Pathologies ORL liées au reflux gastro‐œsophagien chez l‘enfant

ARTICLE

Auteur(s) : Vincent Couloigner, Somanda Bailleux, Florence Baculard, Martine François, Philippe Narcy, Thierry Van Den Abbeele

Service d'ORL pédiatrique, Hôpital Robert Debré, 48, bd Sérurier, 75014 Paris 
Tél. : 01 40 03 24 49 – Fax : 01 40 03 47 17

Introduction

Le reflux gastro-œsophagien (RGO), passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage, peut être physiologique ou pathologique lorsqu'il s 'accompagne de symptômes affectant la qualité de vie ou de lésions d'œsophagite susceptibles de se compliquer de sténoses, d'hémorragies et de métaplasies gastriques (œsophage de Barrett) pouvant évoluer vers l'adénocarcinome. Il s'agit d'une condition fréquente chez le petit enfant. Des régurgitations sont présentes chez deux tiers des enfants âgés de 4 mois, contre seulement 5 à 10 % à l'âge d'un an [1]. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, des douleurs épigastriques et des brûlures rétro-sternales sont présentes dans environ un quart des cas [1], alors que ces symptômes sont observés chez environ 40 % des adultes [2]. La plupart des reflux du petit enfant s'améliorent spontanément durant les dix-huit premiers mois de vie. L'acquisition de la station debout puis celle de la marche favorisent cette guérison spontanée.

Physiopathologie (pour revue, voir Galmiche et al., 2003)

Relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage

La survenue d'un épisode de reflux, physiologique ou pathologique, correspond toujours à une défaillance de la barrière anti-reflux. Située à la jonction œsogastrique, elle est constituée par le sphincter inférieur de l'œsophage et par le pilier droit du diaphragme qui représente l'équivalent d'un sphincter externe. La pression du sphincter inférieur de l'œsophage chute toujours de façon très importante dans les minutes précédant un épisode de reflux par rapport aux grandes variations de pression existant tout au long du nycthémère. Le mécanisme principal de cette incontinence cardiale consiste en des relaxations non déclenchées par la déglutition et de durée plus prolongée que des relaxations induites par la déglutition. Ces relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage précèdent la quasi-totalité des épisodes de reflux physiologique et environ les deux tiers des reflux pathologiques. Elles s'observent essentiellement chez le sujet éveillé et sont la conséquence d'un réflexe vagal dont le point de départ gastrique est l'activation de mécano-récepteurs principalement localisés dans la région sous-cardiale et dans le fundus gastrique. Certains médicaments, dont un agoniste de l'acide gamma-amino-butyrique, le baclofène, peuvent réduire le nombre de relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage et pourraient donc être utilisés dans le traitement du reflux. L'intérêt de ces drogues reste cependant à évaluer avec précision. Par ailleurs, le baclofène comporte de nombreux effets secondaires liés à son mécanisme d'action sur le système nerveux central.

Rôle de la hernie hiatale

Le sphincter diaphragmatique vient renforcer le sphincter inférieur de l'œsophage. Son rôle est important dans les situations où la pression abdominale augmente, notamment au cours de la toux ou d'efforts physiques. La hernie hiatale favorise le reflux en augmentant les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage ainsi que par d'autres mécanismes, notamment lors de la déglutition. Elle est associée à une évolution plus sévère de la maladie.

Relaxation excessive de l'estomac

Outre des troubles de la vidange anormalement lente dans 30 % des reflux, l'estomac des sujets atteints de reflux présente des relaxations postprandiales plus profondes et plus prolongées que celui des sujets sains. Ces anomalies pourraient constituer une cible pharmacologique pour de nouvelles molécules car l'étirement des mécano-récepteurs gastriques faciliterait la survenue des relaxations transitoires.

Rôle des reflux entérogastrique non acides

Un reflux entérogastrique non acide peut venir se mélanger avec le contenu de l'estomac. Le rôle pathogénique des reflux non acides ou mixtes apparaît de plus en plus vraisemblable mais leur exploration se heurtait jusqu'ici à l'absence de méthodes adaptées, même si le développement de bilimétrie (enregistrement de la concentration de bilirubine dans l'œsophage distal) représente un progrès significatif. La mesure de l'impédancemétrie endoluminale œsophagienne couplée à l'étude du pH (voir plus loin) représente incontestablement la technique la plus prometteuse pour l'exploration du reflux non acide. La responsabilité de ces reflux non acides devrait être recherchée en cas de symptômes résistant aux traitements anti-sécrétoires ou dans les situations cliniques parfois difficiles comme les manifestations extradigestives du reflux, en particulier ORL ou respiratoire, ou chez les malades en réanimation.

