ARTICLE
Auteur(s) : Marc
Bazot, Carole Bornier, Isabelle Thomassin-Naggara, Jean-Marie
Antoine, Emile Daraï
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970
Paris cedex 20, France
La détermination de l’étiologie de l’infertilité est une des
fonctions essentielles de l’imagerie moderne pour la prise en
charge médicale de celle-ci. Après avoir éliminé une infertilité
d’origine masculine, les buts de l’imagerie sont d’identifier chez
la femme la cause éventuelle de cette infertilité. Ainsi devront
être systématiquement recherchées une origine centrale, ovarienne,
tubaire, utérine ou péritonéale. Le bilan d’imagerie initiale chez
toute femme prise en charge pour infertilité devrait comprendre une
évaluation pelvienne initiale par échographie endovaginale et une
hystérosalpingographie. Associé au bilan biologique, au test
postcoïtal et à une cœlioscopie éventuelle secondaire, ce bilan
initial permet de suggérer le diagnostic des dystrophies
ovariennes, une endométriose pelvienne, des obstructions tubaires
ou des anomalies utérines éventuelles. Le recours à l’IRM pelvienne
ne doit être envisagé secondairement qu’en l’absence de diagnostic
de certitude ou pour asseoir définitivement un diagnostic avant
d’envisager une thérapeutique ciblée.
Le but de cette revue sera de revoir le rôle de l’IRM pelvienne
pour le diagnostic d’infertilité féminine. Technique IRM
élémentaire et principales indications de l’IRM seront envisagées
successivement pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne et
des causes utérines d’infertilité (malformations müllériennes,
adénomyose, léiomyomes).
Technique IRM
L’examen est réalisé sans préférence particulière de date dans le
cycle menstruel avec une patiente à jeun. Afin de limiter les
artefacts de mouvement, un antipéristatltique intestinal administré
en début d’examen et une sangle de contention abdominopelvienne
doivent être utilisés. La mise en place d’un tampon vaginal est
déconseillée. Quant à l’utilisation des produits de contraste
intravaginal ou intrarectal, elle pourra être utile, en particulier
lors d’une suspicion d’endométriose pelvienne. Les patientes sont
placées en décubitus dorsal. Chez les patientes souffrant de
claustrophobie, la position en procubitus en association ou non
avec une prémédication par anxiolytiques peut être utile.
Le protocole d’examen doit être adapté à la suspicion clinique
éventuelle. Afin de limiter les artefacts liés à la graisse
sous-cutanée, des bandes de présaturation antérieure et postérieure
sont systématiquement ajoutées. Dans tous les cas, il faut utiliser
en quadrature de phase dédiée à l’étude du pelvis. On réalise
systématiquement des séquences en turbo ou fast spin-echo (FSE) T2
puis en écho de spin T1 ou écho de gradient T1 avant et,
éventuellement, après suppression de graisse dans les plans
sagittal et axial. En fonction des premières constatations et du
contexte clinique, des séquences complémentaires, principalement
pondérées T2, seront ajoutées ; par exemple, axiale oblique au
corps utérin (adénomyose), au col (endométriose), coronale
(malformations utérines, analyse des reins). L’étude éventuelle du
péristaltisme utérin sera réalisée dans un plan sagittal avec des
séquences hyper-rapides (type Haste ou Trufisp ou Fiesta) et
visionnées en mode cineloop accéléré. Dans un contexte
d’infertilité, l’utilisation de gadolinum apparaît dans la très
grande majorité des cas accessoire.
Endométriose pelvienne
L’endométriose est définie par la présence de tissu endométrial
ectopique fonctionnel en dehors de la cavité utérine [1]. Trois
types d’endométriose sont individualisés : l’endométriose
péritonéale superficielle, les kystes endométriosiques et
l’endométriose sous-péritonéale profonde [2]. La prévalence de
cette affection est chiffrée à environ 10 % des femmes en
période d’activité génitale. L’endométriose pelvienne est
responsable d’infertilité associée ou non à des douleurs
pelviennes, posant donc le problème de sa prise en charge
chirurgicale éventuelle [3]. Cette affection est retrouvée chez
40 % des patientes infertiles [3]. Bien que l’association
endométriose et infertilité soit connue depuis de nombreuses
années, leur lien de causalité suscite encore beaucoup de débats.
Les principaux facteurs contributifs semblent liés à des
perturbations de la folliculogenèse (endométriomes), des
altérations du recueil ovocytaire (adhérences), à l’inflammation
péritonéale et à la présence de facteurs angiogéniques. Un bilan
diagnostique et une cartographie lésionnelle exhaustive sont
nécessaires pour juger des indications thérapeutiques éventuelles.
L’IRM apparaît actuellement comme la technique la plus sensible
pour détecter l’endométriose pelvienne et apparaît recommandée en
préopératoire si une décision chirurgicale est envisagée [4-7].
