Le réentraînement physique de l‘artéritique en ischémie chronique sévère non revascularisable

ARTICLE

Auteur(s) : Sylvain Duthois

Service de médecine et réadaptation vasculaire, La Renaissance Sanitaire, Hôpital La Musse, BP 119, 27190 St Sébastien-de-Morsent

• baisse de la perfusion distale par chute des vitesses et des pressions circulatoires,

• vasoplégie capillaire et perte de la vasomotion capillaire,

• accentuation de la stase sanguine et perte de l’effet de cisaillement,

• agrégation érythrocytaire et thrombocytaire, augmentant la viscosité sanguine,

• vol capillaire nutritionnel en faveur des capillaires de l’homéothermie,

• troubles de perméabilité capillaire source d’œdème périvasculaire,

• dysfonction endothéliale associant production de facteurs toxiques (cytokines, interleukines) et déséquilibre de sécrétion entre les facteurs vasoconstricteurs en excès (thromboxane A2, endothéline) et défaut de facteurs vasodilatateurs, en particulier la prostacycline.

Mécanismes d’action

Le réentraînement à la marche a fait la preuve de son efficacité dans l’artériopathie oblitérante au stade II, avec des bénéfices reconnus sur le résultat fonctionnel, les facteurs de risque, le psychisme et les troubles du comportement comme le tabagisme [1]. De multiples mécanismes d’action sont invoqués [2-4] :

• optimisation biomécanique,

• développement d’une circulation de suppléance,

• stimulation de la fonction endothéliale avec vasodilatation,

• amélioration hémorhéologique avec diminution de la viscosité et effet antithrombotique,

• redistribution capillaire en faveur des capillaires nutritionnels,

• action métabolique, enfin, avec augmentation de l’extraction de l’oxygène et développement de la chaîne de phosphorylation oxydative.

Objectifs

Les obstacles rencontrés pour le réentraînement physique sont autant d’arguments en faveur du réentraînement à la marche de patients qui, de longue date, ont réduit progressivement leur activité de marche, en termes de distance, de vitesse et de fréquence. Les douleurs à la mobilisation, une amyotrophie, des ulcères, des déformations articulaires et une désadaptation cardiovasculaire liée au décubitus, tous ces éléments sont peu propices à un développement spontané de la marche. Les objectifs sont donc de rompre le cercle vicieux douleur-impotence-aggravation de l’ischémie..., pour récupérer l’autonomie fonctionnelle, faciliter la cicatrisation des troubles trophiques et préserver le membre controlatéral.

Conditions

Une prise en charge précoce et une mobilisation rapide sont de règle, mais un certain nombre de conditions préalables doivent être réunies. Le réentraînement physique suppose en effet une connaissance parfaite du malade et de ses maladies car il s’agit souvent de sujets polypathologiques : anamnèse approfondie, bilan vasculaire complet, état cardiaque et respiratoire, état neurologique, bilan biologique, radio de squelette à la recherche de lésions arthrosiques.

La rééducation sera associée à un traitement médical global : correction des facteurs de risque vasculaire, en particulier une dyslipidémie, correction des facteurs aggravants tels que anémie, insuffisance cardiaque, hypoxie, hypotension, infection... En particulier, les hypertendus traités bénéficieront d’un allègement thérapeutique de façon à maintenir la pression systolique au-dessus de 150 mmHg. La douleur sera bien entendu traitée au besoin par les opiacés en évitant cependant les effets secondaires de façon à respecter la vigilance et la coopération du patient en rééducation. Quant au tabagisme, il bénéficiera à long terme de l’action positive de l’activité physique.

La prise en charge thérapeutique de l’ischémie critique repose finalement sur une triade thérapeutique où la kinésithérapie est associée, si besoin, aux prostanoïdes de synthèse et aux soins locaux. L’iloprost est dans notre expérience bien mieux toléré qu’on ne l’a dit et nous n’avons jamais observé d’intolérance au produit. Le débit de perfusion doit être adapté à la tolérance individuelle et à la clairance rénale. On évitera absolument de laisser le patient au lit sous prétexte qu’il est sous perfusion d’iloprost. Bien au contraire, au-delà de la période d’adaptation, le traitement facilite, par son effet antalgique, la prise en charge en rééducation. Les soins locaux sont l’occasion d’une surveillance et d’une évaluation locale régulière et ils doivent respecter un protocole de cicatrisation dirigée. En particulier, on évitera tous les produits antiseptiques caustiques et les traumatismes liés aux adhésifs posés directement sur la peau.

Protocole

Les patients sont hospitalisés et pris en charge dès leur arrivée dans le service. L’installation en chambre est faite en collaboration avec les kinésithérapeutes et l’équipe soignante et, si besoin, attribution d’un fauteuil roulant adapté dont les palettes sont protégées afin d’éviter les blessures jambières (figure 1). Le port de chaussettes épaisses en coton est souhaitable. Les pieds sont protégés par des chaussures adaptées ou, en cas de troubles trophiques, par des pansements américains et enveloppés dans des surchaussures plastifiées.

Exercices préalables

Ils se révèlent indispensables chez des malades douloureux et désadaptés.

• Drainage lymphatique manuel (DLM). Il s’agit d’un massage spécifique, pratiqué à partir de la racine du membre en progressant vers la distalité, pour lutter contre l’œdème. Il est complété par la mise en place systématique d’une contention souple, sans risque pour la circulation artérielle et retirée pour la nuit.

• Mobilisation articulaire active et passive des membres inférieurs pour prévenir ou corriger les attitudes vicieuses éventuelles, telles que flessum de genou ou équin de cheville.

• Verticalisation sur plan incliné, pour lutter contre le déconditionnement du patient lié au décubitus, source de troubles orthostatiques (hypotension, chutes) qui peuvent survenir très rapidement, en particulier chez la personne âgée.

