ARTICLE
Auteur(s) : Bertrand Audoin, Audrey
Rico, Jean Pelletier
Pôle de neurosciences cliniques, Hôpital
de la Timone, Marseille
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire
chronique du système nerveux central caractérisée à la fois par des
lésions multifocales de la substance blanche et de la substance
grise, et par une atteinte diffuse de la substance blanche et de la
substance grise (en dehors des lésions macroscopiques visibles)
[1]. Depuis une vingtaine d’années, le développement de l’imagerie
par résonance magnétique nucléaire (IRM) a permis de disposer d’un
outil diagnostique performant qui permet de poser le diagnostic de
SEP à un stade plus précoce qu’autrefois. Cependant, malgré
l’apparition de techniques de plus en plus sensibles, le substrat
pathologique des lésions IRM reste encore largement méconnu.
Dans cet article, nous présentons l’utilisation de l’IRM
conventionnelle en pratique clinique pour la prise en charge des
patients atteints de SEP. Nous traiterons tout d’abord
l’utilisation de l’IRM comme outil diagnostique, puis son intérêt
pour le suivi évolutif de cette affection.
L’utilisation de l’IRM pour le diagnostic
de la SEP
Généralités sur les critères diagnostiques
Dès son apparition, l’IRM a démontré une très bonne sensibilité à
la visualisation des lésions macroscopiques de la substance blanche
de la SEP. Le développement de ce nouvel outil a conduit à la
mise en place de critères diagnostiques reposant principalement sur
l’imagerie dont les premiers ont été proposés à la fin des années
1980 [2, 3]. De nouveaux critères ont été présentés en 2001
[4], révisés en 2005 [5], puis en 2006 [6] (tableaux 1 et 2). À noter que les critères de
Swanton qui ont démontré une spécificité comparable aux critères
précédents et une meilleure sensibilité ne sont pas encore entrés
dans la pratique médicale quotidienne [7]. Ces outils
diagnostiques ont été principalement développés pour disposer de
critères diagnostiques internationaux de qualité afin d’obtenir des
critères d’inclusion rigoureux pour les essais thérapeutiques. En
aucun cas ces critères ne permettent de porter un diagnostic de SEP
en l’absence de situation clinique évocatrice. Ces critères,
qui peuvent constituer une aide diagnostique au quotidien, n’ont
pas été spécifiquement développés pour être utilisés en routine
clinique. En effet, il est très important de disposer de critères
dotés d’une forte spécificité pour les essais thérapeutiques, même
si cela se fait aux dépens de la sensibilité, afin de ne pas
inclure de faux positifs. Cela est différent en routine clinique où
la sensibilité doit être élevée.
Tableau 1 Critères diagnostiques IRM de SEP
rémittente
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Dissémination dans l’espace
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Dissémination dans le temps
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McDonald, 2001
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≥ 3 des critères suivants : 9 lésions T2 ou 1 lésion rehaussée ; ≥
3 lésions périventriculaires ; ≥ 3 1 lésion juxtacorticale ; 1
lésion de la fosse postérieure 1 lésion de la moelle peut remplacer
une lésion cérébrale
|
1 lésion rehaussée ≥ 3 mois après l’événement clinique initial
1 lésion T2 supplémentaire ≥ 3 mois après l’événement clinique
initial
|
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McDonald, 2005
|
≥ 3 des critères suivants : 9 lésions T2 ou 1 lésion rehaussée ; ≥
3 lésions périventriculaires ; ≥ 3 1 lésion juxtacorticale ; 1
lésion de la fosse postérieure 1 lésion de la moelle épinière peut
remplacer une lésion sous-tentorielle Les lésions médullaires
peuvent être inclues dans le décompte total des lésions
|
1 lésion rehaussée ≥ 3 mois après l’événement clinique initial
(à condition que la lésion ne puisse pas expliquer le tableau
clinique initial) 1 lésion T2 supplémentaire ≥ 30 jours après
l’événement clinique initial
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Nouveaux critères (Swanton et al., 2006) (validation en
cours)
|
