Impact de la vaccination sur le portage rhinopharyngé

ARTICLE

Le portage de S. pneumoniae a été largement étudié, probablement du fait qu'avant l'utilisation des outils de biologie moléculaire, le sérotypage du pneumocoque permettait de mieux suivre et comprendre les évolutions du portage [7, 8]. Pratiquement tous les enfants sont porteurs de pneumocoque à un moment ou à un autre de l'année [3]. Les sérogroupes 6, 14, 19 et 23 représentent la grande majorité des isolats. La colonisation du rhinopharynx par S. pneumoniae est un processus dynamique : l'acquisition, la persistance, la disparition ou la réacquisition d'une espèce bactérienne n'obéissent pas à des règles simples. Une souche bactérienne pouvant être retrouvée chez le même patient pendant une semaine, un mois, une année ou plus, peut disparaître complètement ou réapparaître après un délai et pour des périodes tout à fait variables [6].

La durée du portage est extrêmement variable, pouvant aller d'un mois à plus d'un an. Les sérogroupes qui ont la plus grande durée de portage sont toujours les quatre sérotypes retrouvés plus fréquemment en portage : 6, 14, 19, 23 (durée moyenne 4,2 mois contre 2,7 mois pour les autres sérogroupes) [6, 7]. Ce sont, parmi l'ensemble des pneumocoques, les meilleurs «colonisateurs», ce qui s'explique au moins en partie par le fait qu'ils sont les moins immunisants. Ces souches ont subi une pression de sélection importante, du fait de la généralisation des antibiothérapies prescrites pour des infections respiratoires, le plus souvent virales. Ce sont donc ces sérotypes qui sont résistants aux différentes familles d'antibiotiques : ß-lactamines, macrolides, sulfamides [9].

Le tableau 1 donne le portage de H. influenzae, S. pneumoniae et B. catarrhalis dans deux études concernant des enfants ne présentant aucune pathologie [2, 4]. Ces études montrent qu'à un moment donné, environ 20 % des enfants sont porteurs d'une des 3espèces, voire de 2 ou de 3 (multiportage) ; le suivi longitudinal de ces mêmes enfants révèle que pratiquement tous sont porteurs de S. pneumoniæ, H. influenzæ ou B. catarrhalis à un moment ou à un autre de l'année.

Variations physiologiques et épidémiologiques du portage

Le pourcentage de sujets colonisés par S. pneumoniae varie en fonction de différents paramètres : l'âge, le mode de garde, la fratrie, les conditions de logement, le contact avec les jeunes enfants, la saison, les facteurs ethniques, l'antibiothérapie. Trois facteurs méritent d'être soulignés.

L'âge

La colonisation du rhinopharynx débute dès les premiers mois de la vie, atteint son maximum en âge préscolaire puis décline progressivement.

Le tableau 2 donne les pourcentages d'enfants de moins de 2 ans porteurs de S. pneumoniae retrouvés dans deux larges études longitudinales réalisées en France et en Suède [3, 5]. La colonisation peut être, dans certaines circonstances, beaucoup plus précoce, en particulier dans les pays en voie de développement [10].

Le mode de garde

Les enfants gardés à domicile sont significativement moins souvent porteurs de S. pneumoniae que les enfants vivant en crèche [4].

La taille de la famille et les conditions socio-économiques

Une famille nombreuse (notamment la présence de jeunes enfants), ainsi que des conditions socio-économiques défavorables augmentent le portage [3, 5, 11].

Variations liées à la pathologie

Les enfants présentant des infections respiratoires sont plus souvent porteurs de S. pneumoniae [7, 8]. Le tableau 3 compare le pourcentage d'enfants colonisés parmi des enfants normaux, des patients présentant des rhinopharyngites, des OMA, des OMA fébriles et douloureuses (données non publiées ACTIV). Chez les enfants présentant des OMA récidivantes ou une otite séreuse, des résultats similaires sont observés [12-16]. Faden a retrouvé une forte relation entre la colonisation par S. pneumoniae et la survenue d'otite (r = 0,37, p < 0,001) [18]. De plus, les enfants colonisés à 3 mois présentaient un risque accru d'OMA et d'otite séreuse [17].

