ARTICLE
Auteur(s) : H
Marret1, F Tranquart3, D
Herbreteau2, J-P Cottier2, A
Bleuzen3, M Laffon1, G Body1
1Pole de Gynécologie, Obstétrique, Médecine foetale
et Reproduction humaine, Hôpital Bretonneau 2 boulevard Tonnellé,
37044 Tours cedex France
2Service de neuroradiologie interventionnelle
3Groupement d’imagerie médicale et centre d’innovation
technologique CIT, CHU Bretonneau 37044 Tours cedex 1 France
Qui n’a jamais rêvé de détruire une cible à travers une paroi
sans abîmer cette dernière ?
Comment traiter une tumeur même bénigne sans chirurgie ni effet
secondaire de médicaments ? Depuis juillet 2007, nous
disposons en France d’une telle méthode. Il était alors logique de
s’attaquer à une tumeur bénigne et à la plus fréquente chez la
femme avant la ménopause : le fibrome utérin. Environ
30 % des patientes en âge de procréer présentent un ou
plusieurs fibromes et un tiers d’entre elles sont symptomatiques
avec bien souvent nécessité de réaliser un traitement soit pour
diminuer les saignements soit pour soulager des douleurs soit enfin
pour améliorer la fertilité ou réduire les risques obstétricaux des
fibromes. De multiples traitements médicamenteux ou chirurgicaux
sont disponibles ou en cours d’évaluation pour prendre en charge
cette pathologie que tous les gynécologues ou médecins traitent au
quotidien mais tous ces traitements sont agressifs ou présentent
des effets secondaires réels ou potentiels à plus ou moins long
terme.
L’hystérectomie totale demeure pour les femmes gênées par les
fibromes et qui ont accompli leur désir de fertilité une solution
radicale et salvatrice. Il y a en France près de 70 000
hystérectomies chaque année et les fibromes en demeurent la
principale indication. Néanmoins, cette dernière n’en reste pas
moins mutilante et nombre de patientes y compris en l’absence de
désir de grossesse préfèrent une solution conservatrice. La
myomectomie est alors une solution conservatrice mais source de
cicatrice, de douleur, de potentielle fragilité utérine et autres
complications pendant la grossesse [13]. Selon leur souhait de
contraception, ou à l’inverse de demande de grossesse et selon la
taille, le nombre et la localisation des fibromes, le praticien va
pouvoir sélectionner les meilleures prises en charge et séquence
thérapeutique. L’objectif est alors d’améliorer les symptômes et la
qualité de vie de la patiente tout en limitant le plus possible le
caractère invasif et la durée du traitement. L’ablation ou la
destruction du fibrome s’opposent alors à la simple diminution de
taille de cette tumeur bénigne hormonodépendante.
Parmi les méthodes de destruction des fibromes, l’embolisation
des artères utérines est à ce jour l’une des techniques les plus
développées et désormais validées à long terme. Elle permet par une
voie d’abord fémorale une embolisation sélective des artères
utérines entraînant une ischémie, puis une nécrose des myomes
présents lors de la procédure [9, 12]. D’autres techniques plus ou
moins invasives réalisables par cœlioscopie provoquent une myolyse
(laser, énergie bipolaire ou cryothérapie) et permettent de réduire
les symptômes dans les trois mois suivant la procédure.
C’est dans ce contexte qu’est apparue la thermodestruction des
fibromes par ultrasons focalisés. Mise au point depuis le début des
années 2000, cette technique est utilisée dans plusieurs centres
pionniers depuis 2004 et sa diffusion a récemment démarré dans
plusieurs pays européens, en Asie, aux États-Unis, au Canada et
aussi en Amérique du Sud [1-8].
Comment cela marche ?
Le traitement par ultrasons focalisés (FUS) est un parfait exemple
de traitement non agressif parfaitement sécurisé et contrôlé :
aucun matériel n’est introduit dans le patient et la totalité de la
procédure est guidée par imagerie.
Un dépôt énergétique est observé au cours de la propagation
d’ondes acoustiques dans un tissu. En imagerie échographique, les
ondes acoustiques présentent une faible intensité et n’entraînent
qu’un dépôt énergétique négligeable si les consignes de sécurité
sont respectées.
En thérapie par FUS au contraire, l’objectif est de maximiser le
dépôt énergétique pour élever localement la température dans un
territoire ciblé. Deux paramètres doivent être adaptés :
intensité acoustique et focalisation du faisceau ultrasonore. En ce
qui concerne l’intensité acoustique, une puissance voisine de
100 W/cm2 est requise. Ceci est obtenu par
utilisation de transducteurs spécifiques associés à une
électronique de puissance. L’usage de transducteurs multiples,
convergents, permet une focalisation active du faisceau ultrasonore
et donc une concentration énergétique au point focal qui produira
l’effet ablatif. Une zone de traitement efficace dont la taille
peut varier de quelques millimètres à 30 ou 40 mm de long et
de 7 à 8 mm de diamètre est ainsi obtenue.
