ARTICLE
Auteur(s) : Geoffroy Robin, Didier
Dewailly
Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la
Reproduction - Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille - Avenue
Eugène Avinée - 59037 Lille cedex
La périménopause est une période complexe de la vie génitale
féminine. Les phénomènes hormonaux qui la caractérisent vont d’une
part être responsables de l’apparition de tout un cortège de
symptômes très variables, plus ou moins invalidants selon les
patientes, et d’autre part aussi aggraver, voire révéler, certaines
pathologies gynécologiques œstrogéno-dépendantes. C’est la
compréhension des mécanismes qui sous-tendent ces bouleversements
hormonaux qui permet de mieux appréhender la prise en charge des
patientes symptomatiques. En outre, cette dernière doit également
tenir compte du risque de grossesse, faible mais encore possible.
Définition et épidémiologie de la périménopause
La périménopause, période de durée variable qui précède la
ménopause physiologique, correspond à la diminution progressive
mais inéluctable de la fonction exocrine ovarienne (ovulations de
plus en plus rares), alors que la fonction endocrine persiste mais
de manière incomplète et dissociée.
Pour l’OMS, elle « débute lorsqu’apparaissent des signes
cliniques et/ou biologiques qui annoncent la survenue de la
ménopause ; elle se termine une année, au moins, après les
dernières règles ». Le tableau 1 permet de
mieux resituer cette période au cours des différentes phases
d’activité ovarienne survenant au cours de la vie d’une femme [1,
2].
Il existe une grande variabilité interindividuelle en ce qui
concerne son âge de survenue, sa durée et l’importance relative des
différents signes cliniques. L’origine ethnique et la valeur de
l’indice de masse corporelle (IMC) seraient des facteurs
susceptibles d’expliquer cette variabilité [3]. Par ailleurs, les
bouleversements hormonaux de la périménopause surviennent en
général à une période « charnière » dans la vie des
femmes : le « cadre familial » évolue, la situation
socio-professionnelle est incertaine et le corps se transforme.
Tous ces éléments contribuent à déstabiliser ces femmes qui se
retrouveront particulièrement « déroutées » face au
cortège de symptômes invalidants dont peut être responsable cette
période physiologique.
Physiopathologie et symptomatologie de la périménopause
La périménopause peut se décomposer en deux phases symptomatiques
de durée variable.
Cycles menstruels d’abord réguliers, puis raccourcis avec
syndrome d’hyperœstrogénie prédominant
Ce premier stade de la périménopause correspond sur le plan
physiopathologique à une altération des phénomènes de recrutement
et de dominance folliculaire secondaire à la diminution qualitative
et quantitative du stock folliculaire ovarien [4]. Du fait de la
diminution de ce stock et d’une moindre capacité des cellules de la
granulosa à répondre à la FSH, la production d’inhibine B par les
cellules de la granulosa va diminuer progressivement, avec une
nette accélération de cette décroissance à partir de 40 ans
[5, 6]. Il s’ensuit une augmentation de la libération de FSH et
notamment une élévation de son pic intercyclique [7-9]. Ce
phénomène aboutit à deux conséquences :
- – la première est une maturation folliculaire accélérée
et exagérée (phénomène de maturation plurifolliculaire dénommé
également « syndrome d’hyperstimulation endogène des
ovaires » [10, 11]), provoquant progressivement un
raccourcissement du cycle menstruel aux dépens de la phase
folliculaire [12] ;
- – la seconde est une élévation de l’œstradiolémie en
phases préovulatoire et lutéale, secondaire à une augmentation de
l’activité catalytique de l’aromatase dans les cellules de la
granulosa sous l’effet des taux croissants de FSH [13]. Elle est
responsable d’un syndrome d’hyperœstrogénie ou syndrome
prémenstruel (SPM) [4, 9, 14]. Le SPM associe mastodynies,
pesanteur pelvienne, prise de poids par rétention hydrosodée
(hyperminéralocorticisme secondaire à l’hyperœstrogénie), troubles
neurovégétatifs divers (troubles du transit, nausées, asthénie,
malaises, etc.), recrudescence de céphalées d’allure migraineuse et
troubles du comportement avec prédominance de symptômes appartenant
au registre des troubles anxieux (angoisse, irritabilité et
agressivité). Cet inconfort psychologique est mal vécu par les
patientes, car non maîtrisable. De plus, il est responsable de
problèmes relationnels majeurs avec l’entourage proche. Ainsi,
depuis plusieurs années maintenant, le syndrome prémenstruel sévère
fait partie intégrante du DSM-IV et est considéré comme une
pathologie psychiatrique invalidante susceptible d’altérer
considérablement la qualité de vie des patientes [15].
