ARTICLE
Auteur(s) : Martijn Van
Griensven, Camille Thévenin-Lemoine
Ludwig-Boltzmann Institut de traumatologie expérimentale
et clinique, Cluster Autriche pour la régénération
de tissu, Donaueschingenstrasse 13, A-1200 Vienne,
Autriche
Le tissu osseux possède de bonnes capacités de cicatrisation.
Dans des conditions biologiques et un micro-environnement adapté,
une grande proportion d’anomalies peut être corrigée spontanément.
Le traitement des pertes de substance complexes, aussi bien
d’origine traumatique que malformative, tumorale ou infectieuse, a
été amélioré par l’évolution des techniques chirurgicales, des
implants et de la prise en charge périopératoire [1-6]. Mais un
environnement local défavorable (contusion, infection), un défaut
de stabilisation ou une technique chirurgicale suboptimale peuvent
aboutir à de grands « défects » à potentiel de régénération
intrinsèque limité [7]. Ces pertes de substance constituent
des challenges sur le plan chirurgical, socio-économique, ainsi que
pour la recherche. Ils sont souvent lourds de conséquence sur
la qualité de vie du patient, tant par leurs séquelles que par la
lourdeur et la longueur de leur prise en charge [8, 9].
À l’opposé des fractures par tassement en zone spongieuse
(humérus proximal, radius distal, plateau tibial) où le
rétablissement de l’anatomie permet souvent le comblement des
lacunes [4], les pertes de substance diaphysaire posent des
problèmes de reconstruction plus complexes, en particulier au
niveau tibial, site fréquent, et dont le pronostic est souvent
aggravé par des problèmes de couverture du foyer [8].
Traitements conventionnels
L’amputation a longtemps représenté la solution à l’échec du
traitement des défauts segmentaires [10]. La greffe osseuse
demeure le gold standard pour renforcer ou consolider un os [1, 2].
Nombreux sont pourtant les désavantages de cette technique :
nécessité d’un temps de prélèvement et donc augmentation du temps
opératoire et du nombre de personnes nécessaires [11-13], morbidité
au site de prélèvement (douleurs, hématomes, infections, etc.) [4,
11, 16, 17], accès ou quantité limités [11, 14-16].
L’échec de la greffe résulte du défaut de son intégration et se
solde souvent par une augmentation du défect [12]. De plus, la
diffusion du processus de résorption peut augmenter l’instabilité
mécanique du foyer [18]. La réalisation de greffes autologues
vascularisées est techniquement difficile. Les greffes allo-
ou xénogéniques impliquent des risques de rejet immunologique et de
transmission d’agents infectieux [9, 11]. La densité de l’os
cortical limite la revascularisation et l’invasion par les cellules
hôtes après transplantation [14]. Cela explique le fort taux
d’échec (25 %) et de complications (30-60 %) retrouvé après
implantation de greffes allogéniques [14, 20].
Une alternative dans le traitement de ces pertes de substance,
connue sous le nom d’« ascenseur » fait appel au phénomène de
callotasis utilisé dans les allongements osseux et consiste à
réaliser une ostéotomie à distance de la perte de substance et à
progressivement translater le fragment intermédiaire par le biais
d’une fixation externe [21]. Mais cette technique a, elle aussi, de
nombreux désavantages : traitement long et pénible [22, 23],
infection au point d’entrée des broches [19, 24].
Perspectives
Dernièrement se sont développés des protocoles de recherche en
ingénierie tissulaire pour s’affranchir des limites des traitements
conventionnels. Ils impliquent des méthodes de biologie
cellulaire et d’ingénierie biomécanique, des connaissances en
biomatériaux et en chirurgie orthopédique.
