ARTICLE
Auteur(s) : Philippe
Terriou
Institut de Médecine de la Reproduction, Marseille
L’arrêté du 10 mai 2001, qui rend possible la prise en charge
en Assistance médicale à la procréation (AMP) des couples
sérodiscordants pour les virus des hépatites B (VHB) ou C (VHC) ou
pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), impose que la
prise en charge des patients à risque viral se fasse dans un
circuit d’AMP avec risque viral (RV) séparé du circuit d’AMP sans
RV dans l’espace ou dans le temps. Cette prise en charge se fait au
sein d’une équipe clinicobiologique structurée qui vérifie pour
chaque couple que les critères légaux de prise en charge sur les
plans médicaux, psychologiques et virologiques sont respectés. La
mise en oeuvre de ces techniques par une équipe déjà agréée pour
l’AMP fait l’objet d’une déclaration spécifique auprès du ministère
chargé de la Santé. Le rôle du biologiste de la reproduction est
donc dans ce contexte légal d’organiser un circuit d’AMP à risque
viral, de réduire au minimum théorique le potentiel contaminant des
gamètes des patients séropositifs et de participer avec les autres
membres de l’équipe au contrôle des indications d’AMP et à la bonne
tenue des dossiers RV.
L’organisation d’un circuit à risque viral
Le circuit spécifique d’AMP avec RV est organisé pour que les
gamètes potentiellement infectieux des couples sérodiscordants ne
contaminent pas les gamètes et/ou les embryons des couples
séronégatifs qui sont pris en charge en AMP au sein de la même
équipe. Le circuit RV doit être séparé du circuit d’AMP sans RV
soit dans l’espace (les locaux d’AMP sans RV et d’AMP avec RV sont
alors distincts), soit dans le temps (un arrêt momentané de
l’activité AMP sans RV permet alors de pratiquer l’activité avec
RV). La séparation dans l’espace est obligatoire pour les
laboratoires à forte activité. Elle présente l’avantage de ne pas
interrompre l’activité d’AMP aussi bien pour les couples sans RV
que pour les couples sérodiscordants et garantit un accès aux soins
satisfaisant pour tous. Elle présente cependant un gros
inconvénient : un laboratoire spécialement dédié au RV
nécessite un investissement important, puisque tout le matériel
nécessaire pour réaliser une AMP doit être en double
exemplaire : local, hotte, microscopes droit et inversé,
loupe, centrifugeuse, poste de micro-injection pour intra
cytoplasmic sperm injection (ICSI) mais aussi appareils de
congélation des spermatozoïdes, de congélation des embryons,
dispositifs permettant le remplissage de paillettes à haute
sécurité, et plusieurs cuves de stockage. En effet, les gamètes
doivent être séparés les uns des autres pour chaque type de virus
(VIH, VHC et VHB) et doivent également être séparés des embryons.
Enfin, l’arrêté du 10 mai 2001 précise que la mise en place
d’une activité d’AMP à RV nécessite une formation spécifique du
personnel vis-à-vis du risque viral.
Le rôle central du laboratoire dans la prise en charge :
le « lavage » des gamètes
C’est grâce à la technique de « lavage » des gamètes que
les couples sérodiscordants peuvent aujourd’hui être pris en charge
en AMP et c’est par cette procédure que le laboratoire joue un rôle
central dans cette prise en charge. Le lavage doit être réalisé
aussi bien pour les gamètes féminins que pour les gamètes masculins
potentiellement contaminés.
Le lavage des gamètes de femmes séropositives pour le VIH-1, le
VHC ou le VHB
L’arrêté du 10 mai 2001 rend obligatoire la prise en charge
des gamètes féminins dans un circuit spécifique à RV sans pour
autant préciser les techniques devant être mises en œuvre. Le rôle
du laboratoire dans la réduction du potentiel contaminant des
gamètes féminins procédera donc du bon sens et résidera dans la
réalisation de lavages soigneux des follicules ponctionnés dans des
bains répétés de milieu de culture pour éliminer de façon optimale
les particules virales libres et les cellules sanguines
potentiellement contaminées. Il faut en effet garder à l’esprit que
les liquides des ponctions folliculaires sont fréquemment
contaminés par du sang et sont probablement plus souvent et
fortement contaminés que la plupart des spermes de patients
séropositifs. Le personnel doit donc prendre des précautions
particulières pour se protéger, protéger le matériel et par là même
protéger les gamètes et embryons des autres couples.
Enfin, chez les patientes porteuses du virus de l’hépatite B,
l’arrêté du 10 mai 2001 précise qu’il y aura nécessité de
vacciner l’enfant dans les 72 heures qui suivent la
naissance.
