ARTICLE
Le bilan psychologique : les objectifs
L'examen psychologique s'insère dans un cadre précis.
Il doit répondre à un ensemble de questions que l'on se
pose (parents, équipe, intervenants extérieurs) par rapport
à un enfant. C'est une interrogation clinique et psychopathologique
dans une vision et une approche globale du sujet : l'intelligence est
prise dans la croissance psychique du sujet, dans son désir, son
affectivité, ses mouvements dynamiques ou morbides, bref dans le
fonctionnement psychologique et mental global.
Le bilan psychologique est donc une méthode d'examen qui s'appuie
sur l'utilisation de tests psychométriques, permettant ainsi de
situer le niveau de développement cognitif atteint par un enfant,
de répertorier les compétences acquises, de détecter
des difficultés d'apprentissage et d'évaluer les dysfonctionnements
cognitifs, la spécificité ou la généralité
du retard ou des troubles observés. Il apporte une compréhension
dynamique du fonctionnement mental et psychique dans les différents
domaines de la cognition, la socialisation, l'adaptation, le langage et
le domaine psycho-affectif (en gardant à l'esprit que la séparation
entre développement cognitif et développement psycho-affectif
est
souvent artificielle) [1].
Nous savons que l'enfant au cours de son développement est amené
à construire et à élaborer différents instruments
(ou fonctions instrumentales) qui vont lui permettrent de progresser et
de franchir toutes les étapes de son développement mental
[1]. Par instruments ou fonctions de base, on entend l'organisation perceptive,
l'organisation spatiale, temporelle, la fonction symbolique ou sémiotique,
le langage, la logique, etc.
Toutes ces fonctions peuvent être altérées de façon
spécifique circonscrite à un domaine, ou de façon
plus globale. Cela peut donner lieu à des troubles instrumentaux
spécifiques ou des retards globaux de développement. L'étiologie
est le plus souvent multi-factorielle et pluri-déterminée
: organique, psychologique, familiale. Un même symptôme peut
ainsi renvoyer à des pathologies très différentes.
Les moyens utilisés
Remarques générales
Quel que soit le test utilisé, l'observation de l'ensemble du
comportement de l'enfant en cours du bilan est probablement aussi importante
que la simple cotation aux items du test. Cette observation élargie
permet de collecter des données qualitatives sur la manière
dont l'enfant se met en relation avec l'examinateur, sur la manière
dont il sollicite ou non le parent présent devant les différentes
épreuves. Plus généralement, on peut dire que la
situation de test standardisée est utilisée comme un réactif.
C'est une situation artificielle qui permet de faire ressortir certains
traits saillants de l'organisation psychique ainsi que les caractéristiques
du fonctionnement mental de l'enfant : comportement face aux contraintes,
modalités d'entrée en relation avec l'adulte, type d'interaction
avec la famille, activités spontanées développées
par l'enfant, investissement des processus intellectuels. La méthode
clinique permet de situer le fonctionnement du sujet dans sa globalité
[1].
Les tests psychométriques
Le psychologue utilise des tests de niveau construits à partir
des résultats obtenus par un échantillon d'individus représentatifs
de la population. On appelle ainsi test une épreuve standardisée
et étalonnée permettant de comparer les résultats
obtenus par un enfant aux résultats obtenus par un groupe d'enfants
témoins. Les tests de niveau permettent de déterminer un
niveau global de développement ou d'efficience intellectuelle,
ou bien des aptitudes spécifiques relatives à des domaines
particuliers (discrimination perceptive, activité graphique, organisation
praxique, stratégie de compréhension verbale, raisonnement
logique) [2].
Les résultats quantitatifs obtenus au test s'expriment en terme
d'âge mental, de quotient de développement ou de quotient
intellectuel, selon les outils utilisés. Ainsi, dans certains tests
comme le BrunetLézine ou le Terman-Merrill les résultats
s'expriment en référence à l'âge : les performances
de l'enfant sont comparées aux performances obtenues par la
moyenne des enfants d'âges différents. L'âge mental
est attribué en fonction du nombre d'items de l'échelle
qui ont été réussis au test. Ce mode de calcul autorise
également le produit d'un rapport mathématique entre âge
mental et âge réel. On obtient alors un quotient intellectuel
d'âge ou un quotient de développement selon le test utilisé.
