ARTICLE
Auteur(s) :, Cécile
Peyrebrune*
Médecin généraliste
Tournant le dos à l’enfance, sortant de l’entourage familial,
l’adolescent veut à la fois expérimenter, maîtriser l’extérieur et
aussi s’y sentir bien. Il passe de l’osmose avec sa famille à une
osmose avec son nouvel entourage pour avancer vers sa vie
d’individu. Son manque d’expérience de la vie, ses difficultés à
reconnaître ses propres capacités, à verbaliser ce qui lui arrive,
complique les étapes de son parcours, voire empêche ou dévoie sa
prise d’autonomie [1].La rencontre de l’adolescent et de son
médecin doit relever de cette expérience. L’adolescent vient ou
revient voir son médecin dans un autre contexte, au moins dans un
autre désir. Le médecin devra le sécuriser et le responsabiliser
dans cette expérience [2]. Il peut, déjà, appuyer son choix de
venir seul ou, au moins, d’être examiné seul.Le tête-à-tête est,
ainsi, mis en place.Dans la tête de l’adolescent, il y a d’abord le
motif de sa consultation. D’autres questionnements affleurent sur
différents modes : mutique, intarissable, agressif, ironique,
péremptoire ou dogmatique, souvent à tour de rôle !Dans la
tête du généraliste, il y a le devoir de répondre à une demande,
celle qui est formulée par l’adolescent, mais bien souvent
verbalisée par la mère. Cette demande maternelle ne correspond pas
toujours au désir et au besoin de l’adolescent. Celui-ci répondra
d’ailleurs à l’interrogatoire médical de façon vague ou décalée. Le
médecin, lui, aura l’impression que l’adolescent n’est pas
intéressé par ce qui est dit.Le tête-à-tête peut se résumer, alors,
au traitement d’un symptôme.Pour qu’une véritable rencontre puisse
avoir lieu, il faut que les deux personnes soient parties prenantes
et que le terrain d’investigation soit commun. L’adolescent gravite
dans une sphère environnementale dans laquelle le généraliste doit
entrer pour en évaluer les dimensions et dissensions. En précisant
sa place et son rôle de soignant, le médecin se distingue et permet
ainsi à l’adolescent de se singulariser comme sujet [3-5]. Il donne
ainsi une dimension particulière à leur lien. Donner du lien et de
la distanciation, sécuriser et responsabiliser seront les premières
étapes d’individualisation de l’adolescent [2].Le « Mais
encore ?… » [6] que le médecin peut formuler après avoir
pris connaissance du motif de la consultation va permettre d’ouvrir
celle-ci à d’autres demandes plus personnelles. L’adolescent
devient, ainsi, le centre d’intérêt de la consultation.Il est alors
possible pour le médecin de faire un diagnostic situationnel
évolutif qui permettra d’évaluer l’harmonie, la fluidité1 de l’adolescent dans son potentiel
évolutif. Il permet, aussi, d’examiner systématiquement les points
fragiles de l’adolescent et à celui-ci de poser les questions qui
l’intéressent.En quoi consiste ce diagnostic situationnel
évolutif ? Il recouvre quatre directions.
- • L’axe vertical, ce qui lui arrive ce jour. Il englobe
la demande et ses répercussions : physiques, affectives,
psychologiques personnelles, familiales, sociales et scolaires.
L’intérêt que le médecin va porter à l’adolescent comme sujet
permet de mettre en place une alliance thérapeutique nécessaire à
l’implication de l’adolescent dans la démarche
thérapeutique.Moyens : bilan actuel complet médical, social,
affectif, scolaire.
- • L’axe horizontal, ce qui lui est déjà arrivé. Il va
mettre la difficulté de l’adolescent dans son contexte
évolutif pour comprendre sa trajectoire.
