ARTICLE
Auteur(s) : Charles
A Valery
Service de neurochirurgie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
Paris
Le nombre de tumeurs cérébrales traitées par an en France et
dans le monde augmente régulièrement depuis plusieurs décennies.
Ceci découle non seulement de l’augmentation des facteurs de risque
liés à l’environnement, des moyens diagnostiques accrus, de
l’intensification de la surveillance, du vieillissement de la
population, mais également de l’allongement de la durée de vie des
patients atteints de lésions malignes (amélioration des
traitements). En ce qui concerne les lésions cérébrales
secondaires, le nombre de nouveaux cas découverts aux États-Unis
est actuellement de 300 000 par an. En France, les
prévisions augurent de 30 000 nouveaux cas annuels.
L’incidence autopsique montre même un taux voisin de 30 % des
patients atteints par certains types de cancer.
Les métastases les plus fréquemment rencontrées sont secondaires
au poumon, au sein, au rein et au mélanome. Elles peuvent
constituer un événement précoce ou tardif au cours de la maladie.
On peut trouver une, deux, trois, voire une multitude de lésions
chez un même patient, simultanément ou au cours de l’évolution de
sa maladie. Le traitement radiochirurgical peut intervenir en
première intention ou être prescrit de façon adjuvante ou en
rattrapage d’un autre traitement. Les situations rencontrées
peuvent donc être très diverses.
Après avoir décrit de façon chronologique l’évolution des
conceptions du traitement des métastases cérébrales, nous
exposerons les principales situations rencontrées en pratique
courante et la place de la radiochirurgie pour chacune d’entre
elles.
Évolution des concepts
L’irradiation encéphalique totale (IET) a été pendant plusieurs
décennies le traitement de référence de ces lésions, avec des
résultats modestes (médiane de survie de 3 à 7 mois).
Cependant, en raison du risque d’encéphalopathie postradique, le
traitement ne pouvait être administré qu’une seule fois. D’autre
part, les lésions dites radiorésistantes (rein, mélanome) ne
répondaient pas bien à ce traitement. Enfin, l’irradiation pouvait
entraîner une altération des fonctions supérieures à distance du
traitement [1] même si pour certains auteurs, c’est la récidive
tumorale qui a pu en être la cause dans certains cas [2].
Dans les années 1990, la chirurgie de ces lésions, initialement
cantonnée aux cas d’hypertension intracrânienne s’est développée,
notamment dans le cas de lésions accessibles et peu nombreuses
[3].
Par la suite, l’étude de Patchell, publiée en 1998, a montré que
les patients traités par chirurgie et radiothérapie encéphalique
présentaient significativement moins de récidives locales et
décédaient moins souvent de causes neurologiques que ceux traités
par chirurgie seule [4].
Lorsque la radiochirurgie est apparue, au cours des années 1990,
elle a progressivement remplacé la chirurgie lorsqu’il s’agissait
de lésions uniques ou peu nombreuses, de taille intermédiaire
n’entraînant pas d’hypertension intracrânienne, ou lorsqu’il
s’agissait de lésions dites « radiorésistantes ». En effet, comme
l’a montré l’étude de Schöggl publiée en 2000, il n’existait pas de
différence significative en termes de survie ou de contrôle local
entre chirurgie suivie de radiothérapie et radiochirurgie [5].
L’association de l’IET à la radiochirurgie a été comparée à
celle de la radiothérapie seule dans l’étude multicentrique
randomisée d’Andrews publiée en 2004 [6]. Ses conclusions
étaient en faveur d’une amélioration significative de la survie et
de la qualité de vie chez les patients traités par radiothérapie et
radiochirurgie.
Enfin, l’étude multicentrique randomisée d’Aoyama, publiée en
2006, a montré que l’association IET-radiochirurgie n’augmentait
pas significativement la durée de survie des patients par rapport à
la radiochirurgie seule [7]. Bien qu’elle diminuât la probabilité
de rechute cérébrale, elle n’influait pas non plus sur la fréquence
de décès lié à une cause neurologique. De plus, récemment,
dans une étude randomisée américaine comparant radiochirurgie
versus radiochirurgie + radiothérapie, Chang et al. ont montré
à l’ASCO 2008 qu’il existait une altération significative de
la mémoire et de l’apprentissage dans le groupe ayant eu une
irradiation totale [8].
Ainsi, actuellement et de façon croissante, la radiochirurgie
est utilisée de façon répétée, au gré de l’apparition de nouvelles
localisations, assurant ainsi un contrôle local et cérébral chez
des patients par ailleurs stabilisés du point de vue de leur
maladie générale.
