ARTICLE
Auteur(s) :, Jean-Louis
Sadoul*
Service d’Endocrinologie-Reproduction, CHU de Nice, hôpital de
l’Archet-1, BP 3079 06202 Nice Cedex 3
Les adénomes à prolactine (AdPRL) sont les plus fréquents des
adénomes hypophysaires [1]. Cependant, ils ne constituent pas la
seule cause d’hyperprolactinémie puisque celle-ci peut relever de
nombreuses causes physiologiques (comme la grossesse),
pathologiques (autres tumeurs ou malformations de la région
hypophysaire) ou surtout iatrogènes [1-3]. Comme pour tous les
adénomes, le diamètre maximal permet de distinguer les
microadénomes (< 10 mm) des macroadénomes (>
10 mm). Chez la femme, les microadénomes représentent au moins
90 % des AdPRL. L’histoire naturelle des microadénomes [2]
laissés sans traitement révèle un risque de progression vers un
macroadénome faible (7 %). Cette évolution est différente pour
les macroadénomes qui ont une nette tendance à augmenter de volume
avec le temps. Environ un tiers des hypofertilités de la femme sont
en rapport avec une hyperprolactinémie [4]. L’excès de PRL
détermine une diminution de la sécrétion pulsatile de GnRH, et
aussi une altération du rétro-contrôle positif de l’estradiol sur
la sécrétion des gonadotrophines et une inhibition de celle de
progestérone par les cellules de la granulosa [5]. Le doublement du
taux de PRL est habituellement suffisant pour altérer le
fonctionnement de l’axe gonadique. Il est ainsi exceptionnel qu’une
grossesse spontanée débute chez une femme alors qu’elle présente
une hyperprolactinémie. Cependant le traitement de celle-ci est
capable de restaurer une fertilité jusque là compromise.Le
traitement des microadénomes à PRL par adénomectomie sélective ou
élargie permet dans 70-80 % une exérèse satisfaisante sans
hypopituitarisme résiduel et donc une restauration de la fertilité
initiale [6]. Plus souvent actuellement, c’est une option
médicamenteuse qui sera choisie avec un retour à des cycles
ovulatoires dans 80-90 % des cas, y compris pour les
macroadénomes [2, 7].De ce fait, lorsque l’AdPRL concerne une femme
en âge de procréer, et qui a souvent consulté initialement pour des
troubles du cycle menstruel ou une hypofertilité, il n’est pas
étonnant que le problème de la prise en charge de l’AdPRL durant la
grossesse soit posé.Une bonne gestion de cette situation clinique
impose la connaissance des effets de la grossesse et de la
lactation sur l’hypophyse, la prise en compte des risques
potentiels des AdPRL et de leurs traitements durant la grossesse,
et aussi l’impact de celle-ci et de la lactation sur l’histoire
naturelle des AdPRL.
Physiologie de la PRL lors de la grossesse et de la
lactation
La grossesse détermine des modifications majeures de l’hypophyse
sur les plans histologiques, fonctionnels et morphologiques. Les
études histologiques montrent que la grossesse est l’occasion d’une
hyperplasie exclusive des cellules lactotropes qui
représentent en fin de grossesse 50 % au moins des cellules
hypophysaires, alors que ce pourcentage est de 15 % en dehors
de la grossesse ; à l’opposé, les cellules gonadotropes et
somatotropes diminuent en nombre alors que les cellules
corticotropes et thyréotropes restent stables [8, 9].
L’augmentation de la sécrétion d’estradiol durant la grossesse par
son impact sur la prolifération des cellules lactotropes, sur
l’expression de la PRL, et sur la sécrétion de PRL est responsable
de cette hyperplasie et de l’augmentation progressive des taux
circulants de PRL. Ces taux sont ainsi multipliés par 10 en moyenne
si bien qu’un taux de 200 μg/l de PRL est volontiers atteint
en fin de grossesse [10, 11]. Cette hyperplasie considérable des
cellules lactotrophes est également responsable des modifications
morphologiques de la glande qui sont parfaitement mises en évidence
par l’IRM. L’IRM montre en effet une augmentation progressive du
volume de la glande selon ses trois dimensions, avec un
accroissement de la hauteur qui est en moyenne de 0,08 mm par
semaine et un doublement du volume de l’hypophyse en fin de
grossesse [12, 13]. Cette augmentation de volume peut dans certains
cas de selle turcique très étroite ou peu creuse entraîner un
bombement très marqué du pôle supérieur de la glande jusqu’à
l’amener au contact du chiasma. Parallèlement, on peut observer un
discret hypersignal spontané en T1 témoin d’une augmentation de
l’activité métabolique de la glande [14]. Enfin, l’hyperestrogénie,
l’hyperplasie, les effets propres de la grossesse et de
l’accouchement rendent l’hypophyse (et un éventuel adénome) plus
vulnérable sur le plan vasculaire avec un risque accru d’hémorragie
et/ou de thrombose parenchymateuse.