En outre, cette hyperœstrogénie va favoriser l’apparition, voire
aggraver, les pathologies gynécologiques
œstrogéno-dépendantes :
- – l’hyperplasie endométriale simple, sans atypies
cellulaires, responsable de méno-métrorragies. Cette étiologie
fonctionnelle reste la cause la plus fréquente de saignements
génitaux. Mais, même dans ce contexte hormonal, il s’agit d’un
diagnostic d’élimination ; les investigations paracliniques
seront alors incontournables (échographie, hystéro-sonographie,
hystéroscopie, IRM, etc.) et ce d’autant que, pour certains
auteurs, la périménopause correspond à une période « à
risque » de survenue de l’adénocarcinome endométrial
[16] ;
- – l’adénomyose et l’endométriose ;
- – les fibromyomes utérins ;
- – les mastodynies et mastopathies bénignes [17].
De plus, les ovulations deviennent de moins bonne qualité et le
corps jaune qui en résulte est alors dit « inadéquat »,
incapable de sécréter suffisamment de progestérone. Il s’en suit
une aggravation du SPM. Cette notion d’insuffisance lutéale
relative a récemment été confirmée par l’étude SWAN de Santoro et
al [3].
Enfin, la baisse de la fécondité qui résulte logiquement de tous
ces bouleversements hormonaux sera présente dès le début du déclin
ovarien et sera considérée comme le premier signe de la
périménopause, avant même que ne s’installent tous les autres
symptômes.
Irrégularités menstruelles avec syndrome d’hypoestrogénie
prédominant
Au fur et à mesure du vieillissement ovarien, à l’approche du seuil
critique du nombre de follicules, ceux-ci deviennent de plus en
plus résistants aux gonadotrophines. L’intensité de ce phénomène
varie d’un follicule à un autre. En effet, alors que certains n’ont
plus la capacité de répondre à la FSH, d’autres ont conservé une
« fenêtre » de sensibilité à la FSH suffisante pour
répondre exagérément aux taux élevés de FSH circulante chez ces
patientes. Ainsi, la longueur des cycles va devenir variable selon
qu’il y a, ou non, maturation folliculaire terminale [18, 19]. Dès
lors, deux phénomènes hormonaux vont alterner [4, 9] :
– Des phases d’hypofonctionnement ovarien, prédominantes et
responsables d’un syndrome d’hypoestrogénie
Ce dernier associe des bouffées vasomotrices, avec sueurs
nocturnes, une sécheresse vaginale, pouvant s’accompagner de
dyspareunies, des troubles de l’humeur d’intensité variable, des
troubles du sommeil à type d’insomnie, une baisse
significative de la libido, des troubles génito-urinaires
(recrudescence des cystites aiguës, incontinence urinaire d’effort,
prolapsus…) [20] mais également un début de déminéralisation
osseuse dont les conséquences dépendront du capital osseux initial.
– Des phases d’« hyperstimulation endogène » des
ovaires responsables d’un SPM
En effet, de façon aléatoire, un ou plusieurs follicules vont
redevenir sensibles à la FSH, et échapperont ainsi au phénomène
d’atrésie. Ainsi, une maturation plurifolliculaire avec
hyperœstrogénie, voire éventuellement une ovulation, va se
produire. Néanmoins, ces cycles ovulatoires vont devenir d’une part
de plus en plus rares, et d’autre part de plus en plus courts en
raison du caractère de plus en plus médiocre de la qualité des
ovulations.
L’intrication et l’alternance de ces différents états hormonaux
(irrégularité menstruelle et alternance de signes d’hyperœstrogénie
et d’hypoestrogénie), rendent cette « période charnière »
difficile à gérer pour les cliniciens.