Schémas thérapeutiques
Les indications de la radiochirurgie dépendent de l’âge, de l’index
de Karnofsky (IK), du nombre de lésions cérébrales et du caractère
contrôlé ou non de la maladie systémique. Différents indices
composites ont été proposés afin de décrire les paramètres
cliniques des patients et de permettre une sélection des patients
éligibles pour ce traitement, notamment l’indice RPA (recursive
partitioning analysis) qui comporte l’âge, l’IK, le contrôle du
cancer primitif et la présence de métastases extracrâniennes (tableau 1). Les patients à RPA I ou II
ont un pronostic beaucoup plus favorable que les patients RPA III
[9]. Cependant, aucun indice ne permet de prédire avec certitude le
bénéfice que le patient en retirera, certains patients RPA III
pouvant avoir une survie à long terme. Enfin, il faut souligner que
l’IK doit être apprécié en tenant compte des conséquences
éventuelles d’un effet de masse de la tumeur cérébrale, dans la
mesure où la levée de celui-ci permet une réversion rapide de la
symptomatologie, et donc une amélioration significative de l’IK.
Au sein du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, la
radiochirurgie est généralement indiquée pour des patients avec un
IK > 60, contrôlés sur le plan de la maladie systémique et
présentant au plus trois lésions de taille inférieure à 30 mm,
qu’elles soient radiosensibles ou non.
Lésion unique
Chez les patients présentant une maladie systémique contrôlée et
plus généralement de groupe RPA I, voire RPA II, le contrôle local
doit être recherché systématiquement car il peut allonger
significativement la survie. En dehors des situations particulières
que constituent l’existence d’une hypertension intracrânienne liée
à une volumineuse lésion ou la nécessité d’un diagnostic
histologique et qui requièrent un acte chirurgical, on pratique une
radiochirurgie seule. Elle est toujours associée à une surveillance
rapprochée (IRM tous les 3 mois) afin de détecter les
récidives précoces. L’utilisation d’une IET associée reste
controversée, à l’exception notable du cancer du poumon à petites
cellules - l’étude EORTC 22952 en cours devrait répondre à
cette question - du fait des risques d’atteinte des fonctions
supérieures. À ce stade, il a en effet été montré qu’il n’existait
pas de perte de chance entre IET associée à la RC et IET
administrée en situation de rattrapage, en termes de survie ou de
contrôle local. Par ailleurs, si d’autres lésions apparaissent, on
peut soit répéter la radiochirurgie, soit effectuer une IET, aucune
étude prospective n’ayant répondu à cette question pour l’instant.
L’IET est indiquée en cas de lésions multiples survenant
simultanément durant l’évolution de la maladie.
Dans le cas des patients RPA III, la radiochirurgie ou l’IET
peuvent être utilisées dans un but purement palliatif pour
améliorer la qualité de vie des patients (figure 1). De plus,
même dans ce groupe, on peut retrouver des survivants à long
terme.
Tableau 1 Classification RPA
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I
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Âge < 65 IK > 60 Cancer primitif contrôlé Pas de métastases
extracrâniennes
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II
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IK > 60 et l’un des items suivants : - âge > 65- cancer
primitif non contrôlé - présence de métastases extracrâniennes
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III
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IK < 70
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IK : index de Karnofsky.
Lésions peu nombreuses (n = 2,3)
Plus de 50 % des patients présentent plus d’une lésion cérébrale
secondaire. Pour ceux présentant moins de 4 lésions, une
attitude « agressive » paraît souhaitable, ainsi que l’avait déjà
montré la série chirurgicale de Bindal dans laquelle le pronostic
des patients présentant 3 lésions était équivalent à celui des
patients à lésion unique. De même, certaines séries
radiochirurgicales ont montré, pour des métastases cérébrales de
cancer du sein, un pronostic comparable pour une ou de multiples
lésions. À l’inverse, d’autres auteurs ont montré que le risque de
rechute distale augmentait avec la pratique de traitements
exclusivement locaux (chirurgie, radiochirurgie). Dans la série de
Lutterbach, plus le nombre de métastases cérébrales était élevé,
plus la probabilité que de nouvelles lésions apparaissent
augmentait. Ainsi, des patients traités pour 4 ou
5 lésions secondaires présentaient dans 100 % des cas de
nouvelles lésions, contre 13 % pour ceux traités pour une lésion
unique. La raison de ces discordances entre les séries
publiées pourrait être, d’après le groupe de Pittsburgh, que le
véritable facteur pronostique n’est pas le nombre de lésions mais
le volume lésionnel total (somme des volumes des lésions) qui
serait inversement proportionnel à la survie.
