ARTICLE
Auteur(s) : Philippe Reinert1,
Robert Cohen2
1Rédacteur en chef de Médecine thérapeutique
pédiatrie, ancien chef du service de pédiatrie, CHI de Créteil ,
94010 Créteil cedex
2Service de microbiologie, CHI de Créteil, 94010 Créteil
cedex
La survenue d’infections bactériennes chez le drépanocytaire
homozygote, notamment à pneumocoque, est une cause importante de
morbidité et de mortalité surtout dans l’enfance [1].
D’autres germes, tels Hæmophilus influenzae b, Salmonella et
certains méningocoques, sont plus fréquents que chez l’enfant sain.
Mais certaines infections virales telles que la grippe peuvent
déclencher des crises vaso-occlusives et provoquer des
surinfections pulmonaires.
De plus, tout drépanocytaire a été ou sera transfusé : il
pourra être menacé d’hépatite B.
Enfin, pour beaucoup, les séjours en zone intertropicale vont
constituer un risque supplémentaire d’hépatite A, B et d’infections
à méningocoque A ou W 135.
Si l’antibiothérapie préventive a fait la preuve de son
efficacité contre les infections invasives à pneumocoque
(efficacité partielle), les vaccinations demeurent indispensables
[2] contre ces germes.
Les anomalies immunitaires font-elles perdre de l’efficacité
aux vaccins ?
S’il est vrai que le drépanocytaire fait souvent des infections
fréquentes, parfois graves, voire foudroyantes, ceci dès l’âge de
2 mois jusqu’à la fin de sa vie, cette susceptibilité aux
infections est mal expliquée.
Cependant, deux anomalies immunitaires sont toujours retrouvées
[3] :
- – l’asplénisme fonctionnel,
- – les altérations de la voie alterne du complément.
La rate, véritable filtre bactérien, joue mal son rôle de
clearance dès la naissance ; ensuite, ces fonctions
phagocytaires se dégradent encore, car les thromboses itératives de
ses vaisseaux aboutissent à une atrophie progressive : on
comprend pourquoi une bactériémie vis-à-vis de laquelle il n’est
pas encore apparu une immunité spécifique peut se transformer en
septicémie.
Quant à la voie alterne du complément, elle constitue un système
d’urgence activant les cellules phagocytaires, polynucléaires et
macrophages, temps essentiel de la réponse immunitaire en
particulier lors de la vaccination.
Pour toutes ces raisons, on a longtemps cru que l’immunogénicité
des vaccins était diminuée chez le drépanocytaire.
La réalité semble tout autre : pour les vaccins contre
l’Hæmophilus b [4] et le pneumocoque (vaccin conjugué), la réponse
anticorps et la persistance de l’immunité induite s’est avérée
identique aux témoins. Il semble en revanche que pour l’hépatite B,
les séroconversions obtenues après trois doses de vaccin soient
plus faibles que dans la population générale, ce qui justifie un
rappel et un contrôle sérologique ultérieur.
Quels vaccins ?
Plus qu’un autre, l’enfant drépanocytaire doit bénéficier des
vaccins usuels en s’intégrant le plus possible dans les
recommandations officielles du pays où il demeure (tableau 1).
Le BCGID doit être administré systématiquement les premiers
jours de vie dans la mesure où cet enfant a souvent au moins deux
facteurs de risque : des conditions socio-économiques
défectueuses et une forte probabilité de séjourner dans un pays à
forte incidence de tuberculose.
Comme les autres enfants, il doit recevoir la prévention
vaccinale prévue contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite,
la coqueluche, les infections à Hæmophilus de type b, la
rubéole, la rougeole et les oreillons.
Vaccination pneumococcique
Une étude multicentrique réalisée aux États-Unis [5] a évalué la
fréquence et la gravité des infections pneumococciques chez
l’enfant drépanocytaire malgré l’antibioprophylaxie et la
vaccination par le vaccin pneumococcique à 23 valences.
