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Auteur(s) :, Philippe Reinert
Commercialisé aux États-Unis depuis 1989, en France depuis 1994, et
indiqué dans le traitement de la fièvre et de la douleur,
l’ibuprofène a obtenu par la Commission de transparence de
l’Afssaps un service médical rendu (SMR) important.Aux États-Unis,
15 millions d’enfants sont traités chaque année par ce médicament
depuis 1989 sans que la FDA n’ait rapporté d’effets adverses.
Pourtant, depuis plusieurs mois, surtout en France, une inquiétude
est apparue concernant d’éventuelles complications souvent
sévères :
- – streptococcies graves au cours de varicelles [1],
- – insuffisances rénales [2],
- – pleuropneumopathies à staphylocoques ou streptocoques
A [3],
- – insuffisances hépatiques [4].
Alors que la majorité des études publiées portant sur des dizaines
de milliers d’enfants rapportent une tolérance identique à celle du
paracétamol [5-7], devant ces informations contradictoires,
déroutantes pour le prescripteur, il nous semble utile de rapporter
différentes données de la littérature.
Streptococcies graves au cours de varicelles
Choo et al. [8] ont réalisé une étude de cohorte rétrospective
« cas témoins » comparant la consommation d’ibuprofène
chez des enfants ayant eu des infections cutanées ou des tissus
mous et chez les enfants sans complications cutanées : sur 89
cas de surinfection pour 7 013 cas de varicelle, les auteurs
concluaient qu’il n’y avait aucune corrélation entre surinfection
et ibuprofène.
Lesko [9] entre 1986 et 1998 a effectué une étude, cette fois
prospective « cas témoins », sur 52 enfants hospitalisés
pour une infection invasive à streptocoque A au cours de
varicelles, comparés à 172 varicelles simples : il n’y a pas
d’augmentation de risque après prise d’ibuprofène. Le risque est en
revanche augmenté chez les enfants ayant pris ibuprofène +
paracétamol : mais ces varicelles étaient d’emblée très
fébriles.
Plus récemment, en France, Daniel Floret [1] rapportait une
étude rétrospective à partir de 68 varicelles hospitalisées en
réanimation pédiatrique entre 1998 et 2001 :
- – 47 % présentaient une surinfection bactérienne
dont 44 % étaient dues au streptocoque A. Il n’y a eu que
trois fasciites nécrosantes ;
- – 36 % des surinfections bactériennes avaient reçu
des AINS (contre 15 % chez les varicelles non surinfectées) et
l’on retrouvait la prise d’AINS chez 57 % des infections à
streptocoques (p = 0,036) et 11 % des infections à
staphylocoques dorés.
Une des interprétations avancées était l’utilisation des AINS
dans les formes très fébriles, prédictives de complications de
varicelle. Cette étude n’a pas permis de conclure.
En 1999, M. Zerr [10] signalait une augmentation de l’incidence
de fasciites nécrosantes à streptocoques A au cours de
varicelles : à propos de 19 cas de fasciites, l’auteur
retrouvait plus de patients ayant utilisé l’ibuprofène, avant et
pendant l’hospitalisation, dans le groupe présentant des
complications (OR : 16 – IC 95 % : 1 – 825,0).
Cependant, même si cette association est significative,
l’interprétation est complexe car, d’une part, Zerr précisait que
ces varicelles compliquées étaient d’emblée très fébriles (fièvre
≥ 39 °C) donc probablement graves d’emblée et, d’autre
part, dans la majorité des cas exposés à l’ibuprofène, le
traitement a été entrepris après les signes d’infection
secondaire.
Lisa M. Ford et al. [11] font d’ailleurs remarquer que la
sévérité de la varicelle est un facteur important, tant pour
l’utilisation de l’ibuprofène que pour l’apparition de fasciite
nécrosante, et concluent que « l’utilisation de l’ibuprofène
peut être confondue avec la sévérité de la varicelle et être
probablement une conséquence de l’infection secondaire plutôt que
sa cause ».
En France, le Groupe Pathologie infectieuse pédiatrique de la
Société française de pédiatrie (avec la participation d’Activ) a
mis en place une étude prospective des varicelles hospitalisées
depuis mars 2003.
Sur plus de 700 varicelles hospitalisées, 32,5 % des
varicelles surinfectées avaient reçu un traitement par AINS alors
que ce chiffre n’atteignait que 7,8 % des varicelles
hospitalisées sans surinfection bactérienne. Mais il faut également
préciser ici que les varicelles surinfectées étaient les plus
fébriles et qu’aucune donnée concernant l’utilisation du
paracétamol n’a été recueillie.
À ce jour, des travaux sont en cours pour déterminer le rôle du
streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et notamment de possibles
mutations génétiques qui entraîneraient une majoration de sa
toxicité [12].
