ARTICLE
Auteur(s) : Marie Lambert1, Maryse
Perez1, Christophe Lamotte1, Eric
Hachulla1, Claire Mounier-Véhier2,
Pierre-Yves Hatron1
1 Service de médecine Interne, Hôpital Huriez, CHRU
Lille, 59035 Lille Cedex
2 Service de médecine vasculaire et hypertension artérielle,
Hôpital cardiologique, CHRU, 59035 Lille Cedex
L’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie
très fréquente, d’évolution lente. Elle touche 1 à 3 % de la
population et est symptomatique chez plus de 5 % des hommes et
2,5 % des femmes de plus de 60 ans [1-3]. Elle n’engage
que très rarement le pronostic vital ; elle est par contre le
témoin d’une atteinte athéroscléreuse diffuse nécessitant un bilan
général, en particulier coronarien et cérébral. Dans 20 à 30 %
des cas, les symptômes de l’artériopathie vont s’aggraver, allant
jusqu’au stade d’ischémie critique, entraînant une amputation dans
10 % des cas [4]. L’incidence annuelle de l’ischémie critique
est ainsi évaluée entre 500 et 1 000 par million d’habitants.
Pour les patients concernés, deux options thérapeutiques sont alors
envisageables : la revascularisation (chirurgicale ou par
angioplastie transluminale) ou le traitement médical. Cependant, un
geste interventionnel est loin d’être toujours réalisable, dans
39 % des cas pour Wolfe [5] et, même quand il est possible, il
ne semble pas modifier le taux d’amputation ou de mortalité [6].
Dès lors que les patients en ischémie critique n’ont pu obtenir un
bénéfice d’un de ces traitements interventionnels par échec ou du
fait d’une contre-indication, l’arsenal thérapeutique se résume à
l’utilisation des prostanoïdes. La première utilisation de ces
molécules remonte à 1973 [7].
Le défi à relever est majeur pour cette classe thérapeutique
puisque les patients pour lesquels l’indication de ce traitement
est retenue sont souvent en mauvais état général, polyathéromateux,
diabétiques, et ils présentent des ulcérations surinfectées.
L’analyse, en termes de réponse au traitement, sera en pratique
difficile à réaliser, chaque patient devenant un cas particulier.
L’ilomédine est le principal agent actif de cette classe
thérapeutique. C’est un analogue stable de la prostacycline ayant
une puissante action vasodilatatrice et anti-agrégante. Sa demi-vie
est de 30 minutes justifiant une utilisation intraveineuse en
perfusion de 6 heures quotidienne pendant 28 jours.
Cependant, la tolérance tensionnelle de chaque patient étant
variable, le débit peut être diminué et la durée de perfusion ainsi
prolongée.
De nombreuses études ont évalué l’intérêt des prostanoïdes, en
particulier de l’ilomédine, de façon rétrospective ou prospective,
dans l’artériopathie des membres inférieurs, qu’elle soit d’origine
inflammatoire, comme la maladie de Buerger, ou athéromateuse.
Thrombo-angéite oblitérante ou maladie de Buerger
L’indication de choix de l’ilomédine est la thrombo-angéite
oblitérante (TAO) ou maladie de Buerger, pathologie artérielle
distale du sujet jeune tabagique se révélant le plus souvent à la
phase d’ischémie critique. L’atteinte artérielle liée à cette
maladie est sous-gonale, donnant un réseau artériel grêle non
revascularisable par les techniques chirurgicales ou endoluminales.
Le caractère relativement « standardisé » des patients et
de leur atteinte vasculaire rend plus simple l’analyse des données,
contrairement à l’hétérogénéité clinique des patients présentant
une artérite de type athéromateux. L’étude prospective TAO [8], en
double aveugle, randomisant 133 patients porteurs d’une
maladie de Buerger entre iloprost et aspirine, a ainsi pu montrer
une amélioration significative de la réponse globale (score
évaluant les troubles trophiques, la douleur de repos, la
consommation d’antalgiques, l’amélioration générale) au
28e jour de traitement avec 85 % dans le groupe
ilomédine versus 17 % dans le groupe aspirine. Cette
amélioration reste significative 6 mois après la prise en
charge thérapeutique (85 % versus 21 %) suggérant
que ce traitement a permis de passer le cap de l’ischémie critique.
Les antalgiques sont arrêtés chez 78 % des patients du groupe
ilomédine versus 25 % du groupe aspirine à la fin de la
cure de 28 jours. Une cicatrisation est obtenue chez 35 %
des patients sous ilomédine versus 13 % des patients
sous aspirine à J28. À 6 mois, on note 6 % d’amputations
dans le groupe ilomédine versus 18 % dans le groupe
aspirine.
Artériopathie athéromateuse
L’autre indication est l’artériopathie athéromateuse au stade de
l’ischémie critique. Comme nous l’avons déjà souligné et comme le
suggèrent les auteurs de l’étude ICAI [9], l’analyse des données
est plus difficile dans ces populations hétérogènes :
diabétiques ou non, avec des niveaux lésionnels variables suivant
les sujets. Par ailleurs, les méta-analyses de la littérature
regroupent au maximum 800 patients [10], ce qui est bien peu
au vu de la taille habituelle des cohortes analysées en pathologie
cardiovasculaire. Cependant, chez les patients non
revascularisables et n’ayant comme alternative aux prostanoïdes que
l’amputation, nous devons utiliser des critères simples
d’évaluation pour juger de l’intérêt des prostanoïdes :
la régression de la douleur, la cicatrisation, le pourcentage
d’amputation.
