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Repair strategies in orthopaedics by means of epithelial and mesenchymal stem cells


MT / médecine de la reproduction, gynécologie et endocrinologie. Volume 11, Number 1, 63-70, janvier-février 2009, Revue

DOI : 10.1684/mte.2009.0219

Résumé   Summary  

Author(s) : Martijn Van Griensven, Camille Thévenin-Lemoine , Ludwig-Boltzmann Institut de traumatologie expérimentale et clinique, Cluster Autriche pour la régénération de tissu, Donaueschingenstrasse 13, A-1200 Vienne, Autriche.

Summary : In trauma and orthopedics, bone fractures are common. Mostly, they are able to heal well. However, in certain circumstances, they show delayed or no healing. For such instances, tissue engineering and regenerative measures are necessary. Cells, scaffolds, and growth factors are three important ingredients for tissue engineering. This review deals mainly with the cell sources. Most appreciable are stem cells, because they are abundantly available and able to differentiate in different cell types, such as osteoblasts and chondrocytes. At the start of tissue engineering, mainly bone marrow stroma cells were used. However, the collection procedure has a high morbidity. Therefore, alternatives are sought. Adipose derived stem cells could be easily obtained. Moreover, cells from amniotic membrane are also very valuable both for epithelial and mesenchymal stem cells, that also express embryonic markers. Moreover, stem cells from these sources show immunomodulative properties such that they can be transplanted perhaps in an allograft way. Differentiation of the cells can be achieved by humoral factors or by mechanical strain. Such differentiated cells have been tested in animal models. Some studies exist, where bone marrow mesenchymal stem cells have been used with success in patients. Thus, several interesting sources for stem cells exist and are promising.

Keywords : adipose-derived stem cell, amniotic membrane, osteogenesis, immune modulation

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ARTICLE

Auteur(s) : Martijn Van Griensven, Camille Thévenin-Lemoine

Ludwig-Boltzmann Institut de traumatologie expérimentale et clinique, Cluster Autriche pour la régénération de tissu, Donaueschingenstrasse 13, A-1200 Vienne, Autriche

Le tissu osseux possède de bonnes capacités de cicatrisation. Dans des conditions biologiques et un micro-environnement adapté, une grande proportion d’anomalies peut être corrigée spontanément. Le traitement des pertes de substance complexes, aussi bien d’origine traumatique que malformative, tumorale ou infectieuse, a été amélioré par l’évolution des techniques chirurgicales, des implants et de la prise en charge périopératoire [1-6]. Mais un environnement local défavorable (contusion, infection), un défaut de stabilisation ou une technique chirurgicale suboptimale peuvent aboutir à de grands « défects » à potentiel de régénération intrinsèque limité [7]. Ces pertes de substance constituent des challenges sur le plan chirurgical, socio-économique, ainsi que pour la recherche. Ils sont souvent lourds de conséquence sur la qualité de vie du patient, tant par leurs séquelles que par la lourdeur et la longueur de leur prise en charge [8, 9].

À l’opposé des fractures par tassement en zone spongieuse (humérus proximal, radius distal, plateau tibial) où le rétablissement de l’anatomie permet souvent le comblement des lacunes [4], les pertes de substance diaphysaire posent des problèmes de reconstruction plus complexes, en particulier au niveau tibial, site fréquent, et dont le pronostic est souvent aggravé par des problèmes de couverture du foyer [8].

Traitements conventionnels

L’amputation a longtemps représenté la solution à l’échec du traitement des défauts segmentaires [10]. La greffe osseuse demeure le gold standard pour renforcer ou consolider un os [1, 2]. Nombreux sont pourtant les désavantages de cette technique : nécessité d’un temps de prélèvement et donc augmentation du temps opératoire et du nombre de personnes nécessaires [11-13], morbidité au site de prélèvement (douleurs, hématomes, infections, etc.) [4, 11, 16, 17], accès ou quantité limités [11, 14-16].

