombre de caméras, d'une demande plus forte de
la part des cliniciens, et de l'arrivée de nouveaux traceurs TEP
plus spécifiques comme les ligands de la plaque amyloïde.
Conclusion
Un rapport récent de la Haute Autorité de Santé (HAS), recommande «
une imagerie TEMP de perfusion, voire TEP au 18F-FDG », en cas de
syndrome démentiel de présentation atypique. En apportant des
éléments fonctionnels, elle permet de détecter un dysfonctionnement
neuronal précoce. Son apport est complémentaire de la clinique et
de l'imagerie morphologique, notamment en début de maladie, pour
prédire une conversion de MCI vers une MA ou une autre démence et
aussi pour le diagnostic différentiel entre les différents types de
démences neurodégénératives. L'amélioration des techniques
d'acquisition telles que le TEMP-TDM, l'arrivée des caméras à
semi-conducteur et un accès facilité à la TEP, pourraient, dans les
années à venir, renforcer l'intérêt de la scintigraphie dans
l'exploration des démences neurodégénératives.
Conflit d'intérêts
Aucun.
Références
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3 Saha GB, MacIntyre WJ, Go RT.
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9 Pasquier F, Lebert F, Lavenu I,
Guillaume B. The clinical picture of frontotemporal dementia:
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10 Dougall NJ, Bruggink S, Ebmeier KP. A
Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of 99mTc-HMPAO-SPECT
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554-70.
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