Les résultats des principales études randomisées, rapportés dans
le tableau 1 notent un bénéfice de
l’ilomédine essentiellement en termes d’amélioration des douleurs
et de cicatrisation. Le score d’évaluation global tient compte, en
fonction des études, des effets de l’ilomédine sur la douleur, la
cicatrisation et/ou l’amputation. Les paramètres étudiés sont en
fait très hétérogènes entre les différentes études mais le bénéfice
semble se maintenir dans le temps. En effet, après avoir passé
cette phase d’ischémie critique, le malade peut reprendre la
marche, favorisant ainsi le développement d’une circulation
collatérale.
Tableau I. Résultats des principales
études randomisées
| Iloprost vs placebo |
Répondeurs :
Score d’évaluation globale |
Régression (R)
Disparition (D) de la douleur |
Cicatrisation
(> 30 %) |
Amputation à distance |
Mortalité |
Brock et al. [11]
N = 109 |
62 % vs 23 % |
R : – 23 %
vs – 8 %
D : 19 % vs 10 % |
62 % vs 23,5 %
p < 0,05 |
27 % vs 10 % |
ND |
Diehm et al. [12]
N = 101 |
A 1 an :
55 % vs 24 %
|
D : 27 % vs 13 % |
61,5 % vs 17 %
p < 0,05 |
23 % vs 32 % |
1,9 % vs 4,2 % |
Norgren et al. [13]
N = 103 |
A 1 mois
41,3 % vs 25 %
A 6 mois
35 % vs 17 %
p < 0,05 |
ND |
ND |
43 % vs 50 %
NS |
17 % vs 31 % |
Bliss et al. [14]
N = 151 |
ND |
R : 36 % vs 10 % |
38 % vs 28 %
p < 0,05 |
A 6 mois
31 % vs 47 % |
A 6 mois
36 % vs 58 % |
Guilmot et al. [15]
N = 128 |
43 % vs 16 %
p < 0,02 |
D : 50 % vs 15 %
P < 0,05 |
NS |
A 3 mois
39 % vs 38 % |
ND |
Balzer et al. [16]
N = 113 |
62,5 % vs 42,6 %
p < 0,05 |
D : 38 % vs 33 % |
ND |
ND |
ND |
ND : non documenté ; NS : non significatif.
Plus récemment, l’essai ICAI [9], utilisant la prostaglandine E1
chez 771 patients versus un placebo chez
789 patients, a montré un bénéfice après 28 jours de
traitement. En effet 332/771 patients ne sont plus en ischémie
critique grâce à la PGE1 contre 280 avec le placebo
(p < 0,002). Cette amélioration n’est pas confirmée à
6 mois, avec notamment l’absence de différence significative
en termes d’amputation et de décès entre les deux groupes.
Concernant les dérivés oraux des prostanoïdes, leur emploi
n’apporte pas de bénéfice dans une étude contrôlée [18].
Effets secondaires des prostanoïdes
Les effets secondaires des prostanoïdes sont bien connus et sont
liés à la vasodilatation artérielle associant céphalées, flush,
nausées, vomissements et, à l’extrême, une hypotension artérielle.
Cependant, dans notre expérience, l’augmentation progressive des
posologies d’ilomédine, associée à un monitorage tensionnel, permet
d’éviter la survenue d’une hypotension. Par ailleurs, les céphalées
et nausées sont en général bien contrôlées par les antalgiques et
les antinauséeux classiques. Dans la plupart des études citées dans
cet article, les arrêts du traitement par ilomédine sont motivés
par l’absence d’efficacité et non par la survenue d’une intolérance
médicamenteuse.
Les prostanoïdes sont de principe contre-indiqués chez
l’insuffisant cardiaque et chez le patient coronarien en raison de
leur effet vasodilatateur puissant, ce qui réduit le nombre de
patients pouvant bénéficier du traitement. Cependant, aussi bien
dans l’étude de Guilmot [18] que dans celle de Cabane [19], la
tolérance de ces produits était excellente dans ces sous-groupes
particuliers de patients.
Conclusion
Dès lors que les traitements chirurgicaux ou endoluminaux n’ont
plus leur place et qu’une amputation sera réalisée dans plus d’un
cas sur deux, les prostanoïdes présentent un intérêt pour essayer
de passer le cap d’ischémie critique. Ils ne doivent cependant être
utilisés que chez les patients ayant un lit d’aval, même grêle, ce
qui explique les bons résultats obtenus au cours de la maladie de
Buerger. Les prostanoïdes favorisent la disparition des douleurs et
la cicatrisation. Ces améliorations, qui peuvent en soi paraître
modestes, permettent au patient de retrouver une autonomie.
Ainsi la reprise de la marche, bien connue pour améliorer la
collatéralité artérielle [20], pourrait permettre de pérenniser le
bénéfice du traitement par prostanoïdes. Dans la plupart des
études, la prise en charge rééducationnelle des patients dans les
6 mois qui suivent l’utilisation des prostanoïdes n’est
toutefois pas rapportée précisément.
Les prostanoïdes sont un traitement de choix de la phase aiguë
de l’ischémie critique. Ils ne peuvent être employés au long cours
du fait de leur mode d’administration (voie intra veineuse
uniquement) et de leur coût [17]. Des perfusions itératives peuvent
être envisagées devant un nouvel épisode critique. Ce traitement
doit bien sûr être associé à une prise en charge globale des
facteurs de risque de la maladie athérothombotique et à un
dépistage des autres localisations de la maladie. L’arrêt du tabac,
l’optimisation du traitement médicamenteux associant anti-agrégants
et statines, l’éducation du patient, ainsi que la rééducation en
centre spécialisé sont d’autres éléments clés de la prise en
charge.
Références
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