L’échec de la greffe résulte du défaut de son intégration et se solde souvent par une augmentation du défect [12]. De plus, la diffusion du processus de résorption peut augmenter l’instabilité mécanique du foyer [18]. La réalisation de greffes autologues vascularisées est techniquement difficile. Les greffes allo- ou xénogéniques impliquent des risques de rejet immunologique et de transmission d’agents infectieux [9, 11]. La densité de l’os cortical limite la revascularisation et l’invasion par les cellules hôtes après transplantation [14]. Cela explique le fort taux d’échec (25 %) et de complications (30-60 %) retrouvé après implantation de greffes allogéniques [14, 20].

Une alternative dans le traitement de ces pertes de substance, connue sous le nom d’« ascenseur » fait appel au phénomène de callotasis utilisé dans les allongements osseux et consiste à réaliser une ostéotomie à distance de la perte de substance et à progressivement translater le fragment intermédiaire par le biais d’une fixation externe [21]. Mais cette technique a, elle aussi, de nombreux désavantages : traitement long et pénible [22, 23], infection au point d’entrée des broches [19, 24].

Perspectives

Dernièrement se sont développés des protocoles de recherche en ingénierie tissulaire pour s’affranchir des limites des traitements conventionnels. Ils impliquent des méthodes de biologie cellulaire et d’ingénierie biomécanique, des connaissances en biomatériaux et en chirurgie orthopédique.

Principe de l’ingénierie tissulaire

Il réside dans l’utilisation de cellules, de biomatériaux et de facteurs de croissance (figure 1). Tributaires du tissu à remplacer, les biomatériaux doivent apporter un substrat pour la prolifération des cellules et répondre à des contraintes variables, relatives à leur stabilité mécanique, leur porosité et leur mode de décomposition. Ils doivent être biocompatibles et favoriser l’adhésion des cellules ainsi que leur développement et leur différenciation.

L’utilisation de matériaux très poreux facilite l’invasion cellulaire au sein de cette structure. Il en existe de plusieurs types, répondant à ces exigences : polymères naturels ou synthétiques, métaux et céramiques [25-29]. L’hydroxyapatite, le calcium phosphate, les céramiques d’alumine ou de zircone sont fréquemment utilisés à ces fins [30-35].

L’hydroxyapatite, le calcium phosphate et les biomatériaux composés peuvent de plus orienter la différenciation cellulaire lorsqu’ils sont colonisés par des cellules précurseurs ou de la lignée préostéoblastique MC3T3 [36, 37].

La différenciation des précurseurs ou des cellules souches est sous la dépendance des facteurs de croissance. Il s’agit principalement de protéines morphogéniques de l’os (BMP = bone morphogenic protein), qui sont membres de la superfamille TGF-β [38-40]. Les BMP orientent vers la lignée ostéoblastique la différenciation de plusieurs contingents cellulaires : cellules souches mésenchymateuses, cellules du stroma de la moelle osseuse, précurseurs des ostéoblastes [41]. Les BMP principalement employées in vitro pour favoriser la différenciation osseuse sont la BMP-2 et la BMP-7 [41, 42]. La BMP-2 entraîne une élévation du taux de phosphatase alcaline et d’ostéocalcine dans les cellules MC3T3 [43]. Cela prouve l’impact des BMP sur le processus de formation du tissu osseux et justifie l’importance qu’on leur porte dans l’ingénierie tissulaire.

Cellules souches

Différentes lignées de cellules souches sont utilisées en recherche et en pratique clinique, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. On différencie les cellules souches embryonnaires des cellules souches adultes.

Les cellules souches embryonnaires sont caractérisées par leur pluripotentialité et leur propriété illimitée d’autorenouvellement [44]. L’inconvénient de ce contingent est leur fort potentiel tumorigène, en plus des problèmes éthiques que pose leur développement.

Les cellules souches adultes ne posent pas ce genre de problème [45], et une utilisation autologue est possible. Ces cellules, caractérisées par l’expression de molécules de surface, peuvent être isolées à partir de multiples tissus : moelle osseuse, tissu adipeux, musculaire, synovial ou conjonctif, peau, placenta, sang, périoste, périchondre, etc. [46-60]. Leur intérêt dans le cadre de l’ingénierie tissulaire et de la thérapie cellulaire est établi, en particulier pour les cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse qui ont été utilisées dans plusieurs essais cliniques [61, 62]. Des cellules souches mésenchymateuses du tissu adipeux ont par exemple été utilisées pour traiter des défectuosités de la calotte [63, 64].