L’accouchement va amener une décrue du volume de l’hypophyse qui
retrouve sa taille habituelle dans les 8 à 10 jours du post partum.
En l’absence d’allaitement, les taux de PRL vont chuter de façon
drastique avec un retour à la normale dans les 7 jours. A
contrario, en cas d’allaitement, les taux de PRL diminuent peu et
vont sous l’impact du réflexe de succion s’élever par pics à
l’occasion de chaque tétée [10, 15]. Les taux se maintiennent à des
valeurs largement supérieures à la normale tant que le nombre de
tétées est d’au moins 5-6 par jour et que le temps de tétée est de
plus de 50-60 minutes par jour. Dans ce cas, cette
hyperprolactinémie de lactation est en général suffisante pour
assurer une contraception naturelle [15, 16].
Risques potentiels des AdPRL et de leurs traitements
médicamenteux durant la grossesse
Le risque d’évolution des AdPRL durant la grossesse est assez bien
évalué, il est surtout fonction du volume de l’adénome au moment où
la grossesse débute (tableau 1( Tableau
1 )).
Pour les microadénomes
La première série importante publiée en 1979 par Gemzell et Wang
[17] était déjà très rassurante. En effet, parmi les 91 grossesses
observées chez des femmes avec microadénomes (définition par
radiographie de la selle), il n’y a eu qu’un cas de céphalée
associée à des troubles visuels et 3 cas de céphalées, soit
5,5 % d’augmentation cliniquement significative du volume de
l’adénome, sans nécessité de geste chirurgical de décompression.
L’analyse par ME. Molitch des données disponibles en 1985 [5]
était également très favorable puisque parmi les 246 cas de
microadénomes non traités durant la grossesse seulement 4 (soit
1,6 %) ont présenté des signes visuels ou des céphalées (2
pour chaque symptôme) et 11 (soit 4,5 %) ont eu une
augmentation démontrée par radiologie (conventionnelle le plus
souvent et scanner rarement) du volume tumoral ; sans qu’aucun
geste chirurgical soit indiqué.
Plus récemment, 3 nouvelles séries ont été publiées [18-20] avec
un total de 117 nouveaux cas de microadénomes et une seule
évolution volumétrique notable mais sans trouble visuel, soit un
risque de 0,86 %, avec encore une fois nul besoin de
traitement chirurgical.
La cause semble donc entendue pour les microadénomes, même pour
ceux n’ayant eu ni traitement chirurgical ni radiothérapie
préalable à la grossesse : le risque d’évolution volumétrique
cliniquement significatif durant la grossesse est très faible et ne
semble pas différent de l’évolution des microadénomes à PRL en
l’absence de grossesse.
Tableau 1 Risque évolutif des adénomes à PRL durant une
grossesse
|
Références
|
Type de prolactinome
|
Traitement chirurgical préalable
|
Nombre de cas
|
Evolution clinique ou imagerie
|
Nombre de traitements
|
|
|
|
|
Nombre
|
%
|
Agoniste DA*
|
Chirurgie
|
|
Microadénomes : Séries anciennes avec imagerie concentionnelle
|
|
17
|
Micro.
|
Aucun
|
91
|
4
|
5,5
|
0
|
0
|
|
5
|
Micro.
|
Aucun
|
246
|
15
|
6,1
|
0
|
0
|
|
Microadénomes : Séries récentes avec imagerie moderne
|
|
18-20
|
Micro.
|
Aucun
|
117
|
1
|
0, 9
|
0
|
0
|
|
Macroadénomes
|
|
5, 17-20
|
Macro
|
Aucun
|
140
|
41
|
29,3
|
16
|
20
|
|
5, 17-20
|
Macro
|
Oui
|
137
|
7
|
5,1
|
2
|
0
|
Pour les macroadénomes
Le risque évolutif est différent selon que la grossesse a ou non
été précédée d’un traitement du macroadénome.