A chaque cycle thérapeutique, une énergie voisine de 2 000 à 4
000 joules est délivrée, amenant un échauffement conséquent au
point focal. Une température locale supérieure à 55 °C en une
durée brève entraîne une thermocoagulation des protéines et de ce
fait, une destruction cellulaire. Au cours des cycles
thérapeutiques successifs, l’objectif est de se situer au-dessus
d’un seuil de 70-75 °C. Cette méthode est très précise ;
les tissus distants de 0,3 mm du point focal sont laissés
intacts.
Comment réaliser ce traitement ?
Le transducteur d’ultrasons focalisés est positionné en regard de
la zone à traiter localisée par ultrasons ou par imagerie par
résonance magnétique (IRM). Le guidage par imagerie par résonance
magnétique est employé en raison de sa capacité à localiser la zone
à traiter mais surtout à mesurer l’échauffement thermique obtenu et
calculer une dose thermique. Celle-ci permet de cartographier les
territoires traités. La sécurité du patient dérive aussi de cette
mesure précise de température, au degré près, permettant
l’identification spatiale de dépôts énergétiques non souhaités dans
la peau ou des tissus situés dans la trajectoire incidente du
faisceau d’ultrasons.
L’absence d’anesthésie générale est un bénéfice majeur ainsi que
démontré dans les études coûts-bénéfices en Angleterre. Pour le
traitement des fibromes, la patiente est couchée sur le
transducteur et dans l’IRM. La durée de la procédure est variable
selon la taille du fibrome mais il faut compter 3 heures de
traitement pour un fibrome de 8 cm.
Quelles sont les contre-indications ?
En dehors de celles liées à l’IRM, les contre-indications sont
celles résultant de la présence de structures absorbant les
ultrasons focalisés sur le trajet incident. Une cicatrice cutanée
ou une anse intestinale ne doivent pas croiser le faisceau
d’ultrasons focalisés sous peine de brûlures cutanées ou de
perforations intestinales graves. La présence de structures
osseuses entraîne une concentration énergétique et une élévation
régionale de température ; des atteintes de structures
nerveuses longeant l’os sont alors possibles. Des modèles de
dissipation thermique intégrés aux logiciels de planification de
l’intervention imposent des distances de sécurité entre le trajet
du faisceau et les structures à risque. Il est donc nécessaire de
récuser pour le procédé les patientes ayant des cicatrices médianes
ou des transversales hautes, les patientes ayant des fibromes très
postérieurs avec des utérus rétroversés où des anses intestinales
s’interposent même en procubitus et à vessie pleine, ainsi que les
fibromes trop volumineux avec une distance peau-limite postérieure
du fibrome de plus de 12 cm ou des fibromes trop proches des
vertèbres en arrière.
Les bonnes indications retenues sont celles de fibromes non trop
hypervascularisés (hypo-intenses en pondération T2), sans limite
théorique de taille. Il est possible d’associer un traitement
antihormonal pour les fibromes de plus de 10 cm de diamètre ou
hyperintenses en T2 ; les analogues de la LHRH sont possibles
dans ce cas.
En pratique, il faut plus de trois heures de temps pour traiter
un fibrome de 8-10 cm afin d’en détruire au moins 60 %,
la taille est donc un facteur limitant. De plus, le nombre de
fibromes et leur localisation avec la symptomatologie présentée
sont aussi de des paramètres dont nous devons tenir compte. Nous ne
traitons qu’un seul fibrome à la fois ou deux au maximum. Il doit
être principalement sous-séreux ou interstitiel et non
intracavitaire et offrir une taille entre 4 et 10 cm de plus
grand diamètre. En présence d’un utérus polyfibromateux, il est
possible d’associer les traitements en retirant un fibrome
sous-muqueux de 20 mm par hystéroscopie et en détruisant par
ultrasons un fibrome interstitiel de 70 mm.
Enfin, il y a peu d’articles à ce jour sur les grossesses après
traitement par ultrasons et s’il n’y a pas de contre-indication
théorique, il convient d’être prudent faute de données sur le
sujet, des anomalies de placentation restant possibles.
De même, une surcharge pondérale est un facteur limitant :
éloignant la cible, elle diminue l’efficacité thérapeutique ;
une limite de poids est justifiée pour la plupart des IRM.