Diagnostic d’un état périménopausique
Il s’agit d’un diagnostic avant tout clinique, facile à évoquer
devant l’association d’un raccourcissement des cycles menstruels ou
d’une alternance de cycles longs et de cycles courts, avec un
syndrome prémenstruel et/ou des signes de carence œstrogénique.
Les dosages de FSH et d’œstradiol ne sont d’aucune utilité au
diagnostic de périménopause. En effet, comme évoqué précédemment,
leurs taux sont soumis à d’importantes fluctuations, reflétant
l’irrégularité du fonctionnement ovarien, ce qui rend leur
interprétation délicate.
Il n’y a que dans un contexte d’infertilité que ces dosages,
réalisés au 3e jour du cycle et couplés à une
échographie pelvienne, gardent leur indication pour dépister une
insuffisance ovarienne « incipiens ».
La chute du taux d’inhibine B sérique à J3 est pour
certains auteurs un marqueur du vieillissement ovarien au cours de
cette période [21]. Néanmoins, la grande variabilité de ce taux au
cours du cycle rend l’interprétation délicate de son dosage et n’en
fait donc pas un marqueur diagnostic formel.
Le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH), est apparu depuis
plusieurs années comme un nouveau marqueur de la réserve ovarienne
et donc du vieillissement ovarien [22]. Son dosage est fiable et la
reproductibilité des résultats est bonne. Ainsi, l’équipe de Van
Rooij et al. a émis l’hypothèse que le dosage de l’AMH pourrait
s’avérer utile au diagnostic de périménopause dans les situations
cliniques douteuses [23].
Prise en charge de la périménopause
À l’évidence, les femmes asymptomatiques ne relèvent d’aucun
traitement. Un traitement ne sera proposé qu’aux femmes dont la
périménopause est symptomatique et qui en font la demande. Ce
traitement devra tenir compte du terrain métabolique de la patiente
et des éventuelles contre-indications aux traitements hormonaux.
Le but de la prise en charge médicale de la périménopause est de
faire disparaître les symptômes tout en conservant si possible un
effet contraceptif. En effet, la grossesse, bien que rare compte
tenu du net déclin de la fertilité, est encore possible à cette
période, mais elle s’accompagne d’une augmentation du risque
d’anomalies chromosomiques et d’accidents obstétricaux
(prééclampsie, fausses couches précoces et tardives, mort fœtale in
utero, diabète gestationnel, menaces d’accouchement prématuré)
[24]. En outre, pour certains auteurs, le phénomène intermittent de
maturation multifolliculaire expliquerait l’augmentation de
fréquence des grossesses gémellaires dizygotes avec l’âge maternel,
et ce malgré le déclin associé de la fertilité [25]. Ces dernières
sont par ailleurs également reconnues comme étant à risque de
certaines pathologies obstétricales.
Thérapeutiques hormonales
Elles seront envisagées chaque fois qu’il sera nécessaire de
régulariser des cycles, d’atténuer les signes d’hyperœstrogénie, de
compenser les manifestations d’hypoestrogénie, d’assurer une
contraception efficace et enfin de prévenir les conséquences de
cette période d’« anarchie hormonale » (hyperplasie
endométriale, mastopathies bénignes, ostéopénie…).
Les progestatifs seuls
Ils sont indiqués dans la correction des troubles des règles, la
protection de l’endomètre et la prise en charge de pathologies
œstrogéno-dépendantes. La séquence progestative consiste à
prescrire un progestatif de type prégnane ou
norprégnane :
- – soit du 16e au 25e jour du
cycle, pour simplement régulariser les cycles, en l’absence de
méno-métrorragies et de désir de contraception ;
- – soit pendant 13 à 15 jours consécutifs en
commençant leur administration plus tôt dans le cycle lorsque les
signes d’hyperœstrogénie prédominent. L’inhibition de l’ovulation
sera alors inconstante [26] ;
- – soit pendant 20 à 21 jours consécutifs
(classiquement du 5e au 25e jour du cycle),
ce qui permettra de renforcer l’activité antigonadotrope et
d’assurer ainsi un effet contraceptif. Néanmoins, les progestatifs
ainsi administrés ne disposent pas de l’autorisation de mise sur le
marché en tant que contraceptifs.
Ce traitement progestatif permet de protéger l’endomètre et
prévient l’apparition d’une hyperplasie endométriale, secondaire à
l’hyperœstrogénie et/ou à l’anovulation [27].