Ainsi, dans l’étude de Gemzell et Wang [17] parmi les 56
grossesses observées en cas de macroadénome n’ayant été ni opéré ni
fait l’objet d’une radiothérapie au préalable, il était observé 19
cas de troubles visuels et ou de céphalées (soit 34 %
d’évolution symptomatique) avec le recours à un traitement
médicamenteux (bromocriptine ou corticoïdes) pour 2 patientes et à
la chirurgie pour 5 d’entre-elles. À l’opposé dans le groupe de 70
patientes traitées par chirurgie (n = 30), par radiothérapie
(n = 30) ou par combinaison des deux (n = 10), il n’était
observé que 5 cas symptomatiques, soit 7 % (3 avec des
céphalées isolées, 2 en association avec des signes visuels).
La collection des cas présentée par ME Molitch [5] montrait
également une distinction selon le statut thérapeutique avant
grossesse. En effet, parmi les 45 cas vierges de traitement, on
notait 11 cas (24,4 %) d’évolution symptomatique (7 cas) ou
seulement radiologique (4 cas), dont 2 corrigées par bromocriptine
et 4 nécessitant une chirurgie de décompression, tandis que pour
les 46 femmes traitées au préalable par chirurgie ou radiothérapie,
seulement 2 (4,3 %) ont eu des symptômes d’augmentation du
volume tumoral.
L’analyse des séries plus récentes conforte ce risque évolutif
différent [18-20].
La collection des données disponibles pour les macroadénomes non
traités au préalable montre un risque évolutif certain
(tableau 1) : 41 cas évolutifs (16 traités par
bromocriptine et 20 traités par chirurgie) pour 140 patientes, soit
un risque de 29,3 % ; alors que ce même risque n’est que
de 5,1 % (7 dont 2 cas traités par bromocriptine) en cas de
traitement préalable du macroadénome (n = 137).
Au total et pour les macroadénomes, le risque d’évolutivité est
de 5 % en cas de traitement préalable, et s’élève à près de
30 % si l’adénome n’a pas bénéficié d’un traitement de
réduction tumorale.
Le risque des traitements par agonistes dopaminergiques sur
le déroulement de la grossesse et surtout pour le fœtus est très
bien connu pour la bromocriptine mais reste encore insuffisamment
évalué pour le quinagolide et la cabergoline (tableau 2(
Tableau 2 )).
Trois agonistes dopaminergiques sont disponibles dans la
pharmacopée française : la bromocriptine, le quinagolide et la
cabergoline. Ces trois agonistes semblent avoir une efficacité
comparable en matière de réduction du volume tumoral des AdPRL. La
normalisation du taux de PRL sous bromocriptine est obtenue dans
80-90 % des cas. Ce score est amélioré par le quinagolide et
par la cabergoline qui sont parfois plus efficaces que la
bromocriptine ou dont les modalités de prise (quotidienne pour le
quinagolide, hebdomadaire ou 2-3 fois par semaine pour la
cabergoline) ou une moindre incidence d’effets secondaires, font
que l’observance thérapeutique est meilleure, et de ce fait
l’efficacité [2, 7, 21].
Tableau 2 Utilisation des agonistes dopaminergiques en
période gravidique
|
DCI
|
Morbidité fœtale ou développementale
|
Morbidité maternelle
|
Utilisation possible durant la grossesse si aggravation adénome
|
|
Bromocriptine
|
Non
|
Non
|
Oui
|
|
Quinagolide
|
Non mais nombre faible
|
Non mais nombre faible
|
Oui si résistance à la BRC*
|
|
Cabergoline
|
Non mais nombre faible
|
Non mais nombre faible
|
Oui si résistance à la BRC
|
Les données de pharmacovigilances concernant la bromocriptine
durant la grossesse sont très rassurantes
Bien que la bromocriptine traverse le placenta [22], le suivi de
6 239 grossesses pour lesquelles un traitement par bromocriptine
durant les premières semaines de gestation au moins avait été
poursuivi, n’a pas permis de mettre en évidence d’augmentation du
risque de fausse couche spontanée, de grossesse multiple,
d’anomalie placentaire, de complications obstétricales, ni de
malformations congénitales [5, 23].
