ARTICLE
Auteur(s) :, Jean-Philippe
Mazzucotelli*, Sébastien Gerelli, Mario Arguello,
Jorge Giron, Ziad Mansour, Philippe Billaud, Sorin Popescu, Hélène
Petit, Bernard Eisenmann
Service de chirurgie cardiovasculaire, Hôpital civil, 1, place
de l’Hôpital, 67000 Strasbourg France
Les tumeurs du cœur constituent une pathologie rare dans la
population générale et représentent moins de 1 % de l’activité
des services de chirurgie cardiaque. Les tumeurs cardiaques
correspondant à des localisations secondaires de cancer sont
beaucoup plus fréquentes que les tumeurs cardiaques primitives et
dans les séries autopsiques anciennes réalisées chez des adultes
atteints de cancer, la fréquence des métastases cardiaques varie de
4 à 18 %. Si la présence de métastases constitue un élément
péjoratif pour le patient atteint de cancer, la localisation
cardiaque n’est pas forcément plus grave que les autres
localisations viscérales. Nous rapportons ici le cas d’un patient
atteint d’un hépatocarcinome et présentant une localisation
secondaire atriale droite unique et accessible à l’exérèse
chirurgicale complète.
Cas clinique
Il s’agit d’un homme de 65 ans ayant pour antécédents une
hypertension artérielle, un double pontage coronarien pour
cardiopathie ischémique 10 ans auparavant, un éthylisme chronique
avec cirrhose micronodulaire. Un bilan systématique de surveillance
de la cirrhose a montré la présence d’un adénocarcinome du segment
4 du foie pour lequel un traitement par chimio-embolisation a été
réalisé. Un mois après l’institution du traitement, une
tomodensitométrie thoracique et abdominale est réalisée et celle-ci
montre l’absence de récidive locale de la tumeur hépatique mais par
contre, une lésion tumorale circonscrite à l’intérieur de
l’oreillette droite avec un prolongement dans la veine cave
inférieure ( (figure
1) ). Le patient est totalement asymptomatique sur le plan
cardiaque. L’échocardiographie confirme la présence d’une tumeur
libre, pédiculée et mobile dans la cavité atriale droite ( (figure 2) ). Compte
tenu de l’aspect échographique en faveur d’une lésion accessible à
une exérèse complète et de l’espérance de vie du patient évaluée à
4 ans, une exérèse chirurgicale à la fois diagnostique et
thérapeutique est réalisée. L’intervention est réalisée sous
circulation extracorporelle établie entre une canule aortique et
deux canules veineuses, l’une dans la veine cave supérieure et
l’autre dans l’auricule droite, en hypothermie à 28°C. L’arrêt du
cœur est réalisé par une cardioplégie au sang. L’exploration
chirurgicale met en évidence une tumeur parfaitement circonscrite
et libre dans la cavité atriale droite. Elle est attachée à la
paroi atriale par un pédicule d’environ 1,5 cm de diamètre implanté
au niveau de l’ostium de la veine cave inférieure. Sous arrêt
circulatoire court, la tumeur sera facilement réséquée par section
du pédicule en emportant la zone d’implantation dans la paroi. La
tumeur mesure environ 6 cm de long et l’aspect macroscopique
est hétérogène ( (figure
3) ). L’examen anatomopathologique montre qu’il s’agit
d’une tumeur constituée de nombreux nodules contenant des caillots
fibrinocruoriques et des ilôts de carcinome hépatocytaire. La zone
d’implantation est constituée par du tissu conjonctif contenant
quelques fibres musculaires striées atrophiques. Les suites
opératoires seront simples et le patient quittera le service au
10e jour postopératoire. Douze mois après
l’intervention, le patient est en bon état général, asymptomatique
sur le plan cardiaque et l’échocardiographie montre l’absence de
récidive locale au niveau de l’oreillette ou d’autre localisation
cardiaque.
Discussion
Comme pour tout cancer, les localisations secondaires des
hépatocarcinomes constituent un facteur péjoratif sur le pronostic
de la maladie lorsque les lésions sont multiples ou situées dans
des zones critiques et de ce fait, difficilement accessibles à un
traitement spécifique et radical. À l’inverse, une localisation
secondaire unique peut être accessible à un traitement radical
autorisant une survie prolongée du patient [1]. L’atteinte
cardiaque et vasculaire au cours des hépatocarcinomes est difficile
à apprécier car le nombre de cas publiés premortem est très faible
alors que certaines séries autopsiques ont montré un taux pouvant
atteindre 44 % des patients [2]. Les atteintes cardiaques des
hépatocarcinomes sous forme de métastases intrapariétales ou
d’extension tumorale vers la veine cave inférieure et l’oreillette
droite sont de mauvais pronostic car l’exérèse chirurgicale s’avère
souvent impossible ou partielle et l’évolution rapidement
défavorable [3, 4]. Il faut noter cependant, que des survies
prolongées ont pu être obtenues par une chirurgie d’exérèse lourde
[5], une chimioembolisation transcoronaire [6] ou par traitement
combinant chirurgie et chimiothérapie. Les localisations
secondaires d’hépatocarcinome sous forme de tumeurs intracavitaires
et pédiculées sont rares, une vingtaine de cas seulement de
localisation atriale droite [7, 8] et deux cas de localisation
atriale gauche [9] ont été publiés dans la littérature mondiale en
30 ans, mais il est probable que ce nombre soit sous-estimé.