Rôle de l'Helicobacter pylori contesté

Le rôle de l'infection à Helicobacter pylori au cours du reflux gastro-œsophagien demeure un sujet de controverses. Cette affection n'est pas plus fréquente au cours du reflux. Sa prévalence semble même être diminuée dans certaines études, ce qui suggère que la bactérie pourrait jouer un rôle protecteur empêchant le développement d'une œsophagite ou d'un endobrachy-œsophage. Cette hypothèse a été confortée par la constatation d'une incidence accrue d'œsophagites après éradication de la bactérie chez des patients ulcéreux. Cependant, cette observation n'a pas été confirmée chez des patients atteints de reflux gastro-œsophagien. Le rôle protecteur de cette bactérie est contesté car son éradication paraît bénéfique dans certaines études [3]. Par ailleurs, Helicobacter pylori augmenterait l'effet anti-sécrétoire des inhibiteurs de la pompe à protons, ce qui explique la possibilité d'un rebond d'acidité après son éradication. La décision d'éradiquer ou non la bactérie avant de débuter un traitement au long cours par les inhibiteurs de la pompe à protons ne peut donc être considérée comme une recommandation scientifiquement établie.

RGO et pathologies ORL pédiatriques

Outre les classiques régurgitations et douleurs d'œsophagite, le RGO est impliqué dans l'étiopathogénie d'autres symptômes ou pathologies, soit en tant que facteur causal soit en tant que facteur aggravant : malaises, apnées, hyperréactivité bronchique et manifestations ORL pharyngées, laryngées, rhinosinusiennes et otologiques. Ces manifestations surviennent souvent en l'absence de régurgitations.

Pathologies ORL impliquées

Un RGO est fréquemment mis en évidence dans des pathologies laryngées et sinusiennes (tableaux 1 et  2). Le reflux est alors soit un facteur étiologique, soit un facteur aggravant. Les principales pathologies ORL concernées sont :

• les laryngites à répétition,

• la laryngomalacie,

• les sténoses laryngées,

• la trachéomalacie,

• les rhino-sinusites chroniques,

• la polypose naso-sinusienne,

• les pharyngites,

• les otites moyennes aiguës à répétition et les otites séro-muqueuses.

Tableau 2. Résultats de la pH-métrie dans différentes pathologies ORL pédiatriques (d'après [9])

Concernant les pharyngites, Contencin et Narcy [4] ont montré une plus grande incidence de valeurs de pH < 6 au cours de pH-métries nasopharyngées pratiquées chez des enfants présentant des rhinopharyngites chroniques. Le rôle du RGO dans certaines otites séro-muqueuses est suggéré par la présence de pepsine, enzyme digestive, dans des prélèvements d'épanchements séreux [5].

Le RGO peut être lui-même déclenché ou aggravé par la pathologie associée : augmentation de la pression abdominale par des efforts de toux ou par une dyspnée avec distension thoracique, présence d'une sonde naso-gastrique.

Examens complémentaires

La naso-fibroscopie apporte des arguments indirects en faveur de la responsabilité d'un RGO dans ces manifestations ORL en montrant une laryngite postérieure avec œdème et érythème des massifs aryténoïdiens et de la région rétro-cricoïdienne. Un œdème bilatéral et symétrique sous-cordal postérieur peut également être observé. Une œsophagite évocatrice de reflux est présente en histologie dans environ 80 % des cas où une laryngite postérieure est visualisée par fibroscopie [6]. La naso-fibroscopie peut être associée à un test de sensibilité pharyngo-laryngée. Effectué chez un enfant éveillé, il consiste à envoyer sur la région ary-épiglottique du larynx un flux d'air calibré afin de déclencher un réflexe d'adduction laryngée. La réponse est normale si le réflexe intervient pour une pression d'insufflation < 4 mm Hg, et franchement pathologique si un réflexe n'est obtenu qu'au-delà de 6 mm Hg. Cet examen est en concurrence avec la déglutition barytée et la vidéo-fluoroscopie pour évaluer les risques de fausses routes. En cas de RGO chez l'enfant, le seuil de sensibilité pharyngo-laryngée est augmenté et cette augmentation est corrélée à l'existence de pneumopathies à répétition [7].