Tant que persiste une sécrétion œstrogénique suffisante, une
hémorragie de privation survient environ 3 jours après la fin
de traitement. En l’absence de règles, il convient bien entendu de
réaliser un dosage plasmatique d’hCG. Ce dernier dosage étant
négatif, la séquence progestative peut être reprise comme si
l’hémorragie de privation était survenue. Si l’aménorrhée se répète
sur 3 cycles successifs, le diagnostic de ménopause est alors
vraisemblable et l’on discutera de l’indication éventuelle d’un
traitement hormonal substitutif (THS).
Les associations œstro-progestatives
Le traitement de « freinage-substitution » (TFS)
Il sera indiqué au moment de la période dite
« charnière » avec alternance de signes d’hyperœstrogénie
et d’hypo-œstrogénie [28]. Il consiste à administrer pendant 20 à
21 jours sur 28, un progestatif antigonadotrope de type
prégnane ou norprégnane, pour freiner le fonctionnement ovarien et
éviter ainsi les poussées d’hyperœstrogénie, et d’y associer une
substitution œstrogénique pour palier les manifestations
d’hypoestrogénie (induites à la fois par les phases
d’hypofonctionnement ovarien à ce stade et par le freinage ovarien
secondaire à l’administration du progestatif antigonadotrope). En
effet, sous traitement progestatif antigonadotrope, les études
longitudinales indiquent qu’il se produit une baisse significative
de l’œstradiolémie au 10e jour d’administration, avec
une réélévation lors de la fenêtre d’arrêt de traitement [29].
L’administration des œstrogènes est donc licite en seconde partie
du traitement progestatif, pendant une dizaine de jours. Néanmoins,
au fur et à mesure que l’on se rapproche de la ménopause, la
reprise de la fonction ovarienne se fait de plus en plus
difficilement et les signes d’hypo-œstrogénie apparaissent alors
pendant la phase d’arrêt et pendant la première partie du
traitement progestatif. L’adaptation du traitement passera par une
augmentation de la durée d’administration de la séquence
œstrogénique et il est fréquent qu’avec le temps, œstrogènes et
progestatifs soient prescrits simultanément sur la même durée
c’est-à-dire 20-21 jours sur 28.
En pratique, on prescrit le 17 β-œstradiol, à la posologie de 1
à 2 mg/jour en respectant les contre-indications habituelles
des œstrogènes. En cas d’antécédents personnels ou familiaux de
facteurs de risque vasculaires, la voie percutanée sera préférée à
la voie orale, car elle permet de s’affranchir de l’effet de
premier passage hépatique des œstrogènes.
Bien que peu d’études soient disponibles, ce traitement semble
très satisfaisant sur le contrôle du cycle, des symptômes
d’hyperœstrogénie et des bouffées de chaleur [30, 31]. Par ailleurs
la tolérance métabolique reste bonne [32].
Et la pilule œstroprogestative ?
En France, son utilisation au cours de cette période de la vie
génitale n’est pas courante en raison des craintes, plus ou moins
fondées, vis-à-vis de la tolérance métabolique et vasculaire de
l’éthinylestradiol par voie orale, réputée médiocre dans cette
tranche d’âge. Pourtant, dans les pays anglo-saxons, elle est
largement prescrite en période périménopausique, après recherche de
contre-indications formelles bien entendu (tableau 2). Les œstroprogestatifs
anticonceptionnels sont en effet une alternative acceptable dans la
prise en charge de la période périménopausique à toutes ses
phases : efficacité contraceptive et réduction prouvée des
différents symptômes [33]. Les œstroprogestatifs de dernières
générations faiblement dosés en éthinylestradiol (15 à 20 μg)
sont utilisés de préférence, pour leur meilleure tolérance
métabolique [34] et cardiovasculaire [35] (tableau 3). Parmi ces associations
œstroprogestatives, Jasminelle® contient un progestatif
intéressant, la drospirénone, dérivé de la spironolactone. Prise
pendant 24 jours sur 28, elle a montré son efficacité dans
l’amélioration de la symptomatologie du SPM [36, 37]. Son
utilisation en période périménopausique mériterait donc d’être
évaluée plus précisément chez les femmes présentant des SPM
particulièrement invalidants.