Bien que l’expérience de nombreux centres utilisant la
bromocritine durant toute la gestation pour certaines situations ne
soit pas toujours publiée, il ne semble pas non plus que cette
utilisation ait amené un quelconque risque supplémentaire,
notamment concernant le risque de malformation congénitale : 1
cryptorchidie et 1 cas de pied-bot sur 114 grossesses [24].
Le devenir des enfants dont les premières semaines de gestation
comportait un traitement par bromocriptine est également rassurant
[24, 25].
Pour toutes ces raisons, la bromocriptine peut être utilisée
pendant la grossesse en cas de nécessité : poursuite du
traitement chez une femme avec un adénome au contact ou très proche
des voies optiques, reprise d’un traitement en cas d’évolutivité
cliniquement significative durant la grossesse.
Peu de données sont disponibles pour évaluer le risque lié à
l’utilisation pendant la grossesse du quinagolide.
L’impact précoce des agonistes dopaminergiques sur la nidation
qui témoigne du rôle lutéotrope de la PRL chez le rat rend les
données toxicologiques obtenues chez le rat d’interprétation
difficile. Néanmoins, le quinagolide n’a pas révélé de potentiel
tératogène chez l’animal lors d’administrations à forte dose après
les 10 premiers jours de gestation. Pour l’espèce humaine, les
données sont rares en dehors de quelques cas publiés [26] et d’une
série de 167 grossesses [27] ; pour cette série, les
pourcentages des fausses couches spontanées et de malformations
congénitales ne différaient pas de ceux observés dans la population
générale.
Actuellement et dans le doute, même si les risques semblent
faibles, il est donc préférable d’interrompre un traitement par
quinagolide si une grossesse survenait sous ce traitement, et de ne
le reprendre qu’en cas de nécessité formelle : résistance
documentée à la bromocriptine, augmentation de volume symptomatique
pergravidique.
Les données de pharmacovigilance concernant la cabergoline sont
à peine plus fournies
Les études toxicologiques réalisées chez l’animal sont, avec les
réserves mentionnées, rassurantes [28].
Trois séries concernant les femmes sont disponibles. La série de
Rains et al. [29] rapporte l’étude de 199 grossesses survenues chez
des femmes traitées en moyenne pendant 23 jours par cabergoline
durant leur grossesse. L’incidence des avortements spontanés
(11,6 %) et des malformations congénitales (5 %) n’était
pas différente de celle attendue dans la population générale ;
de plus, un suivi jusqu’à l’âge de 5 ans de 93 enfants exposés in
utero à la cabergoline na pas révélé d’anomalie du développement
physique ou psychique [29]. La série publiée par Robert et al. [30]
portait sur 226 grossesses avec une exposition de plus de 15 jours
à la cabergoline pour 175 grossesses et d’au moins 30 jours pour 54
cas. Dans cette série, il n’y avait pas non plus de surrisque en
matière de fausses couches spontanées, de malformations
congénitales, de sex ratio ou de poids de naissance. Parmi ces
enfants, aucune anomalie de développement n’était notée pour les 61
sujets suivis pendant au moins 1 an. Dans la série publiée par
Ricci et al. [31], on notait 61 grossesses avec exposition à la
cabergoline, pendant au moins 16 jours pour 40 cas et plus de 30
jours pour 28 grossesses. Là encore, le taux de malformations
n’était pas différent de celui attendu.
La même conclusion que pour le quinagolide doit pouvoir être
proposée. La longue demi-vie de la cabergoline (70 heures)
permet de penser qu’une clairance complète du produit ne peut être
attendue qu’après 14 jours d’interruption de cette médication.
C’est pourquoi il semble prudent pour certains de ne pas conseiller
l’utilisation de la cabergoline pour traiter une hyperprolactinémie
à moins qu’il n’y ait par ailleurs d’assurance d’avoir une
contraception efficace. En effet, dans le cas contraire, une
exposition pendant au moins 30 jours au produit pourrait être
attendue.