≥ 1 lésion dans au moins 2 des territoires suivants :
périventriculaire, juxtacortical, sous-tentoriel et médullaire Pour
les syndromes médullaires et du tronc cérébral, les lésions
symptomatiques ne sont pas prises en compte
|
Au moins une nouvelle lésion T2 sur une IRM réalisée n’importe
quand après la première IRM
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Tableau 2 Comparaison de la sensibilité et de la
spécificité des critères diagnostiques IRM de la SEP rémittente
(d’après [7])
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Sensibilité
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Spécificité
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McDonald, 2001
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47,1 %
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91,1 %
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McDonald, 2005
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60 %
|
87,8 %
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Nouveaux critères, 2006
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71,8 %
|
87 %
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Utilisation de l’IRM après un événement clinique
isolé suggestif de première poussée
Devant une situation clinique tout à fait typique d’une poussée
inaugurale de SEP (névrite optique rétrobulbaire, atteinte du tronc
cérébral, atteinte médullaire), l’IRM va permettre de mettre en
évidence un processus inflammatoire démyélinisant et contribuer
ainsi à éliminer les diagnostics différentiels. L’IRM devra
comprendre une imagerie cérébrale avec des séquences en T2, FLAIR,
T1 et T1 avec injection. Les coupes doivent être
fines et jointives. L’IRM médullaire devra être réalisée d’emblée
en cas de symptomatologie d’allure médullaire ou dans le cas d’une
IRM cérébrale peu démonstrative. Les lésions doivent être
distribuées dans différentes régions du SNC (sous-corticale,
périventriculaire, fosse postérieure, moelle épinière) pour
disposer du critère de dissémination dans l’espace.
Le critère de dissémination dans le temps (ou d’évolutivité) est
le plus important pour évaluer le risque d’évolution vers une SEP
cliniquement certaine (deuxième poussée dans un territoire
différent). Les critères de 2006 [6] ne préconisent aucun
délai précis pour la réalisation de la deuxième IRM. Un délai de
3 mois semble adapté. Le critère de dissémination dans le
temps sera validé en cas d’apparition d’au moins une nouvelle
lésion. En l’absence d’évolutivité sur la deuxième IRM, il n’existe
pas de consensus pour le type de surveillance à proposer. Un
contrôle de l’IRM à 6 mois, puis à un an, apparaît
raisonnable.
Si l’IRM est un outil puissant, l’analyse du liquide
céphalorachidien reste nécessaire dans certaines situations.
L’étude du LCR peut être discriminante lorsque la présentation
clinique ou les caractéristiques de l’IRM ne sont pas
démonstratives. Le premier cas est représenté par l’existence
d’une lésion unique (absence de critère de dissémination dans
l’espace) sur l’IRM prescrite devant un tableau clinique évocateur
de première poussée. Dans cette situation, plusieurs travaux ont
démontré que l’existence d’une synthèse intrathécale
d’immunoglobulines augmentait de façon très significative le risque
de conversion en SEP définie[8]. Dans le second cas, l’analyse du
LCR peut être utile devant un tableau clinique atypique associé à
une IRM compatible.
Utilisation de l’IRM à visée diagnostique
chez un sujet ayant présenté plusieurs événements
neurologiques
Porter le diagnostic de SEP de façon tardive chez un patient qui a
présenté plusieurs épisodes cliniques évocateurs de poussées est
une situation non exceptionnelle. Dans ce cas, l’IRM aura pour
objectif d’éliminer les diagnostics différentiels et de mettre en
évidence des lésions évocatrices d’un processus inflammatoire
démyélinisant. Celle-ci ne devra pas être répétée à visée
diagnostique puisque l’argument de dissémination dans le temps est
rempli. Encore une fois, l’analyse du LCR peut être importante en
cas de situation clinique ou de résultats IRM peu démonstratifs.