L'examen diagnostique de référence dans tout RGO est la pH-métrie œsophagienne des 24 heures. Le principal critère diagnostique est l'index de reflux, pourcentage du temps d'enregistrement avec un pH inférieur à 4. Cependant, dans le cadre de la pathologie ORL, le nombre d'épisodes de reflux par 24 h est un autre critère diagnostique important. En effet, les pics acides diurnes sont nombreux chez les enfants atteints de RGO à manifestations ORL [8, 9]. Dans une étude rétrospective portant sur 72 enfants pris en charge dans notre service pour des pathologies pharyngées/otologiques (n = 16), laryngo-trachéales (n = 28) et rhinologiques (n = 28), un index de reflux pathologique a été observé dans 56 % des cas et un nombre d'épisodes de reflux supérieur à 40/24 h dans 71 % des cas, l'un ou l'autre de ces 2 critères étant positifs dans 75 % des cas (tableau 3) [9].

La pH-métrie avec double sonde pharyngée et œsophagienne permet de mieux objectiver les reflux atteignant le carrefour aéro-digestif et donc susceptibles d'entraîner une symptomatologie ORL. Dans une étude prospective portant sur 222 enfants, 76 % avaient un résultat anormal de la pH-métrie œsophagienne ou pharyngée [10]. Parmi eux, 46 % ne présentaient d'anomalies du pH qu'à l'étage pharyngé, ce qui souligne bien l'intérêt diagnostique de la double sonde.

L'impédancemétrie œsophagienne est une exploration récente dont les premiers résultats sont prometteurs. Son principe est de détecter un changement d'impédance électrique durant un flux liquidien dans un segment de mesure, c'est-à-dire entre 2 électrodes adjacentes. Les électrodes sont placées le long d'un cathéter allant du cardia jusqu'au pharynx, permettant de détecter des reflux quel que soit leur pH et d'évaluer le niveau atteint par ces reflux en direction du carrefour aéro-digestif. L'impédancemétrie est couplée à la mesure du pH grâce à une sonde de pH-métrie œsophagienne. Une étude portant sur 50 enfants a montré que seulement 15 % des épisodes de reflux objectivés par impédancemétrie étaient détectables par pH-métrie [11]. Le principal motif de non détection des reflux par la pH-métrie était leur durée trop courte. Par ailleurs, les reflux entérogastriques non acides ne sont pas détectables par pH-métrie, les sondes étant calibrées pour détecter les changements acides mais pas alcalins. Une autre étude d'impédancemétrie concernait 22 enfants présentant des apnées [12]. Chez ces enfants, la polysomnographie a identifié 165 apnées et l'impédancemétrie 364 épisodes de reflux. 30 % des apnées (n = 49) étaient associées à des épisodes de reflux. Seulement 22 % (n = 11) de ces reflux étaient acides (pH < 4). Les durées d'apnée et de reflux étaient corrélées (p < 0,001).

L'examen histologique de biopsies œsophagiennes peut montrer des lésions d'œsophagite évocatrices de reflux : infiltrat inflammatoire comportant notamment des éosinophiles, épaisseur accrue de la couche basale, augmentation de la hauteur des papilles, ulcérations muqueuses. Les anomalies histologiques sont bien corrélées aux résultats de la pH-métrie œsophagienne : en cas d'œsophagite, l'index de reflux est anormal dans 95 % des cas [13]. Le lavage bronchoalvéolaire avec recherche de macrophages chargés de lipides donne des arguments en faveur d'un reflux atteignant l'arbre respiratoire. La scintigraphie gastrique a une sensibilité diagnostique comprise entre 15 et 59 %, et une spécificité de 83 à 100 % [13]. Elle apporte des informations complémentaires par rapport à la pH-métrie : reflux non acides, reflux dans les voies aériennes, retard à la vidange gastrique. La radiographie de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur a une sensibilité diagnostique comprise entre 31 et 86 % et une spécificité de 21 à 83 % [13]. Comme la scintigraphie, elle apporte des renseignements complémentaires par rapport à la pH-métrie : anomalies morphologiques ou fonctionnelles du pharynx et de l'œsophage (zones de rétrécissement, achalasie,...), épisodes de reflux trachéo-bronchique. La manométrie œsophagienne peut montrer une hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage ainsi que des désordres de la motricité œsophagienne.