Le quotient d'âge ou de développement évalue beaucoup
plus l'avance ou le retard d'une vitesse de croissance plutôt qu'une
potentialité absolue [2].
D'autres tests comme les échelles de Wechsler permettent de déterminer
un quotient intellectuel standard (par opposition au quotient intellectuel
d'âge). Le QI évalue le niveau intellectuel non pas en terme
d'âge, mais de dispersion par rapport à la moyenne de la
population de référence. Quel que soit son âge, le
sujet est situé en écart-type par rapport à la moyenne
des sujets du même âge. Un résultat compris entre 90
et 110 (QI moyen) correspond au résultat de 50 % de la population
de référence. Les quotients intellectuels donnés
par le test sont déterminés de telle sorte que leur distribution
a pour moyenne 100 et pour écart-type 15. [2]. Pour un sujet particulier,
le QI est en réalité variable avec l'âge, le type
de test, les conditions de passation. Il ne s'agit pas d'une valeur constante
[2].
Présentation des
tests d'intelligence globale les plus couramment employés dans
l'examen psychologique du jeune enfant
Avant l'âge de trois ans, l'évaluation des aptitudes intellectuelles
comme le raisonnement logique, la compréhension verbale, l'intelligence
spatiale reste aléatoire. En effet, ces fonctions ne sont pas encore
matures, elles se développent essentiellement à travers
les apprentissages et les expériences vécues. Des tests
pré-verbaux de développement psycho-moteur, tels que les
tests de Gesell, ou de Brunet-Lézine (réactualisé
en 1997), évaluent une série de performance étalonnée
pour chaque âge. Ces tests visent à apprécier le développement
du bébé et du jeune enfant dans les domaines suivants :
développement moteur ou postural, verbal, adaptation ou comportement
avec les objets, relations interpersonnelles [3].
Ces échelles permettent de déterminer un quotient de développement
(QD) ainsi que des quotients partiels dans chaque domaine mentionné.
La signification du quotient de développement repose sur le fait
que l'ordre de l'apparition des comportements successifs au cours du développement
est approximativement le même pour tous les individus, alors que
le
rythme de leur apparition est variable. Un QD moyen signifie donc que
la vitesse de développement d'un enfant est celle de la moyenne
des enfants.
Cependant, le QD ne constitue en aucun cas un équivalent du QI.
Il est maintenant fermement établi que les tests de développement
ont une validité médiocre pour établir des prédictions
à long terme du niveau intellectuel ultérieur. Le quotient
intellectuel mesuré chez les enfants plus âgés (au-delà
de 3 ans) n'est que très peu corrélé avec les performances
observées à 6 mois, mais le coefficient de corrélation
s'élève lorsque le QI de l'enfant est comparé au
QD observé chez le nourrisson au cours de la deuxième année
[4]. On peut rapprocher ces observations du fait que les items proposés
aux nourris-
sons âgés de 6 mois ou moins font peu appel aux capacités
cognitives mais plutôt à leurs compétences motrices,
tandis que les items explorent de plus en plus les capacités cognitives
à mesure que s'élève l'âge de l'enfant testé,
notamment au cours de la deuxième année.
Ainsi, des corrélations entre les tests de développement
dans la première enfance et les résultats des tests d'intelligence
ultérieurs ne peuvent être étroites ni être
faites, principalement parce que l'intelligence de l'enfant et sa performance
future seront profondément modifiées par les facteurs d'environnement
et autres [5].
Aussi, l'intérêt essentiel des tests de développement
est-il de fournir une évaluation de l'état actuel du nourrisson
ainsi que de mettre en évidence les retards importants dans les
domaines explorés, ce qui peut déboucher sur un traitement
précoce. Chez les enfants anciens prématurés, l'utilisation
sélective de certaines épreuves (comme la planche de Gesell)
peut également mettre en évidence des troubles plus spécifiques
de type neuro-visuel.