Effets de l'antibiothérapie [11, 18, 19]

Les antibiotiques, quel que soit le produit utilisé, ont deux effets : d'une part, ils diminuent le portage de pneumocoque ; d'autre part, ils augmentent, parmi les pneumocoques retrouvés, le pourcentage de souches résistantes.

L'augmentation de la résistance est la résultante de 5 facteurs :

- La diminution du portage des souches sensibles ;

- La colonisation par de nouvelles bactéries résistantes du fait de la diminution de l'effet barrière ;

- La sélection de bactéries déjà résistantes présentes dans l'écosystème mais en flore sous-dominante et non mises en évidence lors du premier prélèvement. Les enfants portent souvent plusieurs populations de pneumocoques avec des niveaux de sensibilité différents ;

- La sélection de mutants résistants qui paraît être un phénomène relativement rare ;

- Les transferts génétiques de résistance entre souches : les streptocoques viridans ont certainement joué un rôle dans la diffusion des gènes de résistance par transformation.

Impact de la vaccination

Effets des vaccins polysaccharidiques et du vaccin anti-Haemophilus b conjugué

Le vaccin anti-Haemophilus influenzae b polysaccharidique ne modifiait pas le portage de H. influenzae b (Hib). En revanche, les vaccins conjugués ont entraîné une quasi-disparition du portage de cette bactérie, sans que des sérotypes de remplacement n'émergent [20]. Cette éradication du portage s'explique par la protection individuelle conférée par le vaccin d'une part, et par l'immunité de groupe secondaire à la diminution de la dissémination de l'espèce d'autre part. Il faut cependant remarquer que Hib n'occupait qu'une place mineure dans cet écosystème puisque moins de 5 % des enfants portaient cette bactérie. Les vaccins anti-pneumococciques polysaccharidiques n'entraînent aucune influence sur le portage du pneumocoque [21].

Effets des vaccins anti-pneumococciques conjugués [22-25]

Un vaccin de ce type (Prevenar^®) est déjà commercialisé aux Etats-Unis et en Europe. Ce vaccin comporte les valences suivantes : 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Ces sérotypes sont (en dehors du 4) fréquemment retrouvés en portage et le plus souvent résistants aux antibiotiques. Plusieurs autres sont en cours de développement ; ils comportent, outre les mêmes sérotypes, les sérotypes 1 et 5 pour le 9 valent et les sérotypes 3 et 15 pour les 11 valent. A la différence de Hib, plus de 90 sérotypes de pneumocoque sont identifiés et ce germe occupe une place importante dans la flore rhinopharyngée. Ces vaccins conjugués ont montré, dans différentes études, un impact majeur sur l'écosystème rhinopharyngé.

Diminution du portage des sérotypes vaccinaux

Cet effet a été retrouvé dans différentes études ; il n'est cependant pas aussi spectaculaire que celui observé pour Hib. Le portage des sérotypes vaccinaux est réduit d'environ 50 %.

Augmentation du portage des sérotypes non vaccinaux

Cet effet est aussi indiscutable. Pour l'instant, ces sérotypes demeurent sensibles aux antibiotiques.

Ces deux actions contradictoires expliquent que le pourcentage d'enfants porteurs de pneumocoque après vaccination soit peu modifié, mais que l'on observe une diminution de la résistance aux antibiotiques des pneumocoques isolés. En effet, la résistance aux antibiotiques est aujourd'hui limitée à un petit nombre de sérotypes dont les sérotypes vaccinaux 6B, 9V, 14, 19F et 23 F qui regroupent près de 95 % des souches résistantes en France. Les souches de sérotypes non vaccinaux isolés dans la flore rhinopharyngée sont donc pour l'instant sensibles aux antibiotiques. Si une politique déraisonnable d'utilisation des antibiotiques doit se perpétuer, il est probable que, dans les années à venir, bien qu'ayant une durée de portage plus brève, ces souches deviennent résistantes aux antibiotiques, soit par mutation, soit par acquisition de gène de résistance aux antibiotiques ou par changement de capsule polysaccharidique. Dans l'une des études, les auteurs rapportent que le portage des sérotypes vaccinaux et des souches résistantes était significativement (p < 0,05) diminué chez les nourrissons, jeunes frères ou sœurs de ces enfants vaccinés avec Prevenar^®, indiquant une diminution de la transmission [24]. Cette observation suggère qu'un certain degré d'immunité de groupe peut être espéré de Prevenar^®.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Box Q., Cleveland R., Willard C. 1961. Bacterial floral of the upper respiratory tract. American Journal of Diseases of Children 102 : 293-301.