La surveillance métabolique et mammaire sera, à cet âge,
particulièrement soigneuse.
A noter par ailleurs que, bien que s’affranchissant
théoriquement de l’effet de premier passage hépatique, il n’existe
à l’heure actuelle aucun argument indiquant que les
œstroprogestatifs anticonceptionnels administrés par voie
extra-orale (patch cutané Evra® et anneau vaginal
Nuvaring®), soient mieux tolérés sur les plans
vasculaire et métabolique que ceux administrés par voie orale
[38-40].
Tableau 2 Contre-indications absolues (soulignées) et
relatives à la contraception œstroprogestative chez la femme de
plus de 40 ans
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Antécédents personnels de cancers
œstrogéno-dépendants
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Cancer du sein, cancer de l’endomètre
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Tabagisme actif
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Plus de 10 cigarettes par jour
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Anomalies de l’hémostase connues (thrombophilies congénitales
et acquises)
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Lupus, syndrome des antiphospholipides, mutations des facteurs II
et V ou du gène de la MTHF.
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Antécédents personnels ou familiaux d’accidents
vasculaires artériels ou veineux
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- Accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde,
artériopathie oblitérante des membres inférieurs ;
- thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires.
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Hypertension artérielle
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Composantes du syndrome métabolique
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Diabète, intolérance aux hydrates de carbone
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Hypertrigycéridémie
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Hypercholestérolémie et/ou hypo-HDLémie
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Indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2, tour de
taille ≥ 88 cm
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Tableau 3 Œstroprogestatifs utilisés préférentiellement
en période périménopausique, pour leur meilleure tolérance
métabolique et cardiovasculaire et commercialisés en France en
2007
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Dosage en éthinylestradiol
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Progestatif (dosage)
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Nom commercial
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Nombre de comprimés
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20 μg
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Gestodène (75 μg)
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21
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Désogestrel (150 μg)
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Mercilon®, Cycléane20®
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21
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Drospirénone (3 mg)
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Jasminelle®
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21
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15 μg
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Gestodène (60 μg)
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- 28 (dont 4 placebos)
- (Prise continue)
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Comment affirmer le diagnostic de ménopause ou « quand
passer du TFS ou de la contraception œstroprogestative au
THS » ?
Habituellement sous TFS ou sous contraception œstroprogestative, la
régularité des cycles est excellente et la symptomatologie clinique
de la périménopause est quasi inexistante. Le diagnostic clinique
de ménopause devient alors impossible. Deux méthodes sont alors
envisageables [41] :
- – soit le traitement œstroprogestatif est interrompu et
il est prescrit un test au progestatif jusqu’à ce que l’on obtienne
une aménorrhée sur 3 mois consécutifs ; une méthode de
contraception mécanique sera alors envisagée en attendant le
diagnostic de certitude de ménopause ;
- – soit il est possible de réaliser des dosages
d’œstradiol et de FSH plasmatiques à la fin de la fenêtre
thérapeutique, le jour de la reprise du traitement
œstroprogestatif : une FSH très élevée et une œstradiolémie
franchement basse permettront d’évoquer avec une forte probabilité
le diagnostic de ménopause. Une interruption de traitement, avec
répétition des dosages hormonaux précités, la mise en route d’un
test aux progestatifs sur 3 mois consécutifs ou un relais
direct avec un THS sont autant d’options possibles, aucune n’étant
validée à ce jour…
Le système intra-utérin au lévonorgestrel
(Mirena®)
Commercialisé sous le nom de Mirena®, ce système
intra-utérin (SIU) délivre en continu pendant 5 ans du
lévonorgestrel dans la cavité utérine. Ce dispositif permet une
réduction de près de 96 % de l’abondance du flux menstruel
[42]. Il s’agit donc d’une méthode tout à fait envisageable chez
une patiente en période périménopausique se plaignant surtout de
méno-métrorragies, dont le caractère « fonctionnel » aura
été formellement établi, et souhaitant une contraception efficace.