Cellules souches du tissu adipeux

Le tissu adipeux est une source abondante de cellules souches, dont le recueil se fait par simple liposuccion, procédure à faible morbidité, qui peut être répétée, et réalisable chez tous les patients, rendant possible l’utilisation autologue.

L’isolement des cellules souches à partir du produit de liposuccion se fait selon la procédure de Zuk et al. [46] : digestion par une collagénase pendant 60 minutes, associée à une centrifugation. Les érythrocytes sont lysés et subsistent les cellules souches.

Cellules souches de la membrane amniotique

Les cellules dérivées du placenta et, particulièrement, de la membrane amniotique possèdent non seulement les propriétés des cellules souches embryonnaires, mais aussi celles des cellules souches adultes. Elles ont la possibilité de se différencier dans les trois lignées germinales [65, 66].

La membrane amniotique est à l’origine des membranes fœtales. Elle est constituée d’une couche unique de cellules souches épithéliales sur une membrane basale (figure 2). Sous cette membrane, se situe la couche stromale qui contient les cellules souches mésenchymateuses. Ces deux types de cellules souches peuvent être séparés par digestion enzymatique différentielle [66-68]. La digestion par la trypsine isole les cellules souches épithéliales, alors que la collagénase permet d’extraire les cellules souches mésenchymateuses (figure 2). Les deux contingents de cellules expriment à leur surface des marqueurs des cellules souches embryonnaires et mésenchymateuses adultes [65-72].

Modulation immunologique par les cellules souches

Lors d’une greffe de cellules, on s’attend à la destruction des cellules par réaction de rejet. Mais les cellules souches mésenchymateuses ont la propriété de moduler la réaction immunologique de l’hôte. Cela est similaire qu’il s’agisse de cellules souches du tissu adipeux, de la moelle osseuse [59] ou amniotiques, bien que ces dernières aient une morphologie et des protéines de surface différentes [71]. Toutes les cellules souches peuvent inhiber la prolifération des cellules mononucléées circulantes.

Cette inhibition est proportionnelle à la quantité de cellules. Elle se déclenche par interaction cellulaire directe ou par l’intermédiaire de médiateurs humoraux. Les co-cultures directes de cellules souches de sources différentes et de cellules mononucléées circulantes génèrent une inhibition de la prolifération de ces dernières. Au contraire, la culture dans un système de Transwell ne génère pas de modulation [71]. Ces éléments amènent à formuler l’hypothèse que le contact intercellulaire est responsable de la modulation immunologique des cellules souches. Cela est conforté par l’impossibilité pour les milieux conditionnés d’inhiber les cellules mononucléées circulantes [73]. Hypothèse partagée par certains auteurs qui affirment que les cellules souches de moelle osseuse ne peuvent moduler la réaction immunologique que par contact cellulaire direct [73-76]. Néanmoins, certains médiateurs humoraux sont produits par les cellules souches de moelle osseuse [57, 77-79], comme le transforming growth factor-beta (TGF-β) [80] ou la prostaglandine E2 [81].

Différenciation vers l’ostéogenèse

Par facteurs humoraux

La différenciation in vitro est obtenue par adjonction de dexaméthasone, d’acide ascorbique et de bêtaglycérophosphate. La dexaméthasone déclenche l’induction des gènes ostéogènes [82]. L’acide ascorbique est indispensable pour produire le collagène. Le bêtaglycérophosphate est utilisé comme source de phosphates. Les cellules souches produisent la phosphatase alcaline en quatre jours. Ensuite, elles déposent une matrice extracellulaire calcifiée. La différenciation dépend donc de la composition précise du milieu [47, 57, 70, 83]. Par ailleurs, les cellules souches amniotiques épithéliales perdent la capacité de se différencier au fur et à mesure des passages et doivent donc être utilisées dès leur collecte [83].

Par contrainte mécanique

Les effets bénéfiques des contraintes mécaniques sur le remodelage osseux sont de plus en plus mis en évidence. L’ostéopénie secondaire à une période d’immobilisation prolongée est un phénomène bien connu. De même, des programmes d’exercices appropriés permettent une conservation de la masse osseuse chez les femmes ménopausées et l’accélération de sa reconstitution [84, 85]. Les contraintes mécaniques favorisent la réorientation des fibres de collagène, et cette réorganisation du tissu explique le gain de fonctionnalité [86].