Les antécédents personnels et le contexte
environnemental familial (médical, social, affectif)
permettent de différencier les difficultés en conjoncturelles,
chroniques ou structurelles. Les difficultés chroniques, source de
désespérance [2], et les difficultés structurelles sont des
problèmes à repérer rapidement pour leur potentialité à évoluer
vers les troubles du comportement. Elles s’évaluent par les notions
de précocité, intensité, récurrence, évolutivité,
irréversibilité.Moyens : biographie, arbre généalogique.Elles
vont être complétées dans leur évaluation de gravité par les deux
axes suivants.
- • L’axe intérieur, ses ressources personnelles et
l’estime de soi.
L’adolescent est d’autant plus confus dans la connaissance qu’il a
de lui et de ce qu’il vit, que son entourage est lui-même dans la
confusion. Il est essentiel pour le médecin généraliste d’évaluer
cet axe intérieur. Cela va lui permettre de trouver les
motivations, les ressources de l’adolescent et de les renforcer
[7]. Il pourra lui donner une notion du temps autre que le présent
en lui faisant relier le passé avec le présent et le présent avec
le futur. Il saura être dans la juste mesure de ce qu’il peut lui
demander.L’adolescent, ainsi, va participer à sa remise en santé et
être respecté dans ses moyens de défense que sont l’altruisme,
l’intellectualisation, la création, l’humour, l’exhibition, le
clivage, la sublimation… [8] C’est une évaluation de la fluidité de
la personnalité.Moyens : Recherche et analyse des
difficultés : la rupture-isolement, l’absence d’ouverture, de
regard vers l’avenir, le manque dans le raisonnement, le
mécontentement.
- • L’axe extérieur, les ressources extérieures :
familiales, sociales, médico-sociales et institutionnelles.
Il permet d’évaluer les difficultés extérieures et les
ressources extérieures existantes [7, 9]. (L’absence de
mutuelle, la CMU sont de bons repères de la situation
sociale.)Moyens : situation affective, sociale, familiale. Qui
est là ? Qui fait quoi ?Le diagnostic situationnel
évolutif demande plusieurs consultations, un suivi de l’adolescent.
Le diagnostic situationnel minimal permet, dès la première
consultation, une bonne évaluation de la situation de l’adolescent
qui sera complétée par le diagnostic situationnel évolutif si
l’adolescent est estimé en difficulté.
Le diagnostic situationnel minimal
Dès la première consultation, un diagnostic situationnel minimal
peut être fait en orientant vers les quatre axes précités
l’interrogatoire à partir de la demande de l’adolescent. Il
permettra de répondre à la question : cet adolescent est-il ou
peut-il avoir un risque d’être en difficulté ? Bien que moins
élaboré, il permettra de différencier le diagnostic en :
demande ponctuelle, difficulté conjoncturelle ou difficulté
chronique ou encore difficulté structurelle [10].
Si la demande est ponctuelle et la situation conjoncturelle, une
prévention personnalisée peut être suffisante.
Si les difficultés deviennent chroniques et/ou structurelles,
coupées des moyens de réaction de l’adolescent et de son
environnement, elles demandent un suivi pour établir un diagnostic
situationnel évolutif et commencer une prise en charge. Il aidera
souvent à mettre en place l’alliance thérapeutique entre
l’adolescent et le médecin, indispensable à la bonne conduite de la
consultation. L’intérêt que le médecin montrera pour la personne
qu’est l’adolescent confortera celui-ci dans son estime de soi et
de l’autre [11]. Il évitera, à la première consultation, de poser
des questions trop intrusives qui demandent un lien plus solide
entre l’adolescent et le médecin.
Les questions phares
Les répercussions de son symptôme sur sa vie, sa famille, sa
situation sociale, sa scolarité, ses amis et la réponse donnée par
chacun, donneront de bonnes informations sur son symptôme, mais
aussi sur son harmonie personnelle et environnementale.