Ce SIU hormonal représente ainsi une alternative acceptable à
l’hystérectomie, au moins durant les premières années de prise en
charge [43, 44]. Sa place dans la prise en charge des hémorragies
génitales d’origine utérine liées à d’autres pathologies
gynécologiques est en cours d’évaluation. Concernant l’adénomyose,
les résultats sont plutôt prometteurs sur la réduction de
l’abondance des méno-métrorragies [45] et de l’intensité des
dysménorrhées [46].
En cas d’apparition de signes d’hypo-œstrogénie, il est tout à
fait possible de prescrire une séquence d’œstrogènes seuls, par
voie percutanée ou orale, la « protection » vis-à-vis de
l’hyperplasie endométriale étant assurée « in situ » par
le lévonorgestrel. Une étude récente, utilisant par contre les
œstrogènes conjugués équins, est venue confirmer le bien fondé et
l’innocuité de cette attitude [47].
Thérapeutiques non hormonales
Elles seront indiquées en cas de contre-indications aux traitements
hormonaux ou si la patiente refuse un tel traitement. Il s’agit en
fait de traitements purement symptomatiques.
Le syndrome prémenstruel
Un déficit partiel de la transmission synaptique sérotoninergique
de certains circuits neuronaux, induit ici par l’ensemble des
bouleversements hormonaux de la périménopause, semble jouer un rôle
majeur dans la physiopathologie du SPM et expliquerait ainsi la
symptomatologie psychique, mais également une partie des symptômes
somatiques de ce syndrome [48, 49].
De nombreux travaux ont démontré l’efficacité des inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans la prise en
charge des symptômes psychiques et somatiques du SPM en général,
mais pas spécifiquement au cours de la périménopause [50].
Plus récemment, une première étude est sortie évaluant
l’efficacité d’un ISRS, l’escitalopram (Ceroplex®), dans
la prise en charge des femmes en période périménopausique. Les
premiers résultats publiés sont en faveur d’un réel bénéfice de ce
traitement, d’une part sur les troubles anxiodépressifs, et d’autre
part sur les symptômes physiques du SPM [51]. Néanmoins, il s’agit
des premiers résultats d’une étude prospective sur vingt femmes,
sans comparaison avec un groupe témoin, ayant duré seulement huit
semaines. Ainsi, d’autres travaux, sur de plus grandes cohortes,
avec randomisation, en comparaison avec un placebo et sur de plus
longues périodes d’évaluation sont nécessaires pour préciser la
place exacte de cet ISRS dans la prise en charge du SPM survenant
au cours de la périménopause.
Les bouffées vasomotrices ou bouffées de chaleur
La chute brutale des taux d’œstrogènes au cours des périodes
d’hypoactivité ovarienne, va perturber certains systèmes neuronaux
impliqués dans la régulation de la température corporelle : le
système opioïde, dont le rôle est aujourd’hui contesté, le système
dopaminergique [52], le système noradrénergique, dont l’implication
semble actuellement primordiale [53] et le système
sérotoninergique dont le rôle est probablement indirect [54, 55].
Une élévation des taux circulants d’interleukine 8 serait également
impliquée dans les phénomènes de vasodilatation périphérique au
cours des bouffées vasomotrices des femmes en période
périménopausique [56].
Indépendamment des mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac,
limitation de la consommation d’alcool, de café) et plutôt que
d’autres molécules de nature non hormonales, qui ont montré une
efficacité plus ou moins franche dans la prise en charge des
bouffées vasomotrices (β-alanine, véralipride, clonidine,
α-méthyl-dopa), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline (IRSNA) représentent un apport nouveau et
intéressant. Ainsi, une étude a récemment démontré l’efficacité de
la venlafaxine (Effexor®) sur la symptomatologie
dépressive et vasomotrice des femmes en période périménopausique
[57], confirmant ainsi les données recueillies chez les femmes
ménopausées [58].
L’escitalopram, ISRS dont nous avons déjà évoqué le rôle
prometteur dans la prise en charge du SPM, aurait également une
efficacité sur les bouffées vasomotrices des femmes en période
périménopausique. Là encore, des travaux supplémentaires sont
nécessaires pour évaluer plus précisément l’efficacité de cette
molécule dans cette indication [51].
Les troubles psychiques
Ils sont très variés et nécessitent l’utilisation, lorsqu’ils
altèrent réellement la qualité de vie de la patiente, de
psychotropes (anxiolytiques et antidépresseurs). Cette prescription
se fera en tenant compte des antécédents psychiatriques personnels
et familiaux de la patiente et si nécessaire en collaboration avec
un psychiatre.
