ARTICLE
Auteur(s) :, Jean-Marie Antoine1, Catherine
Perves2
1Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris
2Laboratoires Organon
Les analogues de la GnRH sont très utilisés en FIV, notamment les
agonistes en protocole long pour leurs avantages bien établis et de
façon plus récente les antagonistes.Leur emploi reste beaucoup plus
limité hors FIV, en dehors de quelques indications très
ciblées :
- – allongement des phases lutéales courtes [1],
déclenchement de l’ovulation [2] pour les agonistes ;
- – suppression d’une hypertonie chronique de la LH en cas
de maladie des ovaires polykystiques pour les antagonistes, dans le
but d’éviter une lutéinisation prématurée et de faire baisser le
taux des fausses couches [3]. Leur éventuel effet bénéfique dans ce
contexte reste cependant à confirmer.
Plus récemment, deux équipes ont publié sur de petites séries des
résultats favorables de l’utilisation d’un antagoniste de la GnRH
au cours des protocoles de stimulation en vue d’insémination
intra-utérine [4, 5].Nous-mêmes avons cherché à évaluer l’intérêt
de l’utilisation du ganirelix (Orgalutran®) au cours des
protocoles de stimulation en vue d’insémination intra-utérine avec
deux objectifs initiaux :
- – établir que son utilisation permet d’éviter de
pratiquer les inséminations et le monitoring durant le
week-end ;
- – et évaluer la proportion de cycles d’inséminations
intra-utérines pour lesquels une administration d’antagonistes
serait nécessaire pour y parvenir.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude ouverte multicentrique en IAC/IAD ayant
inclus pour un cycle des femmes de 17 à 38 ans, pesant de 50 à
90 kg, avec au moins une trompe perméable, au moins un million
de spermatozoïdes mobiles et normaux au test de migration-survie,
ayant accepté de participer à l’étude et donné leur consentement.
Étaient exclues les femmes avec un taux de FSH sérique (J2 ou
J3) supérieur aux valeurs normales pour le centre, un antécédent de
réponse multifolliculaire non désirée avec contre-indication au
déclenchement de l’ovulation, un contre-indication stricte à une
grossesse multiple, à l’emploi de l’Orgalutran® ou aux
gonadotrophines.
La FSH a été administrée à partir de J2-J3, à une dose initiale
libre en fonction de la patiente et des habitudes du centre avec
adaptation possible en cours de traitement en fonction de la
surveillance.
Une surveillance échographique et hormonale était obligatoire le
mercredi si la stimulation avait débuté depuis au moins 4 jours,
avec plusieurs décisions possibles en fonction des
constatations :
- – au moins un follicule mature avec pic de LH :
insémination le jeudi ;
- – au moins un follicule mature sans pic de LH :
déclenchement par hCG et insémination le vendredi ;
- – follicules compris entre 14 et 17 mm :
introduction de l’Orgalutran® 0,25 mg SC/jour et
poursuite de la stimulation par FSH, nouvelle surveillance le
vendredi et décision de déclenchement le samedi ou le dimanche
(sans revoir une nouvelle fois la patiente) en vue d’une
insémination le lundi ou le mardi ;
- – follicules inférieurs à 14 mm : poursuite de
la stimulation par FSH seule, nouvelle surveillance et introduction
de l’Orgalutran® le vendredi, patiente revue et
déclenchement envisagé à partir du lundi.
Résultats
Dix-neuf centres français ont inclus au total 178 femmes (1 à 25
par centre) d’août 2003 à août 2004. Parmi elles, 13
n’ont pas été traitées par FSH (7 pour grossesse spontanée, 2 pour
sperme insuffisant sur un test de migration–survie de contrôle, 2
pour raisons personnelles et 2 pour dépassement de la date de fin
d’étude).
Sur les 165 patientes traitées par FSH, 98 (59,4 %) ont
reçu de l’Orgalutran®, 67 (40,6 %) n’en ont pas
reçu. Ces deux groupes quasi randomisés, puisque la seule
différence portait sur les jours de la semaine au cours desquels
l’ovulation risquait de survenir, ont été comparés entre eux.
Les résultats principaux font apparaître dans le groupe traité
par Orgalutran® par rapport au groupe non
traité :
- – une durée de stimulation par FSH plus longue : 9
jours contre 7,9 jours (p = 0,007) ;
- – une dose totale de FSH administrée augmentée :
693 UI contre 544 UI (p < 0,001) ;
- – une durée moyenne d’administration
d’Orgalutran® de 2,5 jours ;
- – une proportion d’IIU effectivement réalisées plus
élevée : 94,9 % contre 82,1 % (p
< 0,008) ;
- – un taux de progestérone plasmatique le jour de l’IIU
plus élevé (6,2 ± 5,1 ng/ml contre 4,4 ± 3,8 ng/ml ; p
< 0,034) alors que le nombre de follicules vus à
l’échographie en cours de surveillance n’était pas
significativement différent ;
- – un taux de grossesses cliniques plus élevé
(22,4 % contre 9 % ; p = 0,02) ;
- – un taux de grossesses évolutives à 17,5 % contre
7,5 % (p = 0,06) ;
- – un nombre de grossesses gémellaires (2 contre 0) non
significativement différent.
Parallèlement, les surveillances ont été supprimées et les
inséminations très fortement réduites le week-end : 2/148
seulement encore faites le dimanche (1,4 %).
Conclusion
Cette étude confirme la faisabilité de l’utilisation d’un
antagoniste de la GnRH en insémination. L’objectif initial de
suppression des surveillances et des inséminations le week-end a
été très largement atteint.
De façon inattendue et par des mécanismes qui devront être
analysés, le taux final de grossesses cliniques s’est avéré
significativement amélioré par rapport celui du groupe ne recevant
pas d’Orgalutran®, sans augmentation du risque de
grossesse multiples.
Ces données, allant dans le même sens que celles d’autres séries
d’effectifs plus limités [4, 5] paraissent très encourageantes et
suggèrent l’intérêt d’une utilisation large de cette approche au
cours des stimulations en vue d’insémination intra-utérine.
Références
1 Cedrin-Durnérin I, Bstanding B, Galey J,
Bry-Gauillard H, Massin N, Hugues J-N. Beneficial
effects of GnRH agonist administration prior to ovarian stimulation
for patients with a short follicular phase. Reprod Biomed Online
2003 ; 7 : 179-84.
2 Emperaire JC, Parneix I, Ruffie A. Luteal phase
defects following agonist triggered ovulation : a
patient-dependent response. Reprod Biomed Online 2004 ;
9 : 22-7.
3 Elkind-Hirsch KE, Webster BW, Brown CP,
Vernon MW. Concurrent ganirelix and follitropin beta therapy
is an effective and safe regimen for ovulation induction in women
with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003 ; 79 :
603-7.
4 Ragni G, Alagna F, Brigante C, et al. GnRH
antagonists and mild ovarian stimulation for intrauterine
insemination : a randomized study comparing different
gonadotrophin dosages. Hum Reprod 2004 ; 19 : 54-8.
5 Rates Ricciarelli E, Gómez-Palomares JL,
Acevedo-Martín B, et al. Timing ovulation for
intrauterine insemination with a GnRH antagonist increases
pregnancy. In : 20th Annual Meeting of the ESHRE, Berlin,
Germany, 27–30 June. 2004 ; Abstract 0–179.
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