L’aspect des lésions endométriosiques dépend principalement de
leur localisation. Les kystes endométriosiques (endométriomes) sont
des kystes hémorragiques de taille variée souvent multiples et
bilatéraux. Ces lésions présentent typiquement un hypersignal T1
supérieur ou égal à la graisse sous-cutanée qui persiste sur les
séquences T1 avec suppression de graisse [8]. En pondération T2, un
affaissement du signal (shading) est observé dans deux tiers des
cas environ associé ou non à des zones d’hypersignal intrakystiques
(figures 1A et
1B) [8]. La plupart des auteurs donnent une précision
diagnostique de l’IRM supérieure à 90 % [4, 8, 9]. La
localisation et la quantification de parenchyme ovarien sain
résiduel, siège de follicules antraux en périphérie des lésions
endométriosiques ovariennes, semble importante à préciser lors de
l’analyse des images IRM (figure 1B).
Lorsque les lésions endométriosiques se localisent dans des
tissus contenant du tissu musculaire lisse (ligaments utérosacrés,
vagin, tube digestif ou vessie), la lésion élémentaire est
constituée de façon prédominante par de la fibrose et une
hyperplasie musculaire (figure 2) [1, 10]. Ces
lésions profondes présentent donc un iso- ou hyposignal en
séquences pondérées T1 et surtout T2. De petits spots hyperintenses
en T1 sans ou avec suppression de graisse, traduisant des implants
hémorragiques et des spots hyperintenses en pondération T2
traduisant des implants kystisés, peuvent être visualisés au sein
de ces lésions endométriosiques. En fonction du type de structure
anatomique intéressée, cette infiltration endométriosique prend un
aspect linéaire, nodulaire ou de masse à contours plus ou moins
irréguliers avec une taille variable d’autant plus importante que
le processus endométriosique intéresse un nombre important de
structures anatomiques.
Les localisations principales retrouvées dans 90-95 % des
cas siègent dans l’espace sous péritonéal postérieur avec atteinte
du torus uterinus, des ligaments utérosacrés, du rectosigmoïde, du
vagin, de la cloison rectovaginale, entraînant souvent une symphyse
partielle ou complète du cul-de-sac de Douglas.
L’atteinte de l’espace sous-péritonéal antérieur par le biais du
cul-de-sac vésico-utérin et de la paroi vésicale est rare,
représentant 2 à 6,4 % des cas d’endométriose pelvienne (figure 3A et 3B) [4,
11].
L’IRM, par contre, malgré l’adjonction des séquences T1 avec
suppression de graisse, reste excessivement limitée pour le
diagnostic des localisations péritonéales superficielles [4].
Pathologie utérine
Adénomyose
L’adénomyose est une pathologie gynécologique excessivement
fréquente, caractérisée par la présence de muqueuse endométriale
hétérotopique au sein du myomètre entraînant habituellement une
hypertrophie et une hyperplasie musculaire secondaire surajoutée.
Elle peut être diffuse ou localisée, profonde ou superficielle. La
prévalence de cette affection sur les pièces d’hystérectomie est
excessivement difficile à préciser, pouvant aller de 7 à 77 %
[12]. Une telle variation est essentiellement liée aux critères
anatomopathologiques retenus pour effectuer le diagnostic. Le
principal d’entre eux est représenté par le nombre de prélèvements
effectués sur la pièce opératoire ; plus il est important,
plus la fréquence du diagnostic est élevée [13]. La présentation
clinique de l’adénomyose est variable, proche de celle des
léiomyomes qui lui sont d’ailleurs fréquemment associés. Cette
affection fut initialement rapportée chez des femmes en période
périménopausique présentant une dysménorrhée et des
ménométrorragies, car le diagnostic était porté sur les pièces
d’hystérectomie. Le développement des méthodes d’imagerie non
invasive a permis de suggérer ce diagnostic bien plus précocement.
Bien que le rôle de l’adénomyose comme facteur causal d’infertilité
soit toujours discuté, son diagnostic IRM et différentiel d’avec
des léiomyomes apparaît important pour la prise en charge
thérapeutique [14]. L’échographie représente la technique de
première intention devant une suspicion d’adénomyose. Pour la
plupart des auteurs, l’IRM apparaît cependant comme la méthode
d’imagerie de référence pour obtenir un diagnostic fiable
d’adénomyose.
L’adénomyose diffuse est suspectée par la présence d’un utérus
augmenté de volume, souvent globuleux et asymétrique. Les images
pondérées en T2 montrent un pseudo-épaississement de la zone
jonctionnelle supérieur à 11 mm [15]. La présence de foyers
d’hypersignaux punctiformes surajoutés en pondération T2 et/ou T1
apparaît pathognomonique de cette affection (figure 4A et B) [16].