Le lavage de sperme des patients séropositifs : cas des
couples dont le conjoint est séropositif pour le VIH-1
Le lavage systématique du sperme est capital car il a été démontré
que ce dernier peut contenir du virus même en cas de non-détection
du virus dans le sang [1-3]. Si le virus peut être retrouvé dans le
plasma séminal ou dans les leucocytes contenus dans le sperme [4,
5, 1, 6], sa présence au contact des spermatozoïdes ou des cellules
germinales est incertaine [7-10, 6, 11]. C’est en vue
d’inséminations que les premières techniques de lavage du sperme
ont été utilisées en AMP [12]. Elles consistent généralement en
l’utilisation successive d’un gradient de densité et d’une
migration ascendante. Cependant, malgré ce lavage, Leruez-Ville et
al. [13] ont retrouvé de l’ARN du VIH dans 8 préparations finales
de spermatozoïdes issues de 125 patients dont 2 étaient
traités ; cette présence s’est avérée plus fréquente lorsque
la charge virale du VIH dans le plasma séminal est supérieure à
10 000 copies (26 % versus 11 %). Une autre équipe
française n’a jamais retrouvé de génomes du VIH après préparation
de 51 spermes issus de 33 patients séropositifs, alors que de l’ARN
du VIH était retrouvé dans 30 % des plasmas séminaux initiaux
sans relation évidente avec la charge virale sanguine [14]. En
France, ce sont les résultats rassurants de deux essais cliniques
de l’ANRS qui ont permis de préciser les conditions légales de
prise en charge des couples sérodifférents : la première
équipe a pris en charge 60 couples en cycles d’inséminations [15],
la seconde a effectué des ICSI chez 68 couples [16].
L’arrêté du 10 mai 2001 précise que ce lavage doit être
accompagné, d’une part, d’une exploration virologique du sperme
frais et, d’autre part, d’une vérification de l’efficacité du
lavage par une validation virologique. Une mesure de la charge
virale du VIH-1 est donc effectuée dans le plasma séminal avant
traitement du sperme. Si le nombre de copies est supérieur à
10 000/mL, le couple ne pourra pas être pris en charge tant
que cette situation persiste. Dans le cas inverse, un traitement du
sperme est effectué en privilégiant l’emploi successif d’un
gradient de densité puis d’une migration ascendante. En pratique,
le sperme est tout d’abord centrifugé sur un gradient de densité de
particules de silane pendant 20 minutes à 300 g ; les
cellules et débris indésirables pouvant contenir des virus restent
piégés dans les parties supérieures du tube alors que les
spermatozoïdes « lavés » sont récupérés au fond du tube
puis débarrassés des particules de silane par
dilution-centrifugation ; on pratique ensuite une migration
ascendante en additionnant du milieu de culture au culot de
centrifugation de spermatozoïdes et en laissant migrer ces derniers
vers la surface du tube pendant 30 minutes dans une étuve chauffée
à 37 °C. Les spermatozoïdes ayant migré dans la partie
supérieure du tube sont récupérés alors que le culot pouvant encore
(théoriquement) contenir des virus est éliminé. La détection d’ADN
proviral ou d’ARN est ensuite réalisée sur la fraction finale des
spermatozoïdes lavés. Cette détection doit être négative pour que
la préparation finale puisse être utilisée en AMP. Cependant, le
type de technique d’AMP utilisée dépendra de la charge virale
trouvée initialement dans le plasma séminal : si cette charge
virale était inférieure à 1 000 copies/mL, toutes les techniques
d’AMP peuvent être utilisées (insémination, FIV, ICSI) ; si
elle était supérieure à ce seuil (et inférieure à 10 000 copies/mL,
seuil d’acceptabilité du dossier), il est recommandé de recourir à
une ICSI. Il doit être souligné ici que c’est le seuil de détection
de la charge virale qui définit le degré de certitude concernant
l’absence totale de virus dans la fraction finale des
spermatozoïdes lavés. Le risque zéro contamination n’existe donc
pas et cette notion doit être expliquée clairement aux couples lors
des entretiens avec l’équipe clinicobiologique.
Théoriquement, la technique d’AMP peut être réalisée le jour de
la validation virologique. Cependant cette situation est rare en
pratique étant donné la lourdeur des techniques mises en œuvre. La
préparation finale des spermatozoïdes lavés est donc généralement
congelée en deux lots : une partie est congelée sans
cryoprotecteur pour validation par le laboratoire de virologie,
l’autre partie est congelée avec cryoprotecteur pour être utilisée
ultérieurement en AMP (en cas de validation virologique
rassurante).