Il existe d'autres tests de développement anglo-saxons, utilisés
en France mais non traduits, construits sur le même modèle
que le Brunet-Lézine. On peut citer l'échelle de développement
du nourrisson de Bayley, celle de Griffith et celle de Denver.
Après trois ans, l'éventail des tests intellectuels est
beaucoup plus large. Parmi les tests d'intelligence globale les plus utilisés
dans les institutions recevant entre autres des enfants anciens prématurés,
on peut citer : le Terman-Merrill, la WPPSI-R, le K-ABC, le McCarthy.
Ces tests d'origine américaine sont traduits et étalonnés
sur une population française. Ils parviennent à mettre en
lumière le fonctionnement intellectuel lié aux capacités
d'adaptation et aux acquis généraux. Il s'agit d'épreuves
visant à caractériser les sujets quant à leur niveau
intellectuel, avec le souci d'inclure des facteurs qui interviennent dans
la mise en jeu de l'intelligence, comme par exemple la motivation et l'attention.
L'essentiel est non pas de mesurer l'intelligence cette inconnue
mais de l'approcher au plus près dans ses manifestations
diverses. L'idée forte de ces tests réside dans l'utilisation
de
plusieurs épreuves différentes, qui apportent un faisceau
de données permettant une approche globale de l'intelligence.
Présentation détaillée
de quelques tests les plus utilisés
Le Terman-Merrill
Ce test évalue le niveau d'efficience intellectuelle en terme
d'âge mental. Il peut être utilisé pour des enfants
à partir de 2 ans jusqu'à l'âge adulte. Il s'agit
de petites épreuves qui explorent des domaines différents
de l'intelligence. Dans le domaine verbal, des épreuves de compréhension
verbale (langage et vocabulaire, connaissance de l'espace, du corps, de
notions abstraites) et des épreuves basées sur l'expression
orale permettent de déterminer le niveau d'organisation linguistique,
la richesse du stock lexical. Dans le domaine non verbal, on trouve des
épreuves qui font appel à l'intelligence concrète
(encastrements de figures géométriques, construction de
cubes, enfilage de perles), mais aussi des épreuves qui font appel
à l'intelligence abstraite avec l'utilisation de concepts (notion
de différence, reproduction de figures géométriques,
maîtrise du nombre). Ce test est particulièrement intéressant
pour les jeunes enfants présentant des retards du développement
pour lesquels la WPPSI-R ne peut être envisagée.
La WPPSI révisée
Ce test fait parti des échelles d'intelligence mis au point par
David Wechsler. La WPPSI-R date de 1972 (réactualisée en
France en 1992). Elle concerne les enfants de 3 ans à 7 ans 3 mois
(période préscolaire et primaire). Ce test fournit une mesure
standardisée d'une variété d'aptitudes reflétant
les différents aspects de l'intelligence. Comme pour les autres
échelles d'intelligence de Wechsler (WISC III, pour les enfants
de 7 ans à 16 ans 11 mois, WAIS pour les adultes), le choix des
tâches et l'élaboration des subtests destinés à
évaluer les aptitudes ont été orientés par
le postulat que l'intelligence se définit de façon globalisée
et multidimensionnelle. La réussite aux subtests est résumée
par une note composite qui est une évaluation de la capacité
de l'enfant à comprendre et à maîtriser le monde extérieur.
Wechsler cherche non pas à mesurer l'intelligence mais ses effets
[1]. Il s'appuie sur des travaux différenciant intelligence verbale
et intelligence non verbale, et propose des subtests dont les résultats
se regroupent selon deux échelles, l'une verbale, l'autre de performance.
Ce test est composé de cinq subtests verbaux (information, compréhension,
arithmétique, vocabulaire, similitudes) et de cinq subtests dits
de performance (assemblage d'objets, figures géométriques,
carrés, labyrinthes, complètement d'images). La note obtenue
à chacun de ces subtests est convertie en note pondérée
dont la somme est exprimée en quotient intellectuel : quotient
verbal, quotient performance, quotient total [6].
