ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Luc Daussin
92, avenue Jean-Jaurès, 67100 Strasbourg
Ce patient de 75 ans est adressé par son médecin de famille
pour une suspicion de thrombose veineuse du membre inférieur
gauche. Il n’a pas d’antécédent vasculaire particulier. Depuis
plusieurs semaines, il s’est constitué un œdème diffus du membre
inférieur gauche, secondairement étendu à la cuisse. Cet œdème peut
s’accompagner d’une tension douloureuse. L’examen clinique montre
en fait un œdème bilatéral mais plus marqué du côté gauche
(1,5 cm de circonférence en plus à la cheville). Le membre
inférieur gauche apparaît empâté dans son ensemble. Le pli cutané
est épaissi avec un signe de Stemmer positif (épaississement du pli
cutané de la face dorsale du deuxième orteil), traduisant la
composante lymphatique de l’œdème. Les pouls tibiaux sont perçus au
doppler continu, amortis du côté gauche, en rapport avec une
artériopathie sous-jacente. La palpation des plis inguinaux
retrouve des tuméfactions correspondant à des adénopathies
indurées.
L’examen écho-Doppler montre des axes veineux profonds et
superficiels perméables sans signe de thrombose au niveau jambier,
poplité, fémoral, iliaque et cave. Les flux sont modulés et ne
paraissent pas ralentis de manière significative par la
compression. L’échographie met en évidence à l’aine, des images
d’adénopathies, diffuses, bilatérales, le long des axes iliaques
ainsi que le long des axes vasculaires rétropéritonéaux médians,
aorte et veine cave inférieure (figures 1 et 2). Au niveau
du creux inguinal gauche, il existe une image diffuse infiltrant
les muscles de la face antérieure de la cuisse dans sa partie
supérieure. Ces adénopathies se présentent comme des images
ovoïdes, mesurant de 3 à 4 cm de grand axe pour les plus
grandes, hypo-échogènes, plutôt hétérogènes et dont le sinus n’est
pas visible. Au niveau du creux inguinal gauche, les images
paraissent intriquées. Les flux dans l’aorte et la veine cave
inférieure sont normaux mais on note la présence d’adénopathies au
voisinage de ces vaisseaux (figure 3). L’échographie de
l’abdomen retrouve une splénomégalie modérée (figure 4). Le
diagnostic est à ce stade fortement évocateur d’une pathologie
tumorale type lymphome, diagnostic qui sera confirmé
secondairement.
Discussion
L’œdème observé chez ce patient est de type lymphatique avec un
épaississement du pli cutané [1] et s’explique par les obstacles
ganglionnaires gênant l’écoulement de la lymphe, en particulier du
côté gauche où au niveau de la racine de la cuisse le lymphome est
plus diffus, envahissant les masses musculaires. Il existe
également une participation veineuse à cet œdème, conséquence de la
gêne à l’écoulement du fait de la compression, même si celle-ci
reste modérée. La persistance de l’œdème lors du décubitus
s’explique par la composante lymphatique.
À l’échographie, les ganglions normaux sont de petite taille
(inférieure à 15 mm), volontiers d’aspect fusiforme, avec un
index de Solbiati (hauteur/largeur) supérieur à 2, un hile
hyperéchogène et bien visible [2]. Les adénopathies pathologiques,
en particulier carcinologiques, sont souvent de plus grand volume,
volontiers hypoéchogènes, bien limitées et pouvant refouler les
structures vasculaires adjacentes ; le hile n’est pas visible.
La splénomégalie retrouvée dans environ un lymphome sur trois
présente soit un aspect homogène aspécifique, soit un aspect
hétérogène avec des lésions focales et des adénopathies hilaires
[3].
Dans le bilan d’œdèmes des membres inférieurs, il faut d’abord
éliminer une thrombose veineuse profonde. Chez ce patient, l’aspect
clinique, la bilatéralité de l’œdème de type veino-lymphatique à
dominante lymphatique, le contexte d’une symptomatologie évoluant à
bas bruit depuis plusieurs semaines, ne plaident pas en faveur de
la thrombose veineuse. Les adénopathies multiples, bilatérales,
diffuses, typiques dans cette observation permettent d’évoquer le
diagnostic de lymphome.
L’examen échographique de l’abdomen permet d’apporter des
éléments au diagnostic, ici une pathologie ganglionnaire est en
cause, mais il pourrait s’agir d’une hépatomégalie d’origine
cardiaque compliquée d’une ascite expansive par exemple. Cependant,
l’échographie ne permet pas toujours d’apporter une contribution au
diagnostic étiologique. Dans ce cas, l’examen présente l’avantage
essentiellement d’éliminer une cause veineuse, qu’il s’agisse d’une
thrombose ou d’une insuffisance veineuse superficielle ou
profonde.
Références
1. Partsc H, Rabe E, Stemmer R. Traitement
compressif des membres. Éditions phlébologiques françaises,
2000.
2. Melki Ph, Hélénon O, Cornud F. Echo-Doppler
vasculaire et viscéral. Masson, 1999.
3. Bonnin A, Broussouloux C, Convard J-P, Legmann P,
Seguin G. Échographie. Masson, 2 e édition
2000.
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