Ainsi, les patients présentant 3 lésions au plus sont
traités en première intention par radiochirurgie, et ce d’autant
que la maladie cancéreuse est contrôlée par ailleurs. Si l’une
d’entre elles est « chirurgicale », elle est opérée, les autres
lésions étant traitées par radiochirurgie.
Lésions multiples (n > 3)
Dans le cas des patients RPA I ou II, on préférera d’abord l’IET à
la radiochirurgie. S’il existe une lésion volumineuse accessible et
que la maladie est contrôlée par ailleurs, on combinera chirurgie
et IET. La radiochirurgie peut être utilisée comme boost pour
des lésions volumineuses ou en rattrapage si elles répondent mal au
traitement. Elle a également une place dans le cas de lésions «
radiorésistantes ».
Pour les patients RPA III, la radiochirurgie n’a pas
d’indication, hormis le traitement d’une lésion en zone
fonctionnelle dans une optique compassionnelle.
Lésions récidivantes
Si la maladie est bien contrôlée, on recherchera la qualité de la
réponse obtenue par le traitement initial. S’il était
radiochirurgical ou radiothérapique, on préférera une
radiochirurgie en ayant pris soin d’éliminer une radionécrose qui
constitue le principal diagnostic différentiel d’une récidive
métastatique. Ce diagnostic est difficile à établir malgré les
techniques récentes d’IRM multimodales (spectroscopie et
perfusion/diffusion) ainsi que les techniques d’imagerie
métaboliques (scintigraphie et PET). Parfois, seule la chirurgie
permet le diagnostic. En cas de radionécrose, la chirurgie, une
corticothérapie, voire une anticoagulation efficace, seront
proposées, ou l’abstention thérapeutique en cas de caractère
asymptomatique.
Perspectives
Le spectre d’action de la radiochirurgie sur les métastases tend à
s’étendre, tant sur le plan du nombre de lésions pouvant être pris
en charge que du volume lésionnel maximum toléré (réduction
volumique par ponction stéréotaxique de kyste tumoral, ou par
association à la microchirurgie). L’utilisation de la
radiochirurgie comme traitement complémentaire de la chirurgie est
actuellement en cours d’évaluation, du fait du taux de récidive
locale après exérèse seule, avoisinant 50 % contre 27 % après
chirurgie et radiochirurgie [10].
L’hypofractionnement, utilisant masque et repositionnement pour
des séances de quelques minutes sur 3 ou 5 jours consécutifs,
permet de traiter des lésions mesurant jusqu’à 6 cm de
diamètre.
Dans les perspectives, on peut également citer l’association à
des thérapies nouvelles utilisant soit une synergie, soit une
complémentarité d’action avec la radiochirurgie : chimiothérapie in
situ, nanotechnologie, traitement au laser ou aux ultrasons,
thérapie génique.
De fait, à chaque étape, l’amélioration des résultats du
traitement de la maladie cancéreuse générale entraîne la nécessité
d’optimiser la prise en charge de sa composante neurologique.
La route est donc encore longue !
Références
1 De Angelis LM, Delattre JY, Posner JB.
Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases.
Neurology 1989 ; 39 : 789-96.
2 Regine WF. The radiation oncologist’s perspective on
stereotactic radiosurgery. Technol Cancer Res Treat 2002 ;
1 : 43-9.
3 Patchell RA, Tibbs PA, Walshjw et al. A randomised
trial of surgery in the treatment of single metastase to the brain.
N Engl J Med 1990; 322 : 494-500.
4 Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al.
Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to
the brain: a randomized trial. JAMA 1998 ; 280 :
1485-9.
5 Schöggl A, Kitz K, Reddy M, et al.
Defining the rôle of stereotactic radiosurgery versus microsurgery
in the treatment of single brain metastases. Acta Neurochir (Wien)
2000 ; 142 : 621-6.
6 Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW. Whole brain
radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost
for patients with one to three brain metastases : phase III results
of the RTOG 9508 randomised trial. The Lancet 2004 ;
363 : 1665-72.
7 Aoyama A, Shirato H, Masao T, Keiichi N,
Tatsuya T. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain
radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment
of brain metastases. JAMA 2000 ; 295 : 2483-91.
8 Chang E. Phase III randomized clinical trial of
radiosurgery with or without whole brain radiation therapy in
patients newly diagnosed with 1 to III brain metastases. ASCO,
2008.
9 Chidel MA, Suh JH, Reddy CA, Chao ST,
Lundbeck MF. Application of recursive partitioning analysis
and evaluation of the use of whole brain radiation among patients
treated with stereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain
metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 :
993-9.
10 Mathieu D, Kondziolka D, Flickinger JC,
et al. Tumor bed radiosurgery after resection of cerebral
metastases. Neurosurgery 2008 ; 62 : 817-23.
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