Principe de l’ingénierie tissulaire
Il réside dans l’utilisation de cellules, de biomatériaux et de
facteurs de croissance (figure 1). Tributaires du
tissu à remplacer, les biomatériaux doivent apporter un substrat
pour la prolifération des cellules et répondre à des contraintes
variables, relatives à leur stabilité mécanique, leur porosité et
leur mode de décomposition. Ils doivent être biocompatibles et
favoriser l’adhésion des cellules ainsi que leur développement et
leur différenciation.
L’utilisation de matériaux très poreux facilite l’invasion
cellulaire au sein de cette structure. Il en existe de
plusieurs types, répondant à ces exigences : polymères naturels ou
synthétiques, métaux et céramiques [25-29]. L’hydroxyapatite, le
calcium phosphate, les céramiques d’alumine ou de zircone sont
fréquemment utilisés à ces fins [30-35].
L’hydroxyapatite, le calcium phosphate et les biomatériaux
composés peuvent de plus orienter la différenciation cellulaire
lorsqu’ils sont colonisés par des cellules précurseurs ou de la
lignée préostéoblastique MC3T3 [36, 37].
La différenciation des précurseurs ou des cellules souches est
sous la dépendance des facteurs de croissance. Il s’agit
principalement de protéines morphogéniques de l’os (BMP = bone
morphogenic protein), qui sont membres de la superfamille TGF-β
[38-40]. Les BMP orientent vers la lignée ostéoblastique la
différenciation de plusieurs contingents cellulaires : cellules
souches mésenchymateuses, cellules du stroma de la moelle osseuse,
précurseurs des ostéoblastes [41]. Les BMP principalement
employées in vitro pour favoriser la différenciation osseuse sont
la BMP-2 et la BMP-7 [41, 42]. La BMP-2 entraîne une élévation
du taux de phosphatase alcaline et d’ostéocalcine dans les cellules
MC3T3 [43]. Cela prouve l’impact des BMP sur le processus de
formation du tissu osseux et justifie l’importance qu’on leur porte
dans l’ingénierie tissulaire.
Cellules souches
Différentes lignées de cellules souches sont utilisées en recherche
et en pratique clinique, chacune ayant ses avantages et ses
inconvénients. On différencie les cellules souches embryonnaires
des cellules souches adultes.
Les cellules souches embryonnaires sont caractérisées par leur
pluripotentialité et leur propriété illimitée d’autorenouvellement
[44]. L’inconvénient de ce contingent est leur fort potentiel
tumorigène, en plus des problèmes éthiques que pose leur
développement.
Les cellules souches adultes ne posent pas ce genre de problème
[45], et une utilisation autologue est possible. Ces cellules,
caractérisées par l’expression de molécules de surface, peuvent
être isolées à partir de multiples tissus : moelle osseuse, tissu
adipeux, musculaire, synovial ou conjonctif, peau, placenta, sang,
périoste, périchondre, etc. [46-60]. Leur intérêt dans le cadre de
l’ingénierie tissulaire et de la thérapie cellulaire est établi, en
particulier pour les cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse
qui ont été utilisées dans plusieurs essais cliniques [61, 62].
Des cellules souches mésenchymateuses du tissu adipeux ont par
exemple été utilisées pour traiter des défectuosités de la calotte
[63, 64].
Cellules souches du tissu adipeux
Le tissu adipeux est une source abondante de cellules souches, dont
le recueil se fait par simple liposuccion, procédure à faible
morbidité, qui peut être répétée, et réalisable chez tous les
patients, rendant possible l’utilisation autologue.
L’isolement des cellules souches à partir du produit de
liposuccion se fait selon la procédure de Zuk et al. [46] :
digestion par une collagénase pendant 60 minutes, associée à
une centrifugation. Les érythrocytes sont lysés et subsistent
les cellules souches.
Cellules souches de la membrane amniotique
Les cellules dérivées du placenta et, particulièrement, de la
membrane amniotique possèdent non seulement les propriétés des
cellules souches embryonnaires, mais aussi celles des cellules
souches adultes. Elles ont la possibilité de se différencier dans
les trois lignées germinales [65, 66].