Le premier est saturé en facteur verbal, culturel et scolaire,
Le second est plus dégagé des apprentissages de la scolarité
ce qui est tout à fait important avec certains enfants, en particulier
ceux qui ont un retard de langage, un retard scolaire, ceux qui ne sont
pas stimulés par leur milieu. L'échelle de performance engage
des facteurs divers : spatial, temporel, praxique. Toutes les épreuves
de performance sont chronométrées : la rapidité d'exécution
y joue donc un rôle important ainsi que l'émotivité
que peut entraîner l'utilisation du chronomètre.
L'existence de deux échelles, verbale et performance, a pour
objectif premier de tempérer la prépondérance du
facteur verbal observée dans les tests plus anciens. Un autre avantage
est de dépasser la notion de QI global pour s'intéresser
au profil obtenu. Cette répartition permet ainsi de mettre en évidence
homogénéité ou hétérogénéité
des résultats dans ces deux domaines. Nous reviendrons plus loin
sur ce point.
Le K- ABC
Il s'agit d'un test récent mis au point en 1993 par Alan et Nadeen
Kaufman. C'est un test basé sur les nouvelles théories de
l'intelligence, marquées par la neuro-psychologie à travers
la spécialisation des hémisphères cérébraux.
Ces théories proposent des modèles qui mettent en évidence
des facteurs spécifiques du fonctionnement intellectuel concernant
le traitement et le stockage de l'information. Selon ces modèles
théoriques, le traitement de l'information s'organise sous deux
formes de processus : une forme simultanée et une forme successive/séquentielle
[7]. C'est ce système qui va donner pour l'essentiel la base de
construction du K-ABC. Le principal apport théorique de ce test
est l'accent mis sur l'évaluation du traitement des processus plutôt
que sur le résultat, alors que les autres échelles traditionnelles
sont essentiellement basées sur le contenu et les performances.
Il s'agit dans ce test de distinguer connaissances acquises et capacités
à résoudre des problèmes nouveaux.
Certaines épreuves du K-ABC nous intéressent plus particulièrement
dans l'évaluation des enfants anciens prématurés,
dans la mesure où elles mettent en jeu des compétences non
objectivées dans les échelles de Wechsler. Il s'agit des
épreuves faisant appel à l'inférence visuelle et
verbale à partir d'informations partielles (subtest des formes
et subtest des devinettes par exemple).
Autres tests
D'autres tests dits instrumentaux permettent d'explorer un champ plus
précis des fonctions cognitives centrées soit sur le schéma
corporel, soit sur l'organisation spatiale, soit sur le langage, etc.
Parmi ceux qui nous intéressent dans l'évaluation des troubles
présentés par les enfants anciens prématurés,
citons :
* Le Frostig : test de développement de la perception visuelle
et de l'organisation grapho-perceptive, qui permet d'établir un
quotient perceptif, à partir de cinq épreuves différentes
explorant chacune un domaine particulier de la perception visuelle.
* La figure de Rey : on demande à l'enfant de reproduire un dessin
géométrique complexe en le gardant sous les yeux dans un
premier temps, puis en le cachant dans un deuxième temps. Ce test
explore l'organisation spatiale, la capacité d'attention et la
mémoire immédiate.
* Le test d'imitation de gestes de Berges et Lézine pour explorer
la connaissance du schéma corporel.
* Le test du Columbia, destiné aux enfants infirmes moteurs cérébraux
sans langage oral et présentant une atteinte motrice des membres
supérieurs. Il permet d'explorer le domaine du raisonnement logique.
* L'UDN II, forme révisée de l'UDN 80, s'adresse aux enfants
de 4 à 11 ans. Il tente d'évaluer le maniement des concepts
logico-mathématiques.
Interprétation des résultats
Les échelles composites d'intelligence comme les échelles
de Wechsler ou le K-ABC permettent d'analyser le profil cognitif relatif
des enfants, c'est-à-dire de définir les points forts et
les points faibles, ou bien de mettre en évidence une déficience
intellectuelle globale (figure
1).
Pour les enfants présentant des atteintes neurologiques ou neuro-psychologiques,
ces tests apportent un éclairage particulier concernant certaines
discordances quantifiables. On peut ainsi observer des écarts significatifs
(de 15 points et plus) entre les échelles verbale et de performance,
la seconde étant nettement inférieure à la première.