Questionnaires classiques
- • L’alimentation est un bon critère de santé et, aussi,
de la qualité des liens familiaux. La précocité des troubles est un
signe d’alerte pour le médecin.
- • Le sommeil est un bon critère de la répercussion du
symptôme sur la santé. L’anamnèse des troubles du sommeil est
souvent un reflet de l’anamnèse des difficultés de l’adolescent.Le
vécu par l’adolescent et l’entourage des troubles de l’alimentation
et du sommeil permettront de conforter le diagnostic situationnel
minimal.
- • La consommation d’alcool, tabac, voire d’autres
addictions, informe l’adolescent de la possibilité d’en parler avec
un médecin.
Questions-clés à poser à chaque première consultation
d’adolescent [12]
Le TSTS : Traumatologie, Sommeil, Tabac, Stress scolaire et
familial avec leur complément de gravité et le CAFARD :
Cauchemars, Agression, Fume tous les jours, Absentéisme scolaire,
Ressenti Désagréable familial.
Ces éléments investissent les différents champs de la
santé : physique, psychique, sociale.
Le PIR : Précocité, Intensité, Répétitivité permet une
évaluation du niveau de gravité des deux tests.
Notions-clés
Le RIMPA : Ruptures, Isolement, Mécontentement, Perte de la
fluidité, Absence d’ouverture.
Les astuces
L’examen médical commenté, en informant l’adolescent sur sa
physiologie, permet au généraliste de mettre des mots sur les
difficultés que l’adolescent peut ressentir.
Les particularités de la puberté commentées par le médecin
permettront à l’adolescent de connaître et réinvestir son
corps.
Conclusion
Les diagnostics situationnels, minimal et évolutif, évaluent l’état
de santé de l’adolescent en prenant en compte ses grandes
possibilités d’évolution. Ils permettent, ainsi, une prévention et
le dépistage de difficultés sources de souffrance ou de trouble du
comportement. Ils peuvent éviter la confusion entre un parcours non
linéaire et une pathologie de l’adolescent. Ce sont des pratiques
fréquentes en médecine générale, même si elles ne portent pas ce
nom.
Références
1 Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et
psychopathologie. Paris : Masson., 1995.
2 HCSP. La souffrance psychique des adolescents et adultes
jeunes. Paris : Haut Comité de la Santé Publique ENSP,
2000.
3 Benghozi P (dir). Adolescence et sexualité, lien et
maillage-réseau. Paris : L’Harmathan, 1999.
4 Peyrebrune C. Le travail spécifique du médecin
généraliste auprès de l’adolescent. Paris : L’Harmathan,
1999 ; 53–62.
5 Anatrella T. La différence interdite. Paris :
Flammarion., 1998.
6 Binder P. Comment aborder l’adolescent en médecine
générale. La revue du Praticien Médecine Générale 2005 ; (à
paraître).
7 Jeammet P, Petitclerc JM. Adolescents au présent.
Quels adultes pour quels adolescents ?. Ile-de-France :
EPE, 1997.
8 Lesourd S. Violente adolescence, pulsions du corps et
contrainte sociale. Paris : ERES, 1998.
9 Carra C, Faggianelle. Ecole et violences. Paris : la
Documentation française, octobre 2002.
10 Le Breton D. Conduites à risque ; des jeux de mort
au jeu de vivre. Paris : PUF, 2002.
11 Dolto F. La cause des adolescents. Paris : Livre de
poche, 1989.
12 Binder Ph. Dépister les conduites suicidaires des
adolescents. Conception d’un test et validation de son usage (I) et
(II). La revue du praticien Médecine Générale 2004 ;
18(650-651) : 576-80 ; (652-653) : 641-5.
1 Pr Widlöcher : « Toute
conduite doit être envisagée pour elle-même, puis replacée dans
l’ensemble des conduites du sujet en appréciant l’harmonie, la
fluidité de ces groupes de conduites ou au contraire la dissonance,
la rigidité. »
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