La membrane amniotique est à l’origine des membranes fœtales.
Elle est constituée d’une couche unique de cellules souches
épithéliales sur une membrane basale (figure 2). Sous cette
membrane, se situe la couche stromale qui contient les cellules
souches mésenchymateuses. Ces deux types de cellules souches
peuvent être séparés par digestion enzymatique différentielle
[66-68]. La digestion par la trypsine isole les cellules
souches épithéliales, alors que la collagénase permet d’extraire
les cellules souches mésenchymateuses (figure 2). Les deux
contingents de cellules expriment à leur surface des marqueurs des
cellules souches embryonnaires et mésenchymateuses adultes
[65-72].
Modulation immunologique par les cellules
souches
Lors d’une greffe de cellules, on s’attend à la destruction des
cellules par réaction de rejet. Mais les cellules souches
mésenchymateuses ont la propriété de moduler la réaction
immunologique de l’hôte. Cela est similaire qu’il s’agisse de
cellules souches du tissu adipeux, de la moelle osseuse [59] ou
amniotiques, bien que ces dernières aient une morphologie et des
protéines de surface différentes [71]. Toutes les cellules souches
peuvent inhiber la prolifération des cellules mononucléées
circulantes.
Cette inhibition est proportionnelle à la quantité de cellules.
Elle se déclenche par interaction cellulaire directe ou par
l’intermédiaire de médiateurs humoraux. Les co-cultures
directes de cellules souches de sources différentes et de cellules
mononucléées circulantes génèrent une inhibition de la
prolifération de ces dernières. Au contraire, la culture dans un
système de Transwell ne génère pas de modulation [71].
Ces éléments amènent à formuler l’hypothèse que le contact
intercellulaire est responsable de la modulation immunologique des
cellules souches. Cela est conforté par l’impossibilité pour les
milieux conditionnés d’inhiber les cellules mononucléées
circulantes [73]. Hypothèse partagée par certains auteurs qui
affirment que les cellules souches de moelle osseuse ne peuvent
moduler la réaction immunologique que par contact cellulaire direct
[73-76]. Néanmoins, certains médiateurs humoraux sont produits par
les cellules souches de moelle osseuse [57, 77-79], comme le
transforming growth factor-beta (TGF-β) [80] ou la prostaglandine
E2 [81].
Différenciation vers l’ostéogenèse
Par facteurs humoraux
La différenciation in vitro est obtenue par adjonction de
dexaméthasone, d’acide ascorbique et de bêtaglycérophosphate.
La dexaméthasone déclenche l’induction des gènes ostéogènes
[82]. L’acide ascorbique est indispensable pour produire le
collagène. Le bêtaglycérophosphate est utilisé comme source de
phosphates. Les cellules souches produisent la phosphatase
alcaline en quatre jours. Ensuite, elles déposent une matrice
extracellulaire calcifiée. La différenciation dépend donc de
la composition précise du milieu [47, 57, 70, 83]. Par ailleurs,
les cellules souches amniotiques épithéliales perdent la capacité
de se différencier au fur et à mesure des passages et doivent donc
être utilisées dès leur collecte [83].
Par contrainte mécanique
Les effets bénéfiques des contraintes mécaniques sur le remodelage
osseux sont de plus en plus mis en évidence. L’ostéopénie
secondaire à une période d’immobilisation prolongée est un
phénomène bien connu. De même, des programmes d’exercices
appropriés permettent une conservation de la masse osseuse chez les
femmes ménopausées et l’accélération de sa reconstitution [84, 85].
Les contraintes mécaniques favorisent la réorientation des
fibres de collagène, et cette réorganisation du tissu explique le
gain de fonctionnalité [86].