Des travaux récents semblent indiquer que la période
périménopausique est une période à plus haut risque de développer
un syndrome dépressif que la période ménopausique confirmée, et ce
surtout lorsqu’il existe un antécédent personnel de dépression [59,
60]. Il semble donc opportun de chercher à dépister en consultation
un syndrome dépressif chez toute femme en période
périménopausique.
La sécheresse vaginale
Elle est en général source de dyspareunie superficielle ou
d’intromission, qui rend les rapports sexuels pénibles. Il est
possible d’utiliser des gels lubrifiants simples à base d’eau (gel
Ky®, Prémicia®, Sensilube®,
Taïdo®) ou plus élaborés (Replens® et
Monasens®) voire des œstrogènes à action locale stricte,
administrés par voie vaginale, sous la forme de crèmes ou d’ovules
(Colpotrophine®, Trophigil®,
Physiogyne®) et dont le passage systémique est infime.
Cas particuliers dans la prise en charge de la période
périménopausique
Les mastodynies et mastopathies bénignes
La pathologie mammaire est fréquente à ce stade de la vie
génitale : 47 % de mastodynies et 19 % de
mastopathies bénignes chez ces femmes en période
périménopausique selon l’enquête Propause de Lopès et al.
[61]. Ces mastopathies sont en général révélées voire aggravées au
cours des périodes d’hyperœstrogénie relative. L’efficacité des
progestatifs sera d’autant plus grande que le traitement sera
prescrit rapidement. Classiquement, ils seront prescrits au moins
15 jours par cycles. Les progestatifs 19-norstéroïdes, dérivés
de la testostérone, seraient pour certains auteurs plus efficaces
[62-64], mais leur tolérance clinique (acné, séborrhée,
hirsutisme…), vasculaire et métabolique médiocre, surtout à cette
période de la vie où le syndrome métabolique est particulièrement
plus fréquent (cf. ci-dessus), font préférer les norprégnanes,
dérivés de la 17-hydroxyprogestérone, en première intention [65].
Ces derniers ont fait la preuve de leurs effets antigonadotrope et
anti-œstrogénique et de leur innocuité métabolique, tensionnelle et
vasculaire [66, 67]. L’acétate de nomégestrol (Lutényl®)
et la promégestone (Surgestone®) ont été évalués dans
cette indication : ils ont tous les deux montré une
amélioration significative de l’intensité des mastodynies, mais
également une diminution, voire une disparition, des placards et
nodules de mastose [68, 69]. Des dérivés prégnane, la médrogestone
(Colprone®), et la dydrogestérone
(Duphaston®) semblent également être efficaces dans la
prise en charge de ces mastopathies avec mastodynies, même en étant
administrés que 10 jours par cycle [70].
Quoi qu’il en soit, avant tout traitement hormonal, un bilan
sénologique complet reste absolument indispensable à cette période
de la vie génitale.
Ostéoporose en période péri-ménopausique
De nombreux travaux ont montré que les premiers remaniements
osseux, prémices de l’ostéoporose post-ménopausique, débutent dès
la période de périménopause [71-74]. L’ostéoporose, surtout en cas
de facteurs de risque préexistants, pourrait ainsi apparaître dès
cette période. Cela justifie de rechercher les principaux facteurs
de risque d’ostéoporose chez toutes les femmes périménopausiques.
Si cette enquête est positive, la réalisation d’une
ostéodensitométrie sera incontournable et la substitution
œstrogénique n’en est que plus recommandée (pilule
œstroprogestative [75] ou TFS).
En cas de contre-indication aux œstrogènes et lorsqu’il faut
prévenir, voire traiter, l’ostéoporose, indépendamment des conseils
hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, exercice physique doux et
régulier, lutte contre la sédentarité, le surpoids et la
maigreur…), d’autres classes thérapeutiques pourront être
utilisées : compléments vitamino-calciques, biphosphonates,
modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et, plus
récemment le ranélate de strontium. Un avis rhumatologique sera
souhaitable en cas d’ostéoporose caractérisée
(T-score < -2,5).