Le taux d’infections invasives à pneumocoque chez l’enfant d’un
an était estimé de 36,5 à 63,4 pour 1 000 patients-années et
la mortalité de 1,4 à 2,8 pour 1 000 patients-années, soit
respectivement 10 et 100 fois plus que la population générale.
De plus, 38 % des souches de pneumocoque étaient de
sensibilité diminuée à la pénicilline. Plus de 2/3 des souches
isolées étaient de sérotypes inclus dans le vaccin heptavalent
désormais disponible.
Une autre étude randomisée [6] réalisée chez des enfants âgés de
2 ans ou plus a comparé l’immunogénicité de 2 schémas
vaccinaux, l’un associant le vaccin conjugué et le vaccin
polyosidique à 23 valences, l’autre utilisant le vaccin
polyosidique seul. Un taux d’IgG antipneumococciques
significativement plus élevé a été observé avec l’association des
2 vaccins, sans augmentation des effets secondaires.
Cette dernière étude nous a incité à effectuer une étude
multicentrique [7] chez l’enfant drépanocytaire vivant en région
parisienne avec un schéma vaccinal comprenant 3 doses de
vaccin conjugué heptavalent à 2, 3, 4 mois suivies d’un rappel
par le vaccin polyosidique à 23 valences entre 15
et 18 mois. Après la première immunisation, >
95 % des 49 enfants avaient un taux d’anticorps
pneumococciques > 0,35 gammas/mL pour les 7 sérotypes.
Après le rappel la moyenne géométrique obtenue fut élevée pour tous
les sérotypes comprise entre 6,32 pour le sérotype 18C et 29,49
pour le sérotype 4. Ces GMT furent très supérieures à celles
obtenues dans d’autres études utilisant un schéma à 4 doses de
vaccin conjugué, tant chez l’enfant sain que chez l’enfant
drépanocytaire. Pour 3 sérotypes non contenus dans le vaccin
conjugué (mais présents dans le vaccin à 23 valences), des taux
élevés furent observés 1 mois après l’injection de rappel, ces
taux étant plus élevés que ceux obtenus après une injection de
vaccin polysaccharidique vers 18 mois chez l’enfant sain. Ces
résultats encourageants ne permettent pas pour l’instant d’en
déduire que la protection conférée par ce schéma vaccinal entraîne
une meilleure protection contre les infections invasives à
pneumocoque.
Pour ce qui est du portage pharyngé, dans notre étude, il fut
bas : inférieur à 14,3 % avant la première injection,
17,6 % après la troisième et 20 % après le rappel.
Aucune réaction adverse importante ne fut observée.
L’arrivée prochaine d’un vaccin pneumococcique conjugué à 13
valences, contenant en particulier le sérotype 1 si fréquent en
Afrique, devrait en améliorer l’efficacité.
Tableau 1 Calendrier vaccinal de l’enfant
drépanocytaire
|
Âge
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BCG
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DTPC Hib
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ROR
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HEP B
|
Prévenar®
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Pneumo 23
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Grippe
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Méningo
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Hépa
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Ty
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1 mois
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×
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2 mois
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×
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×
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×
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3 mois
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×
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×
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4 mois
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×
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×
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×
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6 mois
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|
×
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12 à 15 mois
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|
×
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×
|
×
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|
×
|
×
|
×
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16 à 18 mois
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×
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×
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24 mois
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×
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×
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×
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×
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3 à 5 ans
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×
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6 ans
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DPT
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×
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×
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×
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×
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11 à 13 ans
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DPTC
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×
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×
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×
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×
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16 à 18 ans
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DTP
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×
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×
|
×
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|
×
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Vaccination contre l’hépatite
Du fait de la fréquence des transfusions et de la possibilité de
séjour en pays à forte incidence d’hépatite B, l’enfant
drépanocytaire, plus qu’un autre, doit pouvoir bénéficier de cette
vaccination. Si le schéma vaccinal admis comporte 3 injections
séparées respectivement d’un mois et de 6 mois, une
publication [8] portant sur 150 enfants drépanocytaires
rapporte une séroconversion plus faible chez ces enfants (89 %
versus 97 % chez les témoins) et propose une injection de
rappel si les taux d’anticorps après vaccination sont <
10 UI/ml.
La vaccination antigrippale est tout aussi justifiée en période
hivernale à partir de 6 mois, devant la fréquence des
complications pulmonaires au cours de la grippe.
