6 ^e réunion annuelle de la SMR Paris, 7-8 mai 2004

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Marie Antoine

Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris

La Société de médecine de la reproduction (SMR) a une nouvelle fois confirmé sa vocation particulière de large rassemblement de toutes les disciplines intéressées par la médecine et la biologie de la reproduction en France et dans les pays francophones. Sa sixième réunion annuelle a réuni à Paris plus de 500 participants. 

Traitement hormonal de la ménopause

R. Sitruk-Ware (New-York) et Ph. Bouchard (Paris) ont proposé une rencontre de qualité avec les auteurs des grandes études qui ont bouleversé nos habitudes : J.C. Stevenson (UK) pour les effets cardiovasculaires, S. Shapiro (New-York) sur les risques de cancer du sein à partir d’une analyse épidémiologique des études WHI et MWS, P.Y. Scarabin (Paris) sur le risque thromboembolique, Ch. Roux (Paris) sur la prévention de l’ostéoporose.

R. Sitruk-Ware (New-York) a enfin parlé des perspectives du traitement hormonal de la ménopause.

Les critères d’exclusion de la prise en charge féminine en AMP

Le groupe d’intérêt en AMP a cherché à les préciser.

Après un rappel de J. Gonzalez (Paris) sur la physiologie de l’hormone anti-müllérienne (AMH), A. Hazout (Paris) a présenté ses résultats qui suggèrent une forte valeur pronostique du dosage plasmatique de l’AMH sur la réponse ovarienne à la stimulation en AMP. Ce nouveau marqueur paraît mieux corrélé à l’intensité et à la qualité de la réponse folliculaire que l’inhibine B. Il est plus facile à doser et plus constant au cours du cycle.

A. Pellicer (Valence-Espagne) a rappelé la place des autres critères : âge de la femme (42 ans devant être la limite), FSH et inhibine B qui ont une valeur prédictive de 70 à 80 % sur la réponse ovarienne. La FSH est un critère de la quantité de follicules recrutables, l’âge prédit leur qualité. Le test dynamique EFFORT évaluant les modifications de l’estradiol et de l’inhibine plasmatiques en réponse à une stimulation par gonadotrophines est également très prédictif.

B. Broussin (Bordeaux) a rappelé les apports de l’échographie utéro-ovarienne, en particulier du compte du nombre de petits follicules dans les deux ovaires en début de cycle et les apports toujours discutés du Doppler.

D. Lemler (Strasbourg) a fait un exposé sur le rôle décisionnel du « psy », qui ne doit pas se substituer au praticien mais qui a certainement un rôle à jouer lorsque les décisions sont difficiles, notamment lorsque l’équipe est embarrassée pour exprimer un avis de refus de prise en charge.

Les modalités d’expression des résultats de la FIV

Ce fut l’objet d’un autre débat animé.

Laura Schieve (Atlanta, USA) a décrit le modèle du rapport américain du CDC, montrant de quelle façon les résultats des centres de FIV américains sont rendus publiques de la façon la plus transparente.

Jacques De Mouzon (Paris) a mis en lumière les importantes disparités des taux de grossesses entre les différents centres de FIV français et analysé l’importance des facteurs affectant les résultats dans le registre national FIVNAT.

Jean-Luc Pouly (Clermont-Ferrand) a exprimé le point de vue du bureau de FIVNAT et son point de vue personnel en faveur d’une plus grande transparence des résultats des centres de FIV en France.

Les propositions d’un groupe d'experts réunis par la SMR sur le mode de présentation de ces résultats ont été développées par Jean Parinaud (Toulouse).

Cancer et ostéoporose

Le groupe d'intérêt en Vieillissement hormonal a développé ce thème.

Le rôle de l'aromatase dans la régulation du remodelage osseux a été rappelé par C. Ribot (Toulouse), l'impact osseux des traitements adjuvants du cancer du sein a été précisé par Ch. Roux (Paris).