Les méno-métrorragies fonctionnelles (hyperplasies
endométriales sans atypies cellulaires)
Après avoir éliminé une cause organique, un traitement par
progestatifs pendant 15 à 20 jours pendant 2 à 3 cycles
consécutifs environ, permet le plus souvent de traiter ces
hyperplasies dites « simples » ou
« fonctionnelles ». En phase aiguë, il peut être
nécessaire d’adjoindre un traitement anti-fibrinolytique par voie
orale ou intraveineuse selon l’importance de l’hémorragie (acide
tranexamique (Exacyl® ou Spotof®) : 2 à
4 grammes par jour, ou étamsylate (Dicynone®) : 1,5
gramme par jour). Dans certaines situations urgentes, le curetage
hémostatique est le seul moyen d’enrayer le saignement.
La prévention de ces hyperplasies endométriales
« fonctionnelles » est quant à elle assurée, en période
périménopausique, par la prescription d’une séquence progestative
d’au moins 10 à 12 jours par cycle.
Par ailleurs, rappelons que le SIU au lévonorgestrel
(Mirena®) est une alternative thérapeutique tout à fait
pertinente dans ce contexte, que ce soit en préventif ou en curatif
[42-44] (cf. ci-dessus).
L’hyperandrogénie
Des symptômes d’hyperandrogénie peuvent apparaître en période
périménopausique, sous- tendus par une hyperandrogénie
fonctionnelle ovarienne [76, 77]. Survenant le plus souvent sur des
terrains prédisposés (syndrome des ovaires polymicrokystiques
préexistant connu ou non, obésité, hyperinsulinisme), sa
constatation nécessite néanmoins une évaluation clinique et
paraclinique sérieuse afin de ne pas méconnaître une cause plus
grave (tumeur ovarienne ou surrénalienne). Un traitement de type
« freinage-substitution » utilisant l’acétate de
cyprotérone (Androcur®), progestatif du groupe prégnane,
puissamment antiandrogène et antigonadotrope, est envisageable en
complément de mesures cosmétiques.
Problématique du syndrome métabolique en période
périménopausique
Il est maintenant admis que la prévalence du syndrome métabolique
dans la population générale augmente avec l’âge [78]. Ainsi, la
période de périménopause est propice à son dépistage. En effet, il
est maintenant admis par certains auteurs que la fréquence du
syndrome métabolique croit progressivement dès le début de la
périménopause et jusqu’à la ménopause [79]. La carence œstrogénique
qui débute au cours de la périménopause tardive a été évoquée comme
étant un des éléments déterminants dans la survenue de ce syndrome
[80]. Néanmoins, le « profil androgénique » des patientes
périménopausiques semble également jouer un rôle majeur :
ainsi, celles qui présentent une hyperandrogénie biologique
seraient plus à risque de développer un syndrome métabolique et
donc d’aggraver leur profil de risque cardiovasculaire [81, 82].
En outre, les composantes clinico-biologiques du syndrome
métabolique constituent pour certaines des contre-indications
absolues ou relatives à la prescription de la contraception
œstroprogestative (cf. tableau 2) ou du
traitement hormonal de « freinage-substitution ». C’est
pourquoi, son diagnostic constituera donc un élément clé dans la
décision thérapeutique chez une femme souffrant de troubles
attribuables à la périménopause (contre-indication absolue à tous
les types de traitements œstroprogestatifs, choix entre une pilule
contraceptive ou un traitement freinage-substitution, choix de la
voie d’administration des œstrogènes).
Conclusion
Ainsi, il paraît clair que la prise en charge thérapeutique des
femmes symptomatiques en période périménopausique repose à la fois
sur une connaissance approfondie des phénomènes hormonaux qui la
sous-tendent, mais aussi sur une écoute attentive des patientes. La
prise en charge doit s’adapter à la grande variabilité des
symptômes au cours de cette période. La périménopause représente le
début du déclin de la fonction ovarienne et surtout l’approche
inéluctable vers la ménopause, tant redoutée par les femmes. De
plus, elle survient le plus souvent en même temps que de nombreux
bouleversements familiaux et socioprofessionnels. Ainsi tous ces
éléments devront être pris en compte pour une prise en charge la
plus globale possible, garante d’une entrée plus sereine dans la
ménopause.
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