Enfin, la dangerosité potentielle d’un abord chirurgical à
visée décompressive chez une femme ayant plus d’un trimestre de
gestation n’est pas à ce jour évaluable objectivement, vu la
rareté de cette indication.
Histoire naturelle des adénomes à PRL après la grossesse et
durant la lactation
Impact des grossesses sur l’histoire naturelle des AdPRL
Pour les macroadénomes
En dehors de cas anecdotiques qui témoignent d’une apoplexie
adénomateuse per gravidique, les macro-AdPRL restent toujours
actifs au décours d’une grossesse justifiant ainsi pour ces cas la
reprise d’un traitement médicamenteux [32-34].
Pour les microadénomes
Le maintien d’une PRL dans des valeurs physiologiques sans
traitement médicamenteux en cas de microadénome, véritable
rémission complète ou guérison de l’hyperprolactinémie, est parfois
rencontré. Cette évolution favorable peut être observée après un
traitement prolongé par agoniste dopaminergique [35], notamment
s’il s’agissait de cabergoline [36]. Elle peut se rencontrer même
en cas de persistance d’une image IRM anormale ; les anomalies
de signal pouvant alors témoigner non pas d’une tumeur active mais
d’un reliquat fibrosé ou d’un adénome fonctionnellement
« éteint ». Elle a également été remarquée comme une
évolution possible après une ou plusieurs grossesses [37, 38].
Plusieurs séries concordent pour révéler que cette
rémission/guérison est plus fréquente chez les patientes ayant eu
une ou plusieurs grossesses que chez seules n’en ayant pas
eu : 29-35 % vs 13-15 % [39-41].
Impact de l’allaitement sur l’histoire naturelle des AdPRL
Il n’y a aucune donnée qui permette de suggérer que l’allaitement
ait un effet néfaste sur le volume des AdPRL. Toute liberté doit
donc être donnée aux femmes qui désirent allaiter, même à long
terme. Le seul bémol concerne les femmes chez qui une majoration
symptomatique du volume a été observée durant la grossesse ;
dans ce cas, il paraît raisonnable de contre-indiquer l’allaitement
[5, 23].
Propositions pour une prise en charge des AdPRL en fonction du
désir de grossesse
En l’absence de désir de grossesse
Une contraception efficace (stérilet, microprogestatif) sera
proposée dès la mise en route du traitement par agoniste
dopaminergique ; lorsque le taux de PRL sera normalisé et en
cas de microadénome, une contraception par estroprogestatif pourra
être secondairement proposée si les méthodes préalables sont mal
tolérées.
En cas de désir de grossesse, la prise en charge va dépendre
surtout du volume de l’AdPRL
Pour les microadénomes (( figure 1 ))
Aucune donnée scientifique véritable ne guide de façon formelle et
objective le choix comme thérapeutique initiale entre l’option
médicamenteuse et l’option chirurgicale ; si ce n’est la
probabilité non négligeable d’une rémission/guérison après une
grossesse. En effet, les agonistes dopaminergiques, comme une
adénomectomie sélective, permettent l’obtention d’une grossesse
avec une probabilité similaire comprise entre 80-90 %.
Cependant, l’efficacité remarquable des agonistes dopaminergiques,
les risques très faibles d’évolutivité des microadénomes durant la
grossesse, et le penchant non chirurgical de la plupart des
patientes font que de plus en plus c’est l’option médicamenteuse
qui est retenue dans une telle situation. Comme indiqué plus haut,
le choix de l’agoniste dopaminergique n’est pas non plus univoque.
Les prudents, les économes et les praticiens soucieux de respecter
à la lettre les recommandations opteront pour la bromocriptine qui
n’a comme défauts que la nécessité de prises multiples et une
tolérance moyenne ; défauts sans doute mieux acceptés à ce
stade de la pathologie par une patiente ayant un fort désir de
maternité. Les autres, arguant d’une pharmacocinétique plus
commode, d’une meilleure tolérance et peut-être d’un petit surplus
d’efficacité volumétrique opteront pour le quinagolide, et surtout
la cabergoline, non sans avoir informé la patiente de la légère
transgression des règles établies.
Au vu du pronostic spontané excellent, tous s’accorderont pour
interrompre le traitement dès lors que le diagnostic de grossesse
sera formel, et informeront la patiente de cette
recommandation.