J-M. Pouillés (Toulouse) a précisé comment prévenir le risque d’ostéoporose chez une femme traitée pour cancer du sein. Avec l’âge, les risques d’ostéoporose et de cancer du sein augmentent conjointement. La chimiothérapie a un effet délétère sur la fonction ovarienne, surtout avant la ménopause, et donc sur l’os. Les estrogènes restent contre-indiqués après cancer du sein. Les agents préventifs et thérapeutiques utilisables comprennent le raloxifène qui a de plus une activité antiestrogénique au niveau du sein et les biphosphonates. Il serait justifié de réaliser une mesure préventive de la densité minérale osseuse avant toute chimiothérapie adjuvante, traitement par analogues du GnRH ou anti-aromatase, et de la surveiller ensuite régulièrement.

Prise en charge du risque vasculaire chez la femme

Le groupe d'intérêt en Endocrinologie gynécologique a développé ce thème.

S. Bernard (Lyon) a montré comment interpréter les constantes cliniques et biologiques prédictives du risque vasculaire. J. Blacher (Paris) a analysé les variations endogènes et les effets des hormones exogènes sur les marqueurs biologiques de l'inflammation et de l'endothélium. P. Boutouyrie (Paris) a parlé des marqueurs structuraux et fonctionnels de l'artère.

Une autre thématique a concerné l’évaluation de l'atteinte des organes cibles et la valeur pronostique des plaques au niveau des lésions artérielles carotidiennes (C. Arquizan, Paris) et coronaires (N. Danchin, Paris). Les liens entre coagulation et risque vasculaire artériel ont été développés par L. Drouet (Paris), ceux entre accident vasculaire cérébral et hormones par I. Crassard (Paris).

Enfin le risque vasculaire en gynécologie a été analysé dans le cadre de l’OPK et de l’insulinorésistance par S. Christin-Maître (Paris), de la contraception par A. Gompel (Paris) et de l’hormonothérapie de la ménopause par G. Plu-Bureau (Paris).

Diagnostic préimplantatoire

Le groupe d'intérêt en Procréation & Génétique a fait un point intéressant sur ce sujet.

Du fait des conditions légales en vigueur, le diagnostic préimplantatoire (DPI) n’est pas possible en France pour la prise en charge des fausses-couches (FCS) à répétition. Il est cependant utilisé ailleurs et a été évalué par A. Pellicer (Valence, Espagne). Les causes les plus fréquentes des FCS sont les anomalies accidentelles de nombre, en particulier les trisomies 16, 22, 21, plus rarement 13 et 18. Son équipe a pu réaliser des biopsies au stade 8 cellules de 1 ou 2 blastomères et leur analyse par FISH pour les chromosomes 13, 16, 18, 21, 22, X et Y : 241 DPI ont été faits chez des couples avec au moins 2 FCS inexpliquées, sur un total de 1 347 embryons. Ils ont été comparés à un groupe contrôle de 35 femmes de même âge ayant eu un DPI pour maladie liée au sexe. La proportion d’embryons anormaux était très significativement plus élevée dans le groupe avec FCS (66,1 % contre 33,3 % ; p = 0,0001). Dans 27 % des cycles dans ce groupe, tous les embryons étaient anormaux et aucun transfert n’a été possible. Dans le reste des cycles, le taux de grossesses a été de 36,5 % avec seulement 12,3 % de nouvelles FCS (respectivement 39,1 % et 10 % chez les femmes de moins de 37 ans). La FIV avec DPI apporte donc à ces couples un taux élevé de grossesses avec une réduction importante du risque de nouvelle FCS.

Le suivi des enfants nés après DPI constitue une donnée très récente et encore limitée sur le plan numérique. A. Lashwood (Londres) a rapporté une série de 59 enfants : 25 venant de grossesses uniques, 28 de 14 grossesses doubles et 6 de 2 grossesses triples. Sur 56 enfants examinés à la naissance, un avait une hydronéphrose nécessitant un traitement et 6 présentaient des anomalies mineures. Sur 27 enfants revus à deux ans, 21 étaient apparemment normaux, quatre présentaient des anomalies mineures, un avait un retard moteur et un issu de grossesse triple avait un retard de développement.

L’équipe de Clamart (N. Frydman) a présenté son expérience débutée en décembre 1999 : 125 couples ont été pris en charge au cours de 317 cycles et 211 ponctions. Les indications étaient :

– une translocation chez un des partenaires (58 couples : 35 translocations robertsoniennes et 23 réciproques) : 56 transferts, 16 grossesses cliniques (28,5 % par transfert), 14 enfants nés et 3 attendus,

– une maladie autosomique (40 couples : 27 récessives, 13 dominantes) : 46 transferts, 8 grossesses cliniques (17 % par transfert), 8 enfants nés et un attendu.