Un tel profil se retrouve chez les enfants qui ont des déficits
oculaires, moteurs et sensori-moteurs. Il correspond à la grande
fréquence des tableaux de dyspraxie chez les enfants nés
prématurés [8] (figure
2).
Les subtests qui requièrent un traitement visuel de l'information,
une adaptation visuo-motrice, une représentation dans l'espace,
exigeant la mise en oeuvre de stratégies cognitives particulières
faisant appel à des processus d'analyse et de synthèse sont
ainsi de bons indicateurs sur les défaillances des capacités
visuo-spatiales [9].
A contrario, les épreuves verbales faisant appel aux capacités
de symbolisation et de conceptualisation révèlent des capacités
d'organisation conceptuelle souvent préservées. Ainsi, les
enfants qui présentent un QI verbal supérieur parviennent
à mettre en oeuvre des stratégies compensatoires leur permettant
de pallier partiellement leur défaillance visuo-spatiale [9].
L'utilisation de ces outils psychométriques dans le cadre d'un
bilan psychologique nuancé et approfondi correspond à une
exigence thérapeutique, car elle permet de donner, en outre, des
arguments au projet de rééducation.
CONCLUSION
Au terme des entretiens d'évaluation, complétés
par les différentes explorations spécifiques, on est en
possession d'un certain nombre de données qualitatives et quantitatives.
Il s'agit alors de faire la synthèse et l'analyse de toutes ces
données pour aboutir à la construction d'hypothèses
de fonctionnement mental conduisant à un diagnostic différentiel,
associé à une réflexion sur les possibilités
thérapeutiques. Dans ce contexte, le bilan peut alors être
utilisé comme outil de dialogue avec la famille et les professionnels
qui entourent l'enfant. Cela permet de dire quelque chose à l'enfant
et à ses parents de ses difficultés, mais aussi de ce qui
fonctionne bien. Il permet en outre de donner des éléments
sur l'orientation scolaire à prévoir, les prises en charges
spécialisées éventuelles à mettre en place.
L'action thérapeutique peut porter sur l'enfant lui-même
et /ou sur la totalité de la structure familiale.
Quand le choix thérapeutique porte sur l'enfant, ce choix s'oriente
alors autour de deux axes :
- l'action sur la conduite symptomatique par des rééducations
diverses (psychomotricité, orthophonie, ergothérapie, pédagogie
adaptée) en séance individuelle ou en petit groupe.
- l'action sur la structure psychopathologique sous-jacente par
une psychothérapie.
Le choix thérapeutique peut aussi se centrer sur les interactions
et /ou sur la dynamique familiale de façon exclusive ou complémentaire
de l'abord thérapeutique de l'enfant, à travers un travail
de guidance parentale au sens large.
REFERENCES
1. Debray R. 1998. L'intelligence d'un enfant Méthodes
et techniques d'évaluation. Paris : Dunod. 160 p.
2. Ajuriaguerra J., Marcelli D. 1989. Psychopathologie de l'enfant
. Paris : Masson. 528 p.
3. Brunet-Lezine. 1997. Echelle de développement psycho-moteur
de la première enfance. Paris : EAP, 307 p.
4. Mazet P., Stoleru S. 1999. Psychopathologie du nourrisson
et du jeune enfant. Paris : Masson. 308 p.
5. Illingworth R.S. 1978. Développement psychomoteur de
l'enfant. Paris : Masson , 416 p.
6. Weschler A. 1995. Echelle d'intelligence de Weschler pour
la période préscolaire et primaire. Paris : Editions du
Centre de psychologie appliquée. 220 p.
7. Kaufman A., Kaufman N. 1993. Batterie pour l'examen psychologique
de l'enfant. Paris : Editions du Centre de psychologie appliquée.
191 p.
8. Picard A. 1994. séquelles intellectuelles et cognitives
des leucomacies périventriculaires chez le prématuré.
Paris : ANAE 28 : 132-136.
9. Plaza M., Dhellemmes J., Quentin V., Sayag J. 1997. Difficultés
de l'évaluation cognitive chez des enfants avec une infirmité
motrice cérébrale. Paris : ANAE 42 : 67-72.
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