Si la technique de lavage utilisant successivement un gradient
de silane puis une migration ascendante est une méthode sûre, elle
présente l’inconvénient d’avoir un pourcentage de récupération de
spermatozoïdes mobiles assez faible car il existe une perte de
spermatozoïdes au cours de chacune des deux étapes qui la
composent. De plus, si l’on considère que la congélation entraîne
également une perte de spermatozoïdes et qu’un certain nombre
d’entre eux doivent être cédés au laboratoire pour la validation
virologique (un minimum de 500 000 gamètes lavés est nécessaire
pour réaliser correctement cette analyse), on comprendra que
certains recueils soient trop pauvres pour faire des paillettes
suffisamment riches pour réaliser des inséminations, des FIV voire
des ICSI. C’est pourquoi, en cas de premier recueil insuffisant, il
sera demandé au patient un second recueil une ou deux heures après
le premier pour obtenir des paillettes utilisables ultérieurement
en AMP. De même, les patients présentant un volume d’éjaculat trop
faible ne pourront pas être pris en charge si la quantité de plasma
séminal disponible pour rechercher l’ARN du VIH-1 s’avère
insuffisante.
Cas des couples dont le conjoint est séropositif pour le
VHC
Il est utile de rappeler ici que la transmission du VHC par voie
sexuelle est très faible et qu’il n’est pas nécessaire de
recommander l’usage du préservatif au sein des couples
sérodiscordants pour ce virus. Contrairement aux couples
sérodiscordants pour le VIH, ces couples font donc appel aux
techniques d’AMP uniquement en cas d’infertilité. L’arrêté du
10 mai 2001 précise donc que le sperme devra être traité et
préparé au laboratoire en circuit RV selon les mêmes modalités
décrites plus haut pour le VIH-1, c’est-à-dire en privilégiant
l’utilisation successive d’un gradient de centrifugation et d’une
migration ascendante. Si le patient est traité, on suspendra le
traitement 6 à 8 mois avant la congélation de sperme.
L’évaluation de la charge virale du VHC sur le plasma séminal
conditionne la procédure ultérieure : si la recherche est
négative, aucune nouvelle analyse virologique ne sera pratiquée sur
la préparation finale de spermatozoïdes lavés ; si la
recherche est positive, une nouvelle analyse sera effectuée sur la
fraction intermédiaire ou finale de spermatozoïdes congelés (si la
fraction intermédiaire est positive, l’étude de la fraction finale
est systématique). Dans le cas où la fraction finale obtenue après
préparation s’avère positive, le couple ne pourra pas être pris en
charge en assistance médicale à la procréation.
La nécessité d’un second recueil pour pouvoir réaliser
l’ensemble des techniques devant être mises en œuvre sera plus
fréquente dans le cas des patients séropositifs pour le VHC que
pour les patients séropositifs pour le VIH car, par définition, les
couples sérodiscordants pour le VHC demandent une prise en charge
en AMP pour des raisons d’infertilité dont un tiers est entièrement
d’origine masculine et un autre tiers d’origine mixte.
Cas des couples dont le conjoint est séropositif pour le
VHB
L’arrêté ne prévoit dans ce cas que deux choses : d’une part,
la vaccination de la conjointe et d’autre part, l’obligation de
traiter le sperme en circuit RV. Aucune technique particulière
n’est recommandée. Une simple préparation de sperme obtenue par un
lavage du sperme sur gradient de silane pourra donc être réalisée
et utilisée le jour même en insémination, FIV ou ICSI sans être ni
congelée ni validée sur le plan virologique.
Conclusion
Le biologiste de la reproduction tient un rôle central dans la
prise en charge des couples sérodiscordants. C’est à lui en effet
qu’incombe la charge d’organiser un circuit RV lorsque l’équipe
clinicobiologique a décidé de réaliser un circuit séparé dans
l’espace du circuit d’AMP sans RV. C’est à lui également que
revient la tâche de rendre les gamètes potentiellement contaminants
aptes à être utilisés en AMP avec un risque pour le conjoint et le
futur enfant réduit au risque théorique. Comme les autres membres
de l’équipe multidisciplinaire, le biologiste de la reproduction
veillera au respect des critères légaux d’inclusion des couples
dans le protocole RV et participera à l’établissement des
indications d’AMP. Enfin, il donnera aux couples une information
circonstanciée sur les techniques utilisées ainsi que sur leurs
limites et recueillera leur consentement éclairé.
Références
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have children. AIDS 2000 ; 14 : 2093-9.
15 Daudin M, Pasquier C, Izopet J, et al. Le
protocole ANRS 096 : prise en charge en assistance médicale à
la procréation des couples sérodifférents dont l’homme est infecté
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16 Guibert J, Merlet F, Le Du A, et al.
Prise en charge des couples sérodiscordants pour le VIH. Résultats
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6 : 363-4.
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