Traitement

Le traitement médical du reflux repose sur l'épaississement alimentaire, l'inclinaison du lit (procubitus d'environ 30°), la suppression d'un éventuel tabagisme passif et sur des drogues agissant selon deux mécanismes :

• l'inhibition de la sécrétion acide gastrique : il s'agit des inhibiteurs de la H⁺, K⁺-ATPase gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP) ou des inhibiteurs des récepteurs de l'histamine de type 2 (anti-H2). Les IPP constituent le traitement médical le plus efficace du reflux. Ils méritent d'être utilisés d'emblée sans passer par toute l'escalade thérapeutique d'usage auparavant avec finalement un rapport coût efficacité moindre [14]. La molécule la plus largement utilisée est l'oméprazole. Chez le petit enfant, les gélules d'oméprazole doivent être ouvertes et leur contenu en granules donné directement dans la bouche, éventuellement mélangé à des aliments. Ces granules ne passent pas par le trou des tétines de biberon et ne doivent pas être écrasés. Il faut noter l'apparition de polypes et de nodules gastriques sans signes de dysplasie chez environ 20 % des patients traités au long cours par cette drogue [15]. Les dernières générations d'inhibiteurs de la pompe à protons (esoméprazole, rabéprazole) ont un délai d'action plus court et permettent un soulagement plus rapide des symptômes.

• l'augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage : ce sont les prokinétiques. Parmi eux, seul le cisapride a une efficacité démontrée sur le RGO mais cette molécule peut entraîner des effets secondaires cardiaques. Son utilisation doit donc être réservée aux manifestations sévères du RGO, après échec des autres prokinétiques et après avoir réalisé un électrocardiogramme permettant d'éliminer un allongement du segment QT. L'efficacité des autres prokinétiques dans le traitement du reflux n'a jamais été démontrée. Il s'agit notamment du métoclopramide et de la dompéridone.

Les doses d'oméprazole à utiliser dans les manifestations ORL du reflux chez l'enfant doivent être élevées, du fait d'un métabolisme plus important de cette drogue chez le petit enfant [17] et de la nécessité d'utiliser des doses plus élevées en cas de reflux pharyngo-laryngé par rapport aux reflux œsophagiens [18]. De fait, il n'est pas rare de constater un regain d'efficacité sur les manifestations ORL du reflux lors du passage de la dose classique d'1mg/kg/j à une dose double ou triple. L'association d'un prokinétique est obligatoire. Comme le souligne le cas clinique de Sabrina présenté ci-dessous, il est préférable de prolonger le traitement durant plusieurs mois. Sa durée exacte reste cependant controversée.

Traitement chirurgical

Les montages chirurgicaux les plus utilisés sont la fundoplicature complète de Nissen et la fundoplicature partielle postérieure de Toupet, par laparotomie ou laparoscopie. Selon une étude prospective randomisée effectuée chez l'adulte, la cœliochirurgie serait grevée de plus de complications [19]. Chez l'enfant, la chirurgie du reflux ne peut être effectuée qu'au-delà de 5 kg. Elle ne peut être considérée comme une alternative systématique au traitement médical prolongé dans les formes chroniques de RGO du fait de ses risques (voir ci-dessous) et de son absence de supériorité démontrée chez l'adulte en traitement de première intention [20]. Ses indications sont donc limitées aux manifestations sévères induites ou aggravées par un RGO et résistant à un traitement médical bien conduit. Dans le cadre de la pathologie ORL, il s'agit essentiellement de sténoses laryngées récidivant après laryngoplastie et associées à une laryngite de reflux.

