Recurring gliomas: is there a role for radiosurgery?

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Jacques Mazeron¹, Sophie Taillibert^1,2, Charles-Ambroise Valéry³

¹Service d'oncologie-radiothérapique
²Service de neuro-oncologie
³Service de neurochirurgie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques, souvent appelée radiochirurgie bien qu'il s'agisse d'une irradiation transcutanée, a été conçue par le neurochirurgien suédois Leksell dans les années 1960. Celui-ci a imaginé de remplacer un acte chirurgical d'exérèse par une irradiation de très forte intensité (plusieurs dizaines de Gy) en une seule séance dans un volume soigneusement ciblé chez un malade dont la tête est immobilisée par un cadre stéréotaxique. L'hospitalisation est courte (environ 48 heures) et il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une anesthésie générale. Le traitement se fait dans la journée. Il commence par la pose, sous anesthésie locale, du cadre de stéréotaxie, puis par le repérage de la cible – à l'heure actuelle par IRM et scanographie fusionnées avec un logiciel spécialisé. Ensuite, une fois que le médecin a défini la cible et les organes à risque, le physicien prépare le plan de traitement, puis celui-ci est réalisé, la tête du patient étant immobilisée par le cadre, qui est enfin déposé une fois que l'irradiation a été complétée. Le premier appareil utilisé pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques a été le Gamma-Knife^® d'Elekta^TM, conçu par Leksell. La majorité des centres français qui se sont équipés récemment pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques a cependant choisi un accélérateur complètement ou partiellement dédié à la radiochirurgie. Il s'agit typiquement d'un accélérateur linéaire de 6 MV muni d'un collimateur microlame, ou encore d'un accélérateur robotisé de type Cyberknife^®.

Des tumeurs de faible diamètre, le plus souvent ne dépassant pas 3 cm, peuvent ainsi être traitées, ce qui n'est pas sans interroger les praticiens sur la validité de la méthode dans le cas des gliomes, tumeurs infiltrantes et mal limitées. Il est apparu cependant raisonnable, compte tenu du fait que les échecs du traitement des gliomes sont le plus souvent locaux, d'utiliser la radiochirugie soit pour procéder à une escalade de dose dans le cadre du traitement primaire, soit pour retraiter la tumeur dans le cas d'une récidive, les techniques classiques n'étant pas, le plus souvent, applicables.

La radiochirurgie a ainsi été évaluée dans le cadre d'un « boost » délivré après une radiothérapie classique pour un gliome de haut grade afin d'augmenter la dose dans les zones les plus à risque de poursuite évolutive, en pratique, dans la plupart des cas, celles prenant le produit de contraste lors de l'imagerie tridimensionnelle (le plus souvent, IRM en séquence T1 après injection de gadolinium). Cependant, il n'a pas été possible jusqu'à maintenant de démontrer statistiquement l'intérêt de ce « boost » de radiochirurgie dans la prise en charge par irradiation des gliomes de haut grade [1]. La faible puissance statistique de ces études en est peut-être la cause.

Parallèlement, la radiochirurgie a été employée pour traiter des récidives de gliome de haut grade en territoire précédemment irradié, situation où les ressources thérapeutiques sont bien souvent limitées. Des résultats tout à fait appréciables ont été publiés, avec par exemple pour Combs et al. dans une population de 36 patients, dont 32 étaient atteints de glioblastomes, une durée médiane de survie de 10 mois après le retraitement, sans toxicité sévère à court ni long terme [2]. Ces résultats ont été obtenus dans une population sélectionnée de patients en bon état général et atteints de tumeurs de volume limité respectant les enveloppes méningées, souvent après chirurgie de réduction tumorale.

Il est certes évident que le diamètre des tumeurs, leur mauvaise limitation et les difficultés à différencier le tissu tumoral du cerveau normal et/ou de l'œdème, constituent autant de limitations à une utilisation plus systématique de la radiochirurgie dans ce dernier cas de figure.

Il est aussi admis que le taux de complications dépend du volume irradié et de la dose totale d'irradiation délivrée. Des praticiens ont ainsi proposé, afin d'améliorer cette tolérance et donc d'élargir les indications des irradiations en conditions stéréotaxiques à des récidives de plus grand volume, de fractionner le traitement en un petit nombre de séances (par exemple 3 à 5).

Il paraît de même raisonnable d'estimer que les progrès de l'imagerie tridimensionnelle et métabolique permettront à l'avenir de mieux délimiter les récidives, et donc d'affiner les indications de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. C'est le cas notamment de l'imagerie spectrométrique de résonance magnétique, de l'IRM de perfusion, de la TEP à la méthionine ou à thyrosine, etc. [3]. L'utilisation conjointe de ces différentes modalités sera sans nul doute de la plus grande utilité en permettant à la fois de mieux sélectionner les indications et de faciliter la délinéation du volume cible de radiochirurgie.

Ces restrictions étant définies, la radiothérapie en conditions stéréotaxiques s'avère un traitement relativement peu contraignant et toxique dont les résultats, en termes de contrôle de la tumeur et de survie, sont appréciables au regard de la gravité de la pathologie traitée.

Références

2 Combs SE, Wilmer V, Thilman C, Debus J, Schultz-Ertner D. Stereotactic radiosurgery: treatment option for recurrent glioblastoma multiforme. Cancer 2005 ; 104 : 2168-73.

3 Kantor G, Laprie A, Huchet A, Loiseau H, Dejean C, Mazeron JJ. Radiothérapie des tumeurs gliales : techniques et indications. Cancer Radiother 2008 ; 12 : 687-94.