L’efficacité
Dans la littérature
Existant depuis 2002 et testée depuis dans plusieurs pays, la
thermodestruction des fibromes par ultrasons focalisés a permis de
traiter plus de 3 000 personnes à ce jour. Une des premières séries
publiées sur 108 patientes retrouvait 79 % de satisfaction en
termes de symptôme (hystérectomie évitée) en ne traitant que 25 à
30 % du volume du fibrome avec contrôle de dévascularisation
en postopératoire et en obtenant une réduction de taille de
13 % (8) à 6 mois. Depuis, les résultats se sont
progressivement améliorés en traitant de plus en plus complètement
les fibromes avec un résultat obtenu dès trois mois et stable à 1
an permettant d’éviter une hystérectomie ou un autre traitement
dans près de 75 % des cas si plus de 50 % du volume
initial du fibrome est traité [2]. Le ratio fibrome dévascularisé
sur fibrome vascularisé semble être le bon paramètre et celui
permettant une corrélation avec la clinique et le taux de nécessité
de second traitement pour le ou les fibromes traités [14]. Très peu
d’effets secondaires sont rapportés, il y a peu de douleurs en
postopératoire immédiat ce qui montre la très bonne tolérance de la
technique par les patientes.
A Tours
Nous disposons depuis juillet 2007 d’un dispositif ExAblate
2000* qui associe l’IRM via l’appareil Signa* de GE à des ultrasons
focalisés (de la société InSightec) pour détruire les fibromes.
Sur les 22 patientes installées dans la machine entre
juillet 2007 et février 2008, et malgré une sélection
multidisciplinaire rigoureuse (plus de 80 % des dossiers
présentés étant refusés), nous déplorons au décours de cette phase
d’apprentissage 13,6 % d’échecs précoces. Deux échecs par
impossibilité de réalisation (interposition d’anse digestive,
inefficacité des tirs) sont regrettables : une des deux
patientes a été traitée par une embolisation des artères utérines
immédiate avec un échec précoce constaté par échographie de
contraste [11]. Nous déplorons un échec de la technique ayant
entraîné une hystérectomie pour persistance des symptômes à
2 mois. L’analyse histologique a montré une petite réduction
de taille du fibrome de 10 % à moins de trois mois et une
nécrose des deux fibromes traités correspondant au volume de
traitement. L’utérus était par ailleurs polyfibromateux et seuls
les deux plus volumineux fibromes avaient été partiellement
détruits.
De manière plus globale, 60 % (extrêmes de 45-75 %) du
fibrome en moyenne ont été détruits permettant d’obtenir un
résultat de dévascularisation identique contrôlée en échographie de
contraste et IRM postprocédure. Cette quantité de pourcentage de
fibrome détruit devrait nous permettre d’obtenir des résultats
satisfaisants en termes d’efficacité à moyen terme.
Toutes les procédures ont été effectuées sous rémifentanil
(Ultiva®) qui permet une tolérance vigile parfaite et
confortable de la procédure. En termes de tolérance
post-interventionnelle immédiate, les besoins en antalgiques de
type morphinique ont été nuls autorisant la sortie de la patiente
dans les 24 heures suivant l’intervention et permettant une
prise en charge ambulatoire par la suite.
Le suivi à 6 mois permettra de juger de l’efficacité de la
procédure sur la symptomatologie des patientes. Il est nécessaire
de correctement évaluer l’efficacité sur les symptômes avec un
questionnaire de qualité de vie et de le corréler à l’efficacité en
imagerie (IRM ou échographie de contraste). Il est important de
bien informer les patientes de ce type de résultats qui doit être
comparé aux traitements conservateurs actuellement validés de type
myomectomie ou embolisation des artères utérines.
Conclusion
L’introduction de cette nouvelle modalité thérapeutique représente
une opportunité exceptionnelle avec des résultats déjà obtenus tout
à fait encourageants. Si la thérapie guidée par l’image est une
pratique connue, la possibilité de traitement par voie
extracorporelle sans cicatrice ni produit radioactif ou matériel
introduit est une nouveauté qui était une hypothèse de
science-fiction il y a encore quelques années. Une sélection des
patientes est indispensable et constitue la clé de la prise en
charge des fibromes par ultrasons focalisés, à peine 10 %
d’entre eux étant accessibles à la technique si l’on veut obtenir
un taux de succès convenable. Cette nouvelle technique est une
alternative aux traitements existants [10] et devra être comparée
en efficacité aux techniques validées mais plus agressives, mais il
est d’ores et déjà acquis qu’elle sera adaptée pour des patientes
bien sélectionnées et souhaitant conserver leur utérus.
Références
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13 Marret H, Chevillot M, Giraudeau B, and the
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14 Stewart EA, Gostout B, Rabinovici J,
Kim HS, Regan L, Tempany CM. Sustained relief of
leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery. Obstet
Gynecol 2007 ; 110 : 279-87.
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