Au total, 125 couples ont été pris en charge, 31 couples ont vu leur tentative aboutir à un succès et deux couples en sont à leur deuxième succès, 30 enfants sont déjà nés et 8 sont attendus.

À Strasbourg (C. Moutou), 64 cycles ont été réalisés pour 47 couples : 28 % des cycles ont été annulés pour réponse insuffisante ou hyperstimulation. Sur 32 cycles avec transfert d'embryon, 9 grossesses ont été obtenues (28 % par transfert), dont 8 évolutives et 3 enfants nés.

Les pathologies prises en charge en cytogénétique sont les translocations robertsoniennes, certaines translocations réciproques et la détermination du sexe pour les maladies récessives liées au chromosome X. En biologie moléculaire, les diagnostics concernent différentes maladies monogéniques : mucoviscidose, amyotrophie spinale, maladie de Huntington, myotonie dystrophique de Steinert, retard mental avec X fragile, achondroplasie, drépanocytose, bêta-thalassémie, maladie de Tay-Sachs, polypose colique familiale et maladie de Von-Hippel Lindau.

À Montpellier (A Girardet), 12 couples ont été pris en charge :

– 5 pour indications chromosomiques : translocation robertsonienne et diagnostic de sexe pour adrénoleucodystrophie liée à l’X et myopathie de Duchenne.

Groupe d'intérêt d'Actualités en AMP

M. Meseguer (Valence, Espagne) a parlé de l’étude de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes. La chromatine des spermatozoïdes diffère de celle des cellules somatiques par la ploïdie (un seul jeu de chromosomes) et par l’environnement protéique (remplacement des histones dans les spermatocytes par la protamine dans les spermatides). L’état de l’ADN est donc dépendant du stade. Ses altérations peuvent conduire à une spermatogenèse défectueuse et à une hypofertilité.

La fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes peut notamment être mesurée par la méthode TUNEL et par le SCSA test d’Evenson et al, 1999). Le seuil le plus élevé prédictif de l’absence de grossesse est discuté : 27 à 30 %.

Cette approche permet des études épidémiologiques sur les conséquences d’agents chimiques, de toxiques comme le tabac, de la radio et chimiothérapie. Sur le plan thérapeutique, le sélénium et des agents anti-oxydants peuvent être proposés. En cas de fragmentation très élevée, l’utilisation de sperme de donneur est la solution ultime.

P. Vanderzwalmen a développé le thème de la vitrification. La formation de cristaux de glace lors d’une congélation lente est responsable de dégâts cellulaires. La vitrification permet à un liquide de se solidifier sans formation de cristaux de glace. Elle suscite encore peu d’intérêt dans le domaine de l’AMP car elle nécessite d’utiliser des concentrations élevées en cryoprotecteurs (30 % à 50 %) potentiellement toxiques. La technique de la vitrification peut être appliquée aux ovocytes matures, aux zygotes, aux embryons au stade de 8 cellules et aux blastocystes. À ce dernier stade, la méthode constitue une alternative de valeur du fait des médiocres résultats de la congélation classique. Dans sa série personnelle, sur 260 cycles de vitrification d’embryons à J5, un taux de survie de 62 % et 70 grossesses ont été obtenus. Les méthodes de vitrification ultrarapides offrent une approche simple et rapide pour la cryopréservation des blastocystes ainsi que pour les ovocytes.

Ch. Pineau (Rennes) a parlé de son programme de recherche sur les peptides anti-infectieux d’origine testiculaire. Au niveau du testicule existent des mécanismes de défense contre les infections par des micro-organismes pathogènes, potentiellement néfastes pour la fonction de reproduction. Cette immunité innée ou naturelle ferait intervenir des protéines et peptides antimicrobiens, capables de protéger efficacement le tractus génital mâle et les spermatozoïdes d'une agression par des agents pathogènes.

Parmi les protéines de l'immunité innée figurent les défensines à large spectre d'activité anti-microbienne. Plusieurs formes ont été identifiées au niveau du plasma séminal. Une approche systématique a consisté à rechercher de nouvelles défensines humaines, pouvant permettre à terme la mise en évidence de nouveaux peptides anti-infectieux utilisables en thérapeutique.