Devant ces données, et selon un principe de précaution maximal,
l’Afssaps en juillet 2004 a émis la recommandation de ne pas
utiliser les AINS dans la varicelle, en raison du risque rare de
complications infectieuses, notamment cutanées (voir en annexe le
texte officiel).
Autres complications
Les cas d’insuffisance rénale cités dans la littérature par T.
Ulinski [2] ont été observés sur sept patients présentant des
diarrhées et vomissements accompagnés d’une hypovolémie avérée. Ce
cas particulier est connu et identifié depuis de nombreuses années,
l’insuffisance rénale faisant d’ailleurs partie des restrictions
d’utilisation des AINS.
En ce qui concerne l’incidence des pleuropneumopathies à
staphylocoques ou streptocoques, observées y compris dans des pays
où l’ibuprofène est peu ou pas commercialisé, elle pourrait
également être expliquée par une évolution du génome des
streptocoques du groupe A par mutation.
L’insuffisance hépatique, quant à elle, fait partie des mises en
garde et précautions d’emploi de l’ibuprofène mais on peut rappeler
que le paracétamol provoque chaque année 450 décès par toxicité
hépatique et que chez l’enfant des accidents graves ont été décrits
même aux doses habituellement recommandées [13-15].
Une tolérance largement démontrée
Il est difficile de tirer de l’analyse de ces publications des
conclusions formelles quant au mécanisme de causalité entre la
prise d’ibuprofène et l’apparition de ces complications.
Parallèlement à ces informations, deux méta-analyses (R. Goldman
et D. Perrott) ont été publiées en janvier et juin 2004 analysant
toutes les deux les effets antipyrétiques et la tolérance de
l’ibuprofène versus paracétamol et placebo chez les enfants
fébriles.
R. Goldman après analyse de 14 études cliniques conclut que
« chez les enfants traités à cours terme par du paracétamol ou
de l’ibuprofène, le risque d’effet indésirable sérieux est faible
et n’est pas lié au choix du traitement ».
D. Perrott, quant à lui, affirme que :
- – l’observation de 84 192 enfants fébriles,
recevant une dose unique ou des doses répétées de paracétamol ou
d’ibuprofène sur une période courte, met en évidence une tolérance
identique du paracétamol et de l’ibuprofène ;
- – qu’il n’y a aucune indication mettant en évidence une
différence de tolérance entre l’ibuprofène, le paracétamol et le
placebo.
Références
1 Floret D. La varicelle une maladie bénigne ? Journées
Parisiennes de Pédiatrie. Paris : Flammarion Médecine Science,
2003.
2 Ulinski T, Guigonis V, Dunan O, Bensman A.
Complications rénales des AINS. Journées Parisiennes de Pédiatrie.
Paris : Flammarion Médecine Science, 2003.
3 Byington La Shonday CL. An epidemiological investigation
of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema :
Risk factors and microbiological Associations. CID 2002 ;
34.
4 Litalien C, Saclz-Aigrain E. Risks and benefits of
non steroidal anti inflammatory drugs in children. Paediatric Drugs
2001 : 3817-58.
5 Lesko SM. The safety of ibuprofen suspension in children.
Int J Clin Pract 2003 : 50-3.
6 Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D.
Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in
children. Ann Pharmacother 2004 ; 38(1) : 146-50.
7 Perrott DA, Piira T, Goodenough B,
Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen
for treating children’s pain or fever : a meta-analysis. Arch
Pediatr Adolesc Med 2004 ; 158(6) : 521-6.
8 Choo PW, Donahue JG, Platt R. Ibuprofen and
Skin and Soft Tissue Superinfections in Children wih Varicella. AEP
1997 ; 7(7) : 442-5.
9 Lesko SM. Invasive group a streptococcal infection and
nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary
varicella. Pediatrics 2001 ; 107.
10 Zerr DM. A case control study of necrotizing fasciitis during
primary varicella. Pediatrics ; 103 : 783-90.
11 Ford L, Waksman J. Necrotizing fasciitis during
primary varicella. Pediatrics 2000 ; 105(6) : 1372-3.
12 Hidalgo-Grass C, et al. Effect of bacterial
pheromone peptide on host chemokine degradation in group A
steptococcal necroting soft-issues infections. The Lancet
2004 ; 363(9410) : 696-703.
13 Lee WM. Acetaminophen and the US. Acute liver failure
Study Group : lowering the risks of hepatic failure.
Hepatology 2004 ; 40(1) : 6-9.
14 Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ.
Therapeutic misadventures with acetaminophen : hepatoxicity
after multiple doses in children. J Pediatr 1998 ;
132(1) : 22-7.
15 Hynson JL, South M. Childhood hepatotoxicity with
paracetamol doses less than 150 mg/kg per day. Med J Aust
1999 ; 171(9) : 497.
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