Utilisation de l’IRM à visée diagnostique
chez un sujet présentant un déficit neurologique
d’installation progressive
L’installation insidieuse d’un déficit neurologique d’origine
centrale, notamment une paraparésie, peut entrer dans le cadre
d’une SEP primaire progressive. L’absence de poussée évolutive
clinique franche et l’existence d’une faible charge lésionnelle
macroscopique rendent ce diagnostic plus souvent difficile à
porter. Les critères IRM de McDonald révisés en 2005 [5] pour
le diagnostic de SEP primaire progressive sont simples et adaptés à
la pratique quotidienne clinique (tableau
3). Il est important de noter que le faible nombre de
lésions macroscopiques dans ce type évolutif de SEP rend l’analyse
du LCR indispensable pour éviter des erreurs diagnostiques.
Tableau 3 Critères diagnostiques de SEP primaire
progressive (Annals of neurology, 2005)
|
1. Progression de la maladie pendant au moins un an (évaluation
prospective ou rétrospective)
|
|
2. Au moins deux des critères suivants :
- IRM cérébrale positive (9 lésions ou au moins 4 lésions avec
des PEV anormaux)
- IRM médullaire positive (au moins deux lésions T2)
- LCR positif (bandes IgG oligoclonales ou augmentation de
l’index IgG ou les deux)
|
L’utilisation de l’IRM pour éliminer
les diagnostics différentiels de la SEP
Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP sont peu
spécifiques et doivent toujours être interprétées en fonction du
contexte clinique. Les plaques sont en général de taille
variable (de quelques millimètres à plusieurs centimètres), situées
dans différentes régions de la substance blanche (périventriculaire
dont fréquemment le corps calleux, juxtacorticale, sous-tentorielle
et médullaire), de forme souvent ovoïde avec un grand axe
perpendiculaire aux ventricules et quelques fois rehaussées après
injection de gadolinium. Cependant, il est important de connaître
quelques « drapeaux rouge IRM » qui doivent attirer l’attention
d’autant plus que la situation clinique est atypique [9].
Ces signes radiologiques vous sont présentés dans le tableau 4.
Tableau 4 Diagnostics différentiels IRM de la SEP
(d’après [9])
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Lésions de la substance blanche
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Pathologies
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Absente
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Devic, myélite aiguë transverse
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Lésions extensives
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Forme de Marburg, forme de Balo, vascularite
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Lésions symétriques
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Encéphalomyélite aiguë disséminée, forme adulte de
leucoencéphalopathie
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Lésions à contours flous
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Encéphalomyélite aiguë disséminée
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Rares lésions périventriculaires et du corps calleux
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Encéphalomyélite aiguë disséminée
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Absence d’activité IRM pendant le suivi
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Encéphalomyélite aiguë disséminée
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Lésions du pôle temporal, des fibres en U du vertex, des capsules
externes et des régions insulaires
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CADASIL
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Multiples images de microhémorragie
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CADASIL, maladie des petites artères
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Épargne du corps calleux et du cervelet
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CADASIL, maladie des petites artères
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Lésions du centre du corps calleux respectant la périphérie
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Syndrome de Susac
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Présence d’hémorragie
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Vascularite
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Rehaussement simultané de toutes les lésions
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Encéphalomyélite aiguë disséminée, vascularite, sarcoïdose
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Lésions d’infarctus
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Maladie inflammatoire systémique, vascularite, maladie des petites
artères
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Prise de contraste parenchymateuse punctiforme
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Vascularite, sarcoïdose et maladie de Behçet
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Prédominance des lésions à la jonction cortico-sous-corticale
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Maladie inflammatoire systémique
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Atteinte diffuse de la substance blanche
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Maladie de Behçet, VIH, maladie des petites artères, CADASIL
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Atteinte diffuse du tronc cérébral
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Maladie de Behçet
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Atteinte des régions temporales antérieures et frontales
inférieures associées à un rehaussement
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Encéphalite
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Lésion isolée avec un rehaussement en cocarde
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Abcès
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Effet de masse
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Abcès, tumeur
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Lésions multifocales débutant dans les régions sous-corticales et
progressivement extensives
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Leucoencéphalopathie multifocale progressive
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Lésions très extensives sans effet de masse