2. Ingvarsson L., Lundgren K., Ursing J. 1982. The bacterial flora in the nasopharynx in healthy children. Acta Otolaryngol suppl 386 : 94-96.

3. Anianson G., et al. 1992. Nasopharyngeal colonization during the first year of life. JID 165 suppl. : 38-41.

4. Cohen R., Geslin P., de La Rocque F. 1991. Bacterial flora of the nasopharynx in healthy children and children with acute nasopharyngitis. 5th European congress of clinical microbiology and infectious diseases. Oslo Abstr. 1633.

5. Cohen R., Geslin P., et le groupe d'étude. EPIFLORE III. 1995. Épidémiologie de la colonisation bactérienne du rhinopharynx par la flore commensale chez le nourrisson. Respir Abst. 35.

6. Cohen R., Bégué P., Reinert Ph. 1995. Flore rhinopharyngée de l'enfant. Méd & Enfance 15 : 199-203.

7. Gray B., Converse G., Dillon H. 1980. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniæ in infants : acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life. J Infect Dis 142 : 923-933.

8. Loda F.A., Collier A.M., Glezen W.P., Strangert K., Clyde W.A., Denny F.W. 1975. Occurrence of Diplococcus pneumoniæ in the upper respiratory tract of children. J Pediatr 87 : 1087-1093.

9. Geslin P. 1995. Bêta-lactamines et pneumocoques multi-résistants isolés en France. Médecine et Hygiène 53 : 2111-2118.

10. Leach A., Boswell J., Asche V., Nienhuys T., Mathews J. 1994. Bacterial colonization of the nasopharynx predicts very early onset and persistence of otitis media in Australian aboriginal infants. Pediatr Infect Dis J 13 : 983-989.

11. Varon E., et al. 1998. Change in nasopharyngeal carriage of S. pneumoniae, H. influenzae, and M. catarrhalis resulting from oral antibiotic therapy prescribed for respiratory infections in infants and toddlers [C-076]. 38th interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, San Diego.

12. Faden H., Stniaevich J., Brodsky L., Bernstein J., Ogra P.L. 1990. Change in nasopharyngeal flora during otitis media of childhood. Ped Infect Dis 9 : 623-626.

13. Faden H., Waz M., Bernstein J., Brodsky L., Stniaevich J., Ogra P. 1991. Nasopharyngeal floral in the first three years of life in normal and otitis-prone children. Ann Otol Laryngol 100 : 612-615.

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15. Sorensen H., Holm-Jensen S. 1988. Nasopharyngeal bacteriology and secretory otitis media in young children. Acta Otolaryngol 105 : 126-131.

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19. Cohen R., et al. 1999. One dose ceftriaxone vs. ten days of amoxicillin/clavulanate therapy for acute otitis media : clinical efficacy and change in nasopharyngeal flora. Pediatr Infect Dis J 18: 403-409.

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22. Dagan R., et al. 1996. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent conjugate pneumococcal vaccine. J Infect Dis J 174: 171-178.

23. Dagan R., et al. 1997. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci in early infancy after immunization with tetravalent pneumococcal vaccine conjugated to either tetanus toxoid or diphteria toxoid. Pediatr Infect Dis J 16: 1060-1064.

24. Dagan R. 2000. Reduction of resistant pneumococcal nasopharyngeal colonization in toddlers attending daycare centers after vaccination with a 9-valent CRM197 conjugate pneumococcal vaccine. 2^nd ISPPD, South Africa.

25. Mbelle N., et al. 1999. Immunogenicity and impact on nasopharyngeal carriage of nonvalent pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis J 180 : 1171-1176.