L’adénomyose localisée peut être liée à la présence de quelques
îlots dans une partie de l’utérus et devra être impérativement
différentiée d’éventuelles contractions utérines [17]. Elle peut
aussi correspondre plus rarement à un adénomyome qui mime en tout
point un léiomyome ; masse en hyposignal T2 paraissant un peu
plus mal limitée et contenant parfois quelques spots hyperintenses
en son sein avec, au maximum, parfois, un aspect d’adénomyose
kystique à contenu hémorragique de façon caractéristique (figure 5A, B et C)
[18].
L’association adénomyose-endométriose existe, mais la fréquence
réelle de celle-ci est excessivement difficile à déterminer. Dans
une large série de 195 patientes suspectes cliniquement
d’endométriose, Bazot et al. retrouvaient en IRM une suspicion
d’adénomyose associée chez 44/163 (27 %) patientes ayant une
endométriose prouvée [4]. Ces données sont accord avec Zacharia et
O’Neill qui retrouvaient une association adénomyose-endométriose
chez 30 % de patientes étudiées en IRM [19]. Cependant,
d’autres auteurs tels Kunz et al. suggèrent une association bien
plus élevée puisque ces auteurs décrivent une prévalence de
79 %, voire 90 % chez des femmes jeunes
(< 36 ans) sans infertilité masculine associée [20].
Cette dernière étude pose clairement à notre avis le problème des
critères diagnostiques IRM utilisés (ici, zone jonctionnelle >
10 mm) qui doivent être stricts au risque d’effectuer un trop
grand nombre de faux-positifs.
A la différence des contractions utérines sporadiques qui créent
des anomalies transitoires du myomètre pouvant mimer une adénomyose
focale, le péristaltisme utérin normal pourrait être perturbé en
présence d’une adénomyose et/ou une endométriose [19, 20]. Le
péristaltisme utérin est étudié en ciné-IRM en utilisant des
séquences hyper-rapides pondérées T2 [21, 22]. Celui-ci est
variable en fonction de la période du cycle (antérograde en phase
folliculaire, rétrograde en période menstruelle) et semble être
modifié par la présence d’une endométriose [22].
Léiomyomes
Les léiomyomes représentent les tumeurs utérines les plus
fréquentes, présentes chez 20 à 40 % environ des patientes
après 30 ans. La plupart des myomes (plus de 80 %) se
situent au niveau du corps utérin, 10 % simplement d’entre eux
se localisant au niveau du col. Ce processus tumoral bénin est
caractérisé par sa variabilité topographique avec des myomes de
localisation interstitielle, sous-séreuse, sous-muqueuse, voire
intracavitaire. Seuls ces derniers apparaissent clairement, en
l’absence d’autres facteurs étiologiques, comme source potentielle
d’infertilité. Dans ce contexte, le rôle de l’IRM apparaît
excessivement limité puisque l’échographie en permet habituellement
un bilan exhaustif. Cependant, dans certaines circonstances
préthérapeutiques (myome volumineux et possible abord chirurgical
par voie vaginale), un complément IRM pourra être proposé.
L’IRM permet de définir précisément la taille, la localisation
(antérieure ou postérieure), la limite inférieure par rapport à
l’isthme utérin et la présence de remaniements éventuels (analyse
du signal en T1 et T2), le degré de vascularisation éventuelle (IRM
de perfusion) permettant ou non une exérèse par voie basse par les
culs-de-sac vaginaux antérieur ou postérieur (figure 6A et B).
Malformations müllériennes
Les anomalies utérines congénitales sont une cause fréquente
d’infertilité primaire. Si l’exploration des malformations
müllériennes était souvent effectuée en hystérographie couplée à
l’échographie vaginale, l’IRM pelvienne est considérée actuellement
comme la méthode d’imagerie la plus précise pour le diagnostic de
ces anomalies. Absence d’irradiation, capacités multiplanaires,
détermination précise du contour et de la structure du myomètre
permettent à l’IRM d’être l’examen de référence pour leur
diagnostic [23]. Le diagnostic repose sur l’établissement de la
classification rAFS qui définit 6 stades différents dépendant de la
date de survenue de l’anomalie embryologique entre les
6e et 18e semaines durant les 3 périodes
déterminantes (migration, fusion et résorption des canaux de
Müller).
Les malformations müllériennes peuvent correspondre à l’absence
totale ou partielle d’utérus, des trompes, de col ou des deux tiers
supérieurs du vagin (rAFS 1). Le tiers inférieur du vagin est
toujours présent, car dérivant du sinus embryonnaire urogénital.