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Leucoencéphalopathie multifocale progressive
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Atteinte isolée et extensive des régions périventriculaires
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Déficit en vitamine B12
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Lésions du cortex
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Pathologies
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Lésions s’étendant sur plusieurs territoires artériels
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MELAS
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Atteinte plus marquée du cortex que de la substance blanche
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Encéphalite
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Lésions infiltratives ne respectant pas les limites de la substance
grise et de la substance blanche
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Abcès, tumeur
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Lésions des noyaux gris centraux
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Pathologies
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Lésions bilatérales
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CADASIL
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Infarctus lacunaires
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CADASIL, maladie des petites artères
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Hyperintensité T1 du pulvinar
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Maladie de Fabry
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Multiples lésions de petite taille des noyaux gris centraux
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Syndrome de Susac
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Lésions extensives et infiltratives des noyaux gris centraux
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Maladie de Behçet
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Lésions infiltratives ne respectant pas les limites de la substance
grise et de la substance blanche
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Abcès, tumeur
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Hyperintensité des noyaux caudés
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Forme adulte de leucoencéphalopathie
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Lésions de la moelle
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Pathologies
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Lésions étendues et extensives
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Tumeur, Devic, encéphalomyélite aiguë disséminée, myélite aiguë
transverse, syndrome de Sjögren
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Lésions étendues des cordons postérieurs
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Déficit en B12
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Autres
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Pathologies
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Infarctus du pont
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CADASIL, maladie des petites artères
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Dilatation des espaces de Virchow Robin
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Hyperhomocystéinémie, vascularite
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Augmentation diffuse du lactate sur la spectrométrie de RMN
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MELAS
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Rehaussement méningé
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Syndrome de Susac, vascularite, Behçet, méningite, Lyme,
sarcoïdose
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Hydrocéphalie
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Sarcoïdose
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L’utilisation de l’IRM pour le choix
et la surveillance des traitements de fond
Généralités
Actuellement, même si l’IRM constitue un outil incontestable pour
l’évaluation de l’efficacité des nouvelles thérapeutiques de la
SEP, sa place reste encore incertaine pour le suivi thérapeutique à
l’échelon individuel.
Aucune IRM systématique n’est indiquée pour la surveillance
thérapeutique des patients atteints de SEP. Une IRM sera réalisée
dans le cas d’une évolutivité clinique malgré un traitement bien
conduit afin de discuter du changement de thérapeutique. Une
surveillance IRM devra également être pratiquée lors de la survenue
de signes neurologiques atypiques chez des patients traités par
natalizumab afin d’éliminer une leucoencéphalopathie multifocale
progressive.
Deux paramètres issus de l’IRM conventionnelle (T1, sans et avec
gadolinium, T2 et FLAIR) reflètent l’évolutivité du processus
pathologique : l’existence de lésions rehaussées après injection et
l’augmentation de la « charge » lésionnelle T2 totale. D’autre
part, l’imagerie conventionnelle peut apporter des marqueurs de
lésions tissulaires irréversibles grâce à l’évaluation subjective
de l’atrophie (dilatation ventriculaire et dilatation des sillons
corticaux) et la mise en évidence de « trous noirs ». À noter que
pour disposer de l’ensemble des informations susceptibles d’être
fournies par l’IRM, il est important de réaliser cet examen à
distance de toute perfusion de corticoïdes (au moins deux mois)
afin de ne pas masquer une ou plusieurs prises de contraste qui
constituent notamment un élément déterminant pour le choix de la
thérapeutique.
Après un événement clinique isolé suggestif
de première poussée (SEP possible ou probable)
L’IRM permettra d’évaluer le risque de conversion en SEP
cliniquement certaine ; paramètre indispensable pour décider de
l’instauration d’un traitement de fond. Ce traitement sera, en
première intention, un traitement immunomodulateur et ne sera
prescrit que dans le cas où le risque est important.
La définition d’un risque important reste floue, mais il
apparaît raisonnable de ne prescrire un traitement de fond que dans
le cas où les données IRM sont en faveur d’une dissémination dans
l’espace et dans le temps des lésions. La dissémination dans
le temps est le critère probablement le plus important pour la
prise de décision puisqu’il s’agit d’un critère d’évolutivité de la
maladie.