Pour les mêmes raisons, il semble inutile de proposer à ces
patientes une surveillance systématique du taux de PRl, du champ
visuel et encore moins de l’IRM. Par contre, il est impératif de
les éduquer de sorte qu’elles puissent réagir à l’apparition de
maux de têtes inhabituels par leur chronologie, leur localisation,
leur type ou leur intensité ; et également si elles ressentent
un changement dans leur acuité visuelle ou leur champ de vision. Si
ces signes apparaissaient (risque de moins de 1 % comme on l’a
vu), un champ visuel et une IRM permettraient d’affirmer
l’évolution volumétrique et ses conséquences fonctionnelles et de
justifier la reprise d’un traitement par bromocriptine
(tableau 3( Tableau 3 )). Le choix
d’un autre agoniste ne se justifiant qu’en cas de résistance
documentée à la bromocriptine, ou d’une tolérance à celle-ci si
mauvaise que l’observance thérapeutique en serait vraiment
compromise.
En dehors de ces derniers cas exceptionnels, aucune précaution
supplémentaire ne doit être prise lors du travail ou pour
l’allaitement, mais il est souhaitable de proposer une IRM au
décours de la grossesse.
Tableau 3 Surveillance des adénomes à PRL en cas de
désir de grossesseRecommandations concernant les examens
systématiques à réaliser : toute évolution clinique nécessitera une
évaluation complémentaire appropriée
|
Type adénome
|
Avant la grossesse
|
Pendant la grossesse
|
Après la grossesse
|
|
Clinique
|
[PRL]*
|
CV°
|
IRM
|
Clinique
|
[PRL]*
|
CV°
|
IRM
|
Clinique
|
[PRL]*
|
CV°
|
IRM
|
|
Microadénome
|
oui
|
oui
|
non
|
oui
|
oui
|
non
|
non
|
non
|
oui
|
oui
|
non
|
oui
|
|
MACROADÉNOME
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enclos ou extension para/inféro-sellaire
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
non
|
non
|
non
|
oui
|
oui
|
non
|
oui
|
|
SANS menace du chiasma
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
|
AVEC menace du chiasma
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
oui
|
Pour les macroadénomes (( figure 2 ))
Le traitement de première intention par un agoniste dopaminergique
est le traitement habituel de ces AdPRL. Ce choix repose sur
l’efficacité antisécrétoire et sur la réduction du volume tumoral
conséquente observée pour 75 % des cas, en moyenne ;
ainsi que sur les résultats chirurgicaux décevants dans cette
indication. La cabergoline qui semble avoir une plus grande
efficacité anti-tumorale en première intention pour ces patientes
[42], assez rares, sera souvent la molécule proposée. Une
contraception mécanique ou par progestatifs sera systématiquement
conseillée, de sorte à aborder la grossesse en terrain connu,
c’est-à-dire après avoir vérifié l’effet antisécrétoire et la
réduction de volume avant « d’autoriser » une grossesse.
Cet état des lieux est souvent réalisé après 6 mois de traitement.
Il semble même raisonnable de solliciter un délai supplémentaire de
6 mois lorsque le macroadénome comporte une extension suprasellaire
importante.
Au terme de cette période initiale, le taux de PRL est
habituellement normalisé, le retour à une fertilité optimale sous
couvert de la poursuite du traitement médicamenteux peut être
attendu, et on peut distinguer les macroadénomes qui sont menaçants
pour le chiasma de ceux qui ne le sont pas.
Les macroadénomes qui ne sont pas menaçants pour le chiasma sont
des macroadénomes enclos ayant bien réagi au traitement ou plus
rarement des macroadénomes ayant une extension latéro- ou
infra-sellaire. Le risque d’aggravation significative durant la
grossesse pour ces patientes est faible (5 %). Cela permet
d’interrompre le traitement dès le diagnostic de grossesse porté.
Cependant, la situation est un peu moins confortable ce qui
explique qu’une surveillance régulière (tous les 2-3 mois) du champ
visuel et une IRM sans injection de gadolinium en fin de
6e mois soient habituellement recommandées.
La prise en charge est moins univoque pour les macroadénomes qui
sont menaçants pour le chiasma.