Les ovaires, originaires du cœlome embryonnaire, sont aussi, bien
entendu, toujours présents. L’agénésie müllérienne peut être
segmentaire ou complète (syndrome de
Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser) (figure 7). Une agénésie
partielle se traduit en IRM par la présence de bandelettes
fibreuses reliant les deux ovaires ou tubercules müllériens en
règle latéralisés dans la cavité pelvienne. Dans ce cas, la
recherche d’endomètre fonctionnel est importante pour éliminer la
constitution d’une possible hématométrie. L’utérus unicorne
apparaît sous la forme d’un utérus latéralisé d’un côté ou de
l’autre avec une forme classique en banane associée ou non à une
corne rudimentaire (rAFS 2) (figure 8). L’utérus
didelphe possède deux utérus et deux cols avec un septum plus ou
moins long divisant le vagin (rAFS 3). Un des hémivagins est
parfois borgne à l’origine de la constitution d’un hématocolpos
(figure 9A, B et
C). L’utérus bicorne est caractérisé par une incisure
fundique concave plus ou moins profonde, en règle supérieure à
1 cm, associée à une distance intercorne supérieure à
4 cm (rAFS 4). Celui-ci s’accompagne parfois d’un double col
(bicorne bicervical). L’utérus cloisonné est caractérisé par une
cloison séparant la cavité endométriale en deux avec un fond utérin
convexe conservé (rAFS 5) (figure 10). La cloison
peut être de nature musculaire ou fibreuse. Cet élément est
déterminant dans le cadre du traitement de l’infertilité puisque
seules les cloisons fibreuses devront être réséquées par
hystéroscopie. L’utérus à fond arqué représente une forme mineure
d’utérus cloisonné. L’exposition intra-utérine au
diéthylstilboestrol (DES) a provoqué, jusqu’à son retrait en 1977,
des anomalies utérines, tubaires et vaginales chez les femmes ainsi
exposées. La grande majorité des patientes exposées au DES in utero
ont des anomalies utérines dont la plus fréquente est représentée
par le classique utérus hypoplasique en « T » (rAFS
6).
Pathologie tubaire
Les trompes sont impliquées dans la genèse d’une infertilité dans
25 à 40 % des cas, et le sont de façon isolée chez 10 %
des patientes [24]. La pathologie inflammatoire pelvienne,
secondaire à une infection par les germes sexuellement
transmissibles (chlamydiae, gonoccoques), est considérée comme la
cause majeure d’infertilité tubaire. L’échographie et
l’hystérographie constituent les examens clés pour faire le
diagnostic des diverses pathologies tubaires, en particulier des
hydrosalpinx. Le recours à l’IRM ne sera proposé que devant le cas
de l’exploration d’une lésion annexielle mal caractérisée en
échographie [25].
Pathologie péritonéale (hors endométriose)
Un facteur péritonéal est retrouvé chez environ 20 % des
couples infertiles [24]. Des adhérences pelviennes et des
cicatrices postopératoires peuvent limiter la mobilité des trompes.
Là encore, l’IRM ne joue qu’un rôle limité pour la mise en évidence
de ce type d’anomalies [26].
Pathologie hypothalomohypophysaire et dystrophies
ovariennes
L’insuffisance de l’axe hypothalamo-hypophysaire ainsi que les
dysfonctionnements ovariens (insuffisances ovariennes primitives et
dystrophies) sont à l’origine d’infertilité par troubles de
l’ovulation. On estime que 10 à 20 % des infertilités sont
attribuées à une anomalie de l’ovulation.
Les infertilités d’origine centrale dépassent le cadre de l’IRM
pelvienne. Elles peuvent être liées à une insuffisance d’origine
hypothalamique (défaut de sécrétion pulsatile de LH-RH), d’origine
hypophysaire (déficit de sécrétion de FSH et LH, pouvant révéler un
craniopharyngiome) ou à une hyperprolactinémie (d’origine
médicamenteuse ou adénome hypophysaire). Les dystrophies ovariennes
incluent le syndrome des ovaires micropolykystiques, les ovaires
multifolliculaires et les insuffisances ovariennes primitives.
Elles sont également responsables d’infertilité par anovulation ou
dysovulation. Les insuffisances ovariennes primitives peuvent être
d’origine congénitale (dysgénésie gonadique associée ou non à une
anomalie du caryotype) ou acquises : chirurgicales, postradio-
ou chimiothérapie, auto-immunes… Pour ces causes ovariennes de
dysovulation, l’IRM pelvienne n’a pas d’indication, l’échographie
pelvienne restant l’examen de référence pour apprécier la
morphologie et la trophicité ovarienne et pour effectuer le
comptage et le monitorage des follicules.
Conclusion
L’IRM apparaît comme une technique de seconde intention pour la
prise en charge d’une patiente infertile. Elle permet d’effectuer,
en particulier, au mieux, la cartographie lésionnelle d’une
endométriose pelvienne et d’affirmer la présence d’une adénomyose
ou d’une malformation müllérienne.
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