La stimulation mécanique facilite l’ostéogenèse à partir de cellules souches in vitro, cela étant mis en évidence par l’augmentation d’expression des marqueurs ostéogènes : les phosphatases alcalines [87-89], l’ostéocalcine [88, 89], l’ostéopontine [90] et le collagène I [88, 91]. Ces résultats dépendent du type et de l’intensité de la charge mécanique. In vitro, ces valeurs peuvent différer de celles obtenues in vivo [92, 93].

La traction des cellules souches de moelle osseuse (figure 3) à une fréquence d’1 Hz, pendant une longue durée, réduit la prolifération de 40 % [94]. Cela est le reflet d’un stade de différenciation avancé. Le taux de prolifération diminue lors de la différenciation, et les cellules différenciées terminales ne prolifèrent en général plus. Deux à 8 % d’allongement entraînent l’ostéogenèse, qui est mise en évidence par la sécrétion de phosphatases alcalines et d’ostéocalcine, ainsi que par l’expression de CBFA-1 et du collagène I [88]. Une croissance de 8 % accélère notablement le processus d’ostéogenèse avec des taux maximaux de phosphatases alcalines obtenus dès le quatrième jour au lieu du septième jour, pour un allongement de 2 % [88].

Des résultats similaires ont été obtenus avec des cellules souches de tissu adipeux. Un allongement de 5 %, répété à trois reprises durant 15 minutes d’intervalle, entraîne une élévation significative de l’expression d’ostéocalcine, d’ostéopontine et de BMP-2 [95]. Une prolongation de la stimulation durant 60 minutes entraîne l’expression de ces molécules après une seule traction mécanique [95].

Modèles animaux

Les modèles intéressants pour l’application clinique sont ceux portant sur des pertes de substance critiques, c’est-à-dire sur des défectuosités qui sont au-delà d’une possibilité de régénération spontanée. Les travaux actuels portent sur des pertes segmentaires d’os long de chiens et de moutons. Les cellules souches sont incluses dans une matrice de collagène. Il existe une régénération osseuse significativement supérieure en cas d’implantation de matrice avec cellules souches plutôt que sans [1, 96-98]. Ces cellules souches sont retrouvées dans l’analyse du régénérat à quatre semaines [99], ce qui prouve leur rôle dans le processus de comblement du défect. Elles jouent donc un rôle crucial dans l’accélération du processus de guérison.

Applications humaines

Peu d’études ont été menées sur l’utilisation d’os fabriqué par ingénierie tissulaire [98, 100, 101]. La première, rapportée par Quarto et al., portait sur trois patients présentant d’importantes pertes de substance du tibia, de l’ulna et de l’humérus [98]. L’agent utilisé était un squelette en hydroxyapatite avec des macropores dans lesquelles se trouvaient des cellules souches de moelle osseuse incluses dans un gel de collagène. Les pertes de substance ont été consolidées en cinq à sept mois. Tous les patients ont récupéré la fonction du membre atteint, sans complication. À six et à sept ans, la reconstruction était stable et bien intégrée à l’os hôte [100]. En outre, il n’a pas été rapporté de refracture pendant la période de suivi.

Les cellules souches de la moelle osseuse, associées à des concentrés plaquettaires, accélèrent la consolidation du fémur et du tibia des cals d’allongement par distraction [101]. L’adjonction des concentrés plaquettaires semblait nécessaire au processus.

Conclusion

Il existe des nombreux types de cellules souches et également de matrices associées, utilisables en orthopédie. Ces techniques sont à ce jour peu utilisées en pratique, mais les modèles in vivo sont prometteurs.

Remerciements

Ce travail est assisté en partie par l’Union européenne : STREP HIPPOCRATES (NMP3-CT-2003-505758), Marie Curie early-stage training ‘Alea jacta EST’ (MEST-CT-2004-8104) et sous le patronage de NoE EXPERTISSUES (NMP3-CT-2004-500283).

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