En effet, dans ce contexte, le risque d’évolution significative
durant la grossesse est sans doute proche de celui observé pour des
macroadénomes non traités, soit 30 % environ. C’est pourquoi
l’attitude préconisée ci-dessus ne paraît pas licite.
En fonction du degré d’extension suprasellaire, de la qualité de
la réponse au traitement préalable par agoniste dopaminergique, de
la tolérance à la bromocriptine, et des préférences de la patiente
dûment informée des risques, des avantages et inconvénients de
chacune des deux options de prise en charge, il est possible de
choisir entre une chirurgie de réduction tumorale et la poursuite
de la bromocriptine tout au long de la grossesse.
La poursuite du traitement durant toute la grossesse est
acceptable compte tenu des données de la littérature concernant
l’innocuité habituelle de la bromocriptine.
L’objectif théorique de la chirurgie sera d’obtenir une
réduction du volume tumoral telle qu’elle permette de proposer à la
patiente la même attitude que celle du cas non menaçant décrit
ci-dessus, sans toutefois courir le risque d’un hypopituitarisme
qui rendrait plus complexe encore la mise en route d’une
grossesse.
Dans ces deux cas, une surveillance étroite durant la grossesse
est requise : champ visuel mensuel, IRM à la fin du
6e mois, et en cas de céphalées ou de signes visuels
(tableau 3).
La surveillance permettra d’identifier une aggravation, de
réintroduire la bromocriptine si elle avait été interrompue, et le
cas échéant d’augmenter sa posologie si elle avait été maintenue.
Lorsque l’amélioration sous traitement (repris ou renforcé) n’est
pas suffisante il semble préférable de proposer un traitement par
quinagolide [26] ou par cabergoline [33], plutôt que risquer un
accouchement prématuré ou une perte fœtale qui constituent des
risques véritables en cas de recours à une chirurgie décompressive.
Celle-ci devra cependant être indiquée dans quelques cas rebelles
aux agonistes dopaminergiques. Le choix d’un abord endoscopique
nasosinusien sera préféré du fait d’une invasivité moindre si un
opérateur expert de cette modalité technique est disponible [43,
44].
Dans tous les cas où une aggravation pergravidique aura été
observée, il semble licite d’avoir une attention particulière lors
du travail d’accouchement et dans le post-partum, de ne pas
conseiller un allaitement, et de faire réaliser une IRM après
l’accouchement pour dépister une éventuelle extension tumorale
demeurée asymptomatique.
Après la grossesse
Comme nous l’avons déjà souligné, l’allaitement n’est
contre-indiqué que pour les femmes ayant eu une aggravation
cliniquement significative durant la grossesse (( figure 3 )).
Si la femme ne désire pas allaiter, une prescription d’agoniste
dopaminergique sera rapidement instaurée de sorte à éviter la
montée de lait et à poursuivre la prise en charge de façon
simple.
À court terme, la question d’une contraception va se poser. La
mise en place d’un stérilet est sans doute la méthode la plus
pertinente. Mais ce choix est parfois contre-indiqué ou refusé par
la patiente. Un microprogestatif pourra être proposé, le recours à
une contraception estroprogestative ne semble licite que pour les
micro-adénomes ou les macroadénomes bien contrôlés par un agoniste
dopaminergique.
Conclusion
En matière d’AdPRL et de grossesse, la pratique clinique se résume
habituellement au suivi d’un microadénome pour lequel le traitement
par agoniste dopaminergique a restauré une fertilité normale avec
un risque quasi nul d’évolutivité durant une grossesse.
Plus rarement, il s’agit de la prise en charge complexe d’un
macroadénome par une équipe spécialisée associant
gynécologue-obstétricien, neuroradiologue, ophtalmologue,
neurochirurgien et endocrinologue. Dans ces cas, la collaboration
de tous et notamment celle de la patiente objectivement informée
doit permettre, sans précipitation ni alarmisme excessif, d’obtenir
une évaluation précise de la situation initiale, et de prendre les
décisions qui s’imposent pour restaurer la fertilité tout en
réduisant le risque d’évolution pergravidique. Une surveillance
appropriée de ces cas particuliers doit assurer la prise en charge
optimale d’une éventuelle aggravation dans l’intérêt de la mère et
de l’enfant à naître.
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