Il faut toujours tenir compte, dans les indications chirurgicales, de la possibilité d'une guérison spontanée du reflux, surtout chez le petit enfant. L'évaluation pré-opératoire comprend une radiographie de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur et une manométrie afin de détecter d'éventuelles anomalies anatomiques ou motrices gastro-œsophagiennes qui pourraient compromettre les résultats chirurgicaux. Toutes manifestations confondues, l'intervention de Nissen supprime le reflux dans plus de 90 % des cas [21]. A titre d'exemple, dans une étude rétrospective portant sur 24 enfants atteints d'hyperréactivité bronchique associée à un RGO et résistant à un traitement médical anti-reflux bien conduit, la fundoplicature laparoscopique a supprimé les symptômes dans 75 % des cas (n = 18 enfants) (recul moyen du suivi post-opératoire = 17 mois) [22]. L'efficacité spécifique de la chirurgie du reflux dans les manifestations du reflux reste mal documentée. Les complications de cette chirurgie sont rares mais potentiellement sévères [21]. Dans la période post-opératoire précoce, elles comprennent :

• des fistules par perforation de l'œsophage ou nécrose de la valve ;

• des plaies spléniques ;

• une dysphagie (4 à 6 %) régressant habituellement rapidement après disparition de l'œdème post-opératoire, à moins qu'une dyskinésie œsophagienne préexistante ne soit passée inaperçue (la manométrie œsophagienne doit être systématique en préopératoire).

• le gas bloat syndrome caractérisé par des ballonnements, des douleurs post-prandiales et l'impossibilité d'éructer ;

• le glissement de la valve sur l'estomac (slipped Nissen) : il entraîne des sténoses gastriques et peut être responsable de dysphagies ou de récidives du reflux ;

• les migrations intrathoraciques du montage : le plus souvent asymptomatiques, elles sont parfois responsables de dysphagies, de douleurs épigastriques ou de récidive des symptômes de reflux.

Traitement endoscopique

Dans le contexte d'un traitement médical certes efficace mais qui ne guérit pas la maladie, et d'une chirurgie réparatrice non dénuée de morbidité, le traitement endoscopique constitue la principale innovation de ces dernières années. Plusieurs procédés ont été développés : sutures, implantation ou injection de matériel synthétique au niveau de la jonction œsogastrique et radiofréquence. Cependant, l'efficacité et les risques de ce traitement restent à déterminer.

Exemple d'association RGO/ pathologie rhino-sinusienne

Sabrina, âgée de 14 ans, a consulté pour une sinusite maxillaire chronique gauche avec de fréquentes poussées de surinfection. En octobre 1996, une méatotomie moyenne gauche a été effectuée. Les suites ont été marquées par des synéchies de la fosse nasale gauche et par une rhinorrhée purulente résistant aux antibiotiques locaux et systémiques. Par ailleurs, en postopératoire, l'enfant présentait une toux chronique irritative, une dysphonie et une laryngite postérieure en naso-fibroscopie. Devant la persistance de ces symptômes, une pH-métrie des 24 h a été demandée. Celle-ci a montré un index de reflux à 5,7 %, 75 épisodes de reflux par 24 h, dont cinq épisodes ont duré plus de cinq minutes (figure 1). Un traitement associant un prokinétique et un anti-H2 a été instauré, associé à des lavages des fosses nasales avec du sérum salé hypertonique. Les symptômes ont régressé en une semaine. Le traitement a été arrêté au bout de trois semaines. Une récidive est survenue trois semaines après l'arrêt du traitement. La reprise de celui-ci a permis de nouveau d'amender les symptômes. Ce cas clinique souligne l'intérêt d'un traitement médical du RGO prolongé durant plusieurs mois afin d'éviter la récidive de la pathologie liée au reflux.
Les nombreux épisodes de reflux brefs et diurnes sont typiques des RGO à manifestations ORL.

Conclusions

De nombreuses pathologies ORL peuvent être déclenchées ou aggravées par un RGO. Ces pathologies concernent le larynx, la trachée, l'appareil rhino-sinusien, le pharynx et l'oreille moyenne. Un critère diagnostique important est la mise en évidence par pH-métrie des 24 h de nombreux épisodes de reflux brefs et essentiellement diurnes. D'autres explorations sont en cours d'évaluation : pH-métrie avec double sonde pharyngée et œsophagienne, impédancemétrie œsophagienne. Le traitement médical comprend des doses élevées d'inhibiteurs de la pompe à protons associés à des prokinétiques et prolongés durant plusieurs mois. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de manifestations cliniques sévères résistant à un traitement médical bien conduit.

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