Dans les formes rémittentes
Devant un tableau clinique très actif, caractérisé par de
nombreuses poussées suivies de séquelles, l’IRM doit être utilisée
pour participer à la décision de la mise en route d’un traitement
immunosuppresseurs (Elsep® ou Tysabri®). Deux
situations peuvent se présenter :
- remplacement d’un traitement de fond immunomodulateur par un
traitement immunosuppresseur ;
- ou introduction d’emblée d’un traitement immunosuppresseur
[10].
Chez un patient présentant une activité clinique significative
(persistance de poussées), malgré un traitement de fond bien
conduit, le neurologue doit se poser la question de l’intérêt de
modifier le traitement de fond. Le meilleur marqueur
radiologique d’une activité de la maladie est l’existence d’une ou
plusieurs lésions rehaussées après injection. Une étude réalisée
sur deux ans a montré que l’existence d’une activité inflammatoire
(au moins une lésion rehaussée) à un an de traitement de fond par
IFN bêta était le meilleur marqueur de mauvaise réponse à deux ans
(augmentation significative du score d’incapacité de l’EDSS) [11].
L’existence d’une progression importante de la « charge »
lésionnelle sur deux IRM successives constitue également un bon
indice d’activité.
Malgré le manque de données dans la littérature, un traitement
immunosuppresseur peut être proposé d’emblée dans le cas de SEP
rémittentes particulièrement actives. Le caractère très
évolutif de la maladie doit alors être apprécié par la clinique
(fréquence des poussées et incapacité résiduelle) ainsi que par
l’IRM. Là encore, la persistance dans le temps de nombreuses
lésions rehaussées ainsi qu’une augmentation rapide de la charge
lésionnelle sont des paramètres déterminant pour la prise de
décision.
Dans les formes secondairement progressive
L’Elsep® dispose d’une AMM dans les formes de SEP
secondairement progressives très évolutives (augmentation de deux
points d’EDSS en 12 mois) avec persistance d’une activité
inflammatoire. L’IRM permettra de mettre en évidence cette activité
inflammatoire en recherchant des lésions rehaussées après
injection. En cas d’absence de lésions rehaussées, l’IRM pourra
être répétée à 3 mois. Il est important de réaliser une
IRM chez ces patients afin de ne pas les priver d’une possible
thérapeutique, d’autant plus qu’il n’existe aucun autre traitement
démontré comme efficace dans cette forme clinique.
L’utilisation de l’IRM pour la surveillance
des effets secondaires des traitements de fond
Étant donné la survenue de plusieurs cas de leucoencéphalopathie
multifocale progressive chez des patients traités par natalizumab,
il est impératif de disposer d’une IRM cérébrale de référence avant
de commencer ce traitement. En cas de nouvel événement neurologique
atypique survenu après l’initiation du traitement, il sera
nécessaire de réaliser une nouvelle IRM et de la comparer à l’IRM
de référence à la recherche de signes de leucoencéphalopathie.
Cette pathologie se caractérise le plus souvent par des lésions
localisées initialement dans les régions sous-corticales, puis
secondairement extensives. Ces lésions n’entraînent pas
d’effet de masse malgré leur caractère très extensif et ne sont pas
rehaussées par le gadolinium. En cas de doute, une analyse du LCR
devra être pratiquée à la recherche du virus JC.
Conclusion
L’IRM constitue une méthode performante pour le diagnostic de la
SEP et un marqueur sensible à l’évolutivité du processus
pathologique. En dehors de la phase de diagnostic, l’IRM constitue
une aide précieuse pour le choix de la thérapeutique, notamment
pour décider du changement de traitement lors de la persistance
d’une évolutivité clinique malgré un traitement bien conduit.
Références
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10 Boster A, Edan G, Frohman E, et al.
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11 Rio J, Rovira A, Tintore M, et al.
Relationship between MRI lesion activity and response to IFN-beta
in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. Mult Scler
2008 ; 14 : 479-84.
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