La stimulation mécanique facilite l’ostéogenèse à partir de
cellules souches in vitro, cela étant mis en évidence par
l’augmentation d’expression des marqueurs ostéogènes : les
phosphatases alcalines [87-89], l’ostéocalcine [88, 89],
l’ostéopontine [90] et le collagène I [88, 91]. Ces résultats
dépendent du type et de l’intensité de la charge mécanique. In
vitro, ces valeurs peuvent différer de celles obtenues in vivo [92,
93].
La traction des cellules souches de moelle osseuse (figure 3) à une fréquence
d’1 Hz, pendant une longue durée, réduit la prolifération de
40 % [94]. Cela est le reflet d’un stade de différenciation avancé.
Le taux de prolifération diminue lors de la différenciation,
et les cellules différenciées terminales ne prolifèrent en général
plus. Deux à 8 % d’allongement entraînent l’ostéogenèse, qui est
mise en évidence par la sécrétion de phosphatases alcalines et
d’ostéocalcine, ainsi que par l’expression de CBFA-1 et du
collagène I [88]. Une croissance de 8 % accélère notablement le
processus d’ostéogenèse avec des taux maximaux de phosphatases
alcalines obtenus dès le quatrième jour au lieu du septième jour,
pour un allongement de 2 % [88].
Des résultats similaires ont été obtenus avec des cellules
souches de tissu adipeux. Un allongement de 5 %, répété à trois
reprises durant 15 minutes d’intervalle, entraîne une
élévation significative de l’expression d’ostéocalcine,
d’ostéopontine et de BMP-2 [95]. Une prolongation de la stimulation
durant 60 minutes entraîne l’expression de ces molécules après
une seule traction mécanique [95].
Modèles animaux
Les modèles intéressants pour l’application clinique sont ceux
portant sur des pertes de substance critiques, c’est-à-dire sur des
défectuosités qui sont au-delà d’une possibilité de régénération
spontanée. Les travaux actuels portent sur des pertes
segmentaires d’os long de chiens et de moutons. Les cellules
souches sont incluses dans une matrice de collagène. Il existe
une régénération osseuse significativement supérieure en cas
d’implantation de matrice avec cellules souches plutôt que sans [1,
96-98]. Ces cellules souches sont retrouvées dans l’analyse du
régénérat à quatre semaines [99], ce qui prouve leur rôle dans le
processus de comblement du défect. Elles jouent donc un rôle
crucial dans l’accélération du processus de guérison.
Applications humaines
Peu d’études ont été menées sur l’utilisation d’os fabriqué par
ingénierie tissulaire [98, 100, 101]. La première, rapportée
par Quarto et al., portait sur trois patients présentant
d’importantes pertes de substance du tibia, de l’ulna et de
l’humérus [98]. L’agent utilisé était un squelette en
hydroxyapatite avec des macropores dans lesquelles se trouvaient
des cellules souches de moelle osseuse incluses dans un gel de
collagène. Les pertes de substance ont été consolidées en cinq
à sept mois. Tous les patients ont récupéré la fonction du membre
atteint, sans complication. À six et à sept ans, la reconstruction
était stable et bien intégrée à l’os hôte [100]. En outre, il n’a
pas été rapporté de refracture pendant la période de suivi.
Les cellules souches de la moelle osseuse, associées à des
concentrés plaquettaires, accélèrent la consolidation du fémur et
du tibia des cals d’allongement par distraction [101]. L’adjonction
des concentrés plaquettaires semblait nécessaire au processus.
Conclusion
Il existe des nombreux types de cellules souches et également de
matrices associées, utilisables en orthopédie. Ces techniques
sont à ce jour peu utilisées en pratique, mais les modèles in vivo
sont prometteurs.
Remerciements
Ce travail est assisté en partie par l’Union européenne : STREP
HIPPOCRATES (NMP3-CT-2003-505758), Marie Curie early-stage training
‘Alea jacta EST’ (MEST-CT-2004-8104) et sous le patronage de NoE
EXPERTISSUES (NMP3-CT-2004-500283).
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