Le risque accru d’infections à Neisseria méningitidis ne fait
pas l’unanimité : en France, la Haute Autorité de santé [9]
recommande la vaccination contre le méningocoque C (vaccin
conjugué) entre 2 mois et 2 ans, et au-delà le vaccin
polysaccharidique tétravalent A, CW135, Y avec un rappel tous
les 3 à 5 ans en attendant l’arrivée prochaine du vaccin
tétravalent conjugué.
Pour les voyageurs en zone d’endémie, la vaccination contre
l’hépatite A à partir de 1 an et la vaccination contre la
typhoïde à partir de 2 ans est fortement recommandée.
Calendrier vaccinal de l’enfant drépanocytaire
Le schéma vaccinal proposé pour l’enfant drépanocytaire correspond
aux recommandations françaises actuelles [10] : il pourra bien
sur être modifié en cas de séjour en Afrique par exemple.
La vaccination grippale doit être annuelle à partir de 1 an mais
peut être débutée à 6 mois.
La vaccination méningococcique C peut débuter à 12 mois
avec une dose, le vaccin ACW135Y à partir de 2 ans avec un
rappel tous les 4 ans (arrivée prochaine du vaccin ACW135Y
conjugué nécessitera sans doute moins de rappels).
Les vaccins contre l’hépatite A et la typhoïde sont à
réserver aux séjours en zone d’endémie.
Références
1 Lepage P, Dresse MF, Forget P, et al.
Infections and antibiotic prophylaxis in sickle disease. Rev Med
Liege 2004 ; 59 : 145-8.
2 Overturf GD. Infections and immunizations of children
with sickle cell disease. Adv Pediatr Infect Dis 1999 ;
14 : 191-218.
3 Girot R, Bégué P, Galactéros F. La
Drépanocytose. Paris : John Libbey Eurotext, 2003.
4 de Montalembert M, Begué P, Fritzell B,
Houmeau P. Immunogenicity and tolerability of Hæmophilus b
tetanus-protein-conjugated vaccine in children with sickle cell
anemia. Arch Fr Pediatr 1993 ; 50(10) : 863-6.
5 Adamkiewicz TV, Sarnack S, Buchanan GR,
et al. Invasive pneumococcal infections in children with
sickle disease in the era of penicillin prophylaxis, antibiotic
resistance and 23 valen pneumococcal polysaccharide vaccination. J
Pediatr 2003 ; 143(4) : 438-44.
6 Vernacchio L, Neufeld RJ, Mac Donald K,
et al. Combined schedule of 7 valent pneumococcal conjugated
vaccine in children and young adults with sickle disease. J Pediatr
1998 ; 133 : 275-8.
7 Reinert P, Benkerrou M, de Montalembert M,
et al. Immunogenicity and safety of a Pneumococcal conjugate 7
valent vaccine in infants with sickle disease. Pediatr Infect Dis J
2007 ; 26(12) : 1105-9.
8 Hord J, Windsor B, Koehler M, Blatt J,
Janoski J, Mirro J. Diminisched anribody response to
hepatitis Bimmunization in children with sickle disease. J Pediatr
Hematolol Oncol 2002 ; 24(7) : 548-9.
9 HAS. Prise en charge de la drépanocytose chez l’enfant et
l’adolescent. Haute autorité de santé. Agence nationale
d’accréditation (France). Septembre 2006.
10 Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. Calendrier
vaccinal 2006. BEH 2006 ; 29-30 : 211-26.
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