Quoiqu’il en soit, le pronostic est bien meilleur car ces lésions
sont accessibles à un traitement radical qui est le plus souvent
l’exérèse chirurgicale complète [7, 9] même si la
chimioembolisation peut constituer également une alternative
thérapeutique efficace [8].
Dans le cas exposé ici, le diagnostic a été posé fortuitement
sur une image scanographique, dans le cadre de la surveillance de
la lésion primitive hépatique. Le patient ne présentait aucun
symptôme cardiaque car la tumeur était probablement encore trop
petite pour générer des anomalies hémodynamiques intracardiaques.
Cette découverte fortuite a donc permis de traiter la lésion avant
l’apparition de toute complication et, de ce fait, d’augmenter les
chances de survie du patient. En effet, dans la littérature, un
grand nombre de diagnostics ont été faits post-mortem au décours de
tableaux d’insuffisance cardiaque, d’état de choc ou de mort subite
[4]. Ceci montre l’intérêt de rechercher systématiquement une
localisation secondaire cardiaque dans le bilan ou le suivi d’un
hépatocarcinome, celui-ci constituant le 4e cancer
générant des métastases cardiaques droites après ceux du rein, de
la thyroïde et du testicule [10]. Cette surveillance peut être
réalisée facilement par l’échocardiographie qui permet non
seulement de poser le diagnostic mais également d’orienter la
décision thérapeutique en précisant le siège exact de la tumeur,
ses limites et sa mobilité.
En conclusion, les localisations secondaires cardiaques doivent
être recherchées systématiquement au cours de l’évolution des
hépatocarcinomes, car ces lésions peuvent être accessibles à un
traitement radical permettant ainsi d’améliorer de façon notable la
survie de ces patients.
Références
1 Aramaki M, Kawano K, Sasaki A, et al.
Prolonged survival after repeat resection of pulmonary metastasis
from hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2002 ; 9 : 386-8.
2 Ayoola EA, Olubuyide IO, Thomas J.
Cardiovascular systemic invasion by hepatocellular carcinoma :
incidence and pattern in a west African population. Afr J Med Med
Sci 1994 ; 23 : 61-6.
3 Masci G, Magagnoli M, Grimaldi A, et al.
Metastasis of hepatocellular carcinoma to the heart : a case
report and review of the litterature. Tumori 2004 ; 90 :
345-7.
4 Kato Y, Tanaka N, Kobayashi K, Ikeda T,
Hattori N, Nonomura A. Growth of hepatocellular carcinoma
into the right atrium. Report of five cases. Ann Intern Med
1983 ; 99 : 472-4.
5 Yogita S, Tashiro S, Harada M, Kitagawa T,
Kato I. Hepatocellular carcinoma with extension into the right
atrium : report of a successful liver resection by hepatic
vascular exclusion using cardiopulmonary bypass. J Med Invest
2000 ; 47 : 155-60.
6 Kotani E, Kiuchi K, Takayama M, et al.
Effectiveness of transcoronary chemoembolization for metastatic
right ventricular tumor derived from hepatocellular carcinoma.
Chest 2000 ; 117 : 287-9.
7 Chua SO, Chiang CW, Lee YS, Liaw YF,
Chang CH, Hung JS. Echocardiographic findings of mobile
atrial hepatocellular carcinoma. Report of five cases. J Ultrasound
Med 1989 ; 8 : 347-52.
8 Dazai Y, Katoh T, Katoh I, Sueda S,
Yoshida R. Effectiveness of chemoembolization therapy for
metastatic right atrial tumor thrombus associated with
hepatocellular carcinoma. Chest 1989 ; 96 : 434-6.
9 Barasch E, Frazier OH, Silberman H,
Shannon RL, Wilansky S. Left atrial metastasis from
hepatocellular carcinoma : a case report. J Am Soc
Echocardiogr 1994 ; 7 : 547-9.
10 Hall RJ, McAllister Jr. HA, Cooley D.
Tumors of the heart. In : Cohn J, Willerson JT, eds.
Cardiovascular medicine. New York : Churchill Livingstone,
1995 : 1525.
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