• Travail musculaire analytique des membres inférieurs (figure 2). C’est un travail indispensable en pathologie vasculaire [6] qui doit être exécuté quotidiennement : loge musculaire par loge musculaire, du distal vers le proximal, dans toute l’amplitude du mouvement, contre faible résistance, en évitant toute contraction isométrique. On débute toujours par le membre controlatéral afin de faciliter l’apprentissage et amorcer l’effet de pompe vasculaire.

• Kinésithérapie respiratoire. Le travail du diaphragme permet lui aussi d’amorcer la pompe vasculaire et d’obtenir la détente du patient. Une bonne ventilation est le préalable indispensable de toute activité physique. 

• Relaxation. Elle s’effectue en petit groupe, facilitée par le travail respiratoire. Elle permet la levée des angoisses, des appréhensions et la mise en confiance du patient. 

• Gymnastique globale. Elle associe un travail musculaire des membres sans résistance et des exercices d’équilibre et des assouplissements pour une meilleure prise de conscience du schéma corporel.

Exercices de réentraînement à la marche

Le réentraînement suit un programme progressif, adapté à l’état fonctionnel du patient et à son évolution.

Pour les sujets les plus sévèrement atteints, on doit faire appel dans un premier temps aux différentes aides : barres parallèles, déambulateur, cannes et orthèses en matière thermoformable, notamment en cas de paralysie des releveurs du pied. La marche est reprise en intérieur puis à l’extérieur, sur différents types de terrain, plat et accidenté. En fonction des progrès obtenus, nous formons des groupes de marche homogènes pour aborder à l’extérieur des parcours déterminés et balisés.

Dès que possible est débuté un réentraînement sur tapis roulant (figure 3). Celui-ci est utilisé pour son rôle facilitateur et stimulant, permettant une évaluation objective et quantitative de la marche en termes de distance et de vitesse. Nous avons adapté le protocole établi par Gardner et Poelmahn qui avaient montré, dans leur métaanalyse sur la rééducation des claudicants [7], que les exercices de marche intermittents étaient les seuls à permettre un élargissement du périmètre de marche. Il s’agit initialement de trouver la vitesse de confort du patient de façon empirique, de 0,5 à 2 km/h selon les cas, le but étant de maintenir cette vitesse le plus longtemps possible. Il faut compter avec un délai d’adaptation à la machine, très variable selon les sujets, et il est souhaitable de disposer de machines réglables de 0,1 en 0,1 km/h. Au début, les exercices de marche doivent souvent être interrompus en raison de la fatigabilité et des douleurs. Ils sont répétés dans une même séance pendant 30 mn si possible, jusqu’à pouvoir atteindre au fil des séances une marche ininterrompue de 30 mn pour un périmètre de 1 000 m (à 2 km/h), critères retenus comme suffisants pour assurer une autonomie complète. La majoration de la pente est un point accessoire et ne sera pas recherchée systématiquement pour éviter une augmentation de charge inutile qui transformerait le travail en une réadaptation à l’effort.

Les paramètres de l’exercice et ceux de la surveillance du patient sont notés sur des fiches de suivi : fréquence cardiaque au départ et au maximum de l’exercice, vitesse, pente, distance parcourue, durée des exercices, durée totale de la séance, incidents éventuels. La durée totale d’une séance avec échauffement et récupération est de 40 à 45 minutes. Les séances sont quotidiennes, voire biquotidiennes, si l’état local et général du patient le permet, répétées jusqu’à obtention du meilleur résultat possible.

Résultats observés dans une série continue de 193 patients

L’analyse rétrospective d’une série continue de 193 patients atteints d’ischémie critique non revascularisable et traités dans le service de 1998 à 2002 a permis de constater que 93 malades avaient pu accéder à un réentraînement sur tapis roulant, soit près d’un patient sur deux (48 %). Ce premier point nous paraît suffisamment important pour être souligné. Il s’agissait de 76 hommes et 17 femmes (tableau I), d’un âge moyen de 65 ans (extrêmes de 34 à 86 ans). Seize d’entre eux ont été traités par réentraînement physique seul, la majorité (77 cas) ayant bénéficié dans le même temps d’un traitement par iloprost. Les résultats obtenus (tableau I) sont particulièrement satisfaisants, avec un bénéfice moyen du périmètre de marche de 109 %. En début de protocole, 63 % des malades (59 cas) n’atteignaient pas les 500 m, alors qu’en fin de traitement ils étaient plus de 80 % (76 cas) à dépasser ce périmètre et plus de 50 % (49 cas) à atteindre ou dépasser 1 km, et ce dans un délai moyen de 5 semaines.

Aucun incident ni accident n’est survenu, en particulier douleur d’angor ou trouble du rythme. Par contre, il a été nécessaire d’adapter l’insulinothérapie chez les diabétiques afin d’éviter toute hypoglycémie favorisée par la reprise de l’activité physique.

Commentaires

La question se pose de la définition de la marche : la qualité du pas est essentielle pour parler d’une marche hémodynamiquement active, sur le plan tant artériel que veineux. Celle-ci demande une attaque au sol par le talon, le déroulement du pied et la formation d’un pas postérieur, ce qui suppose l’action des différentes loges musculaires de la jambe et du pied. Toute autre activité qui ne répond pas à cette qualité de pas sera qualifiée de « déambulation ».

Il est souhaitable de distinguer le réentraînement à la marche de la réadaptation à l’effort chez les cardiaques. En effet, nous ne recherchons pas une sollicitation myocardique au travers d’un travail musculaire global et nous ne travaillons pas sur une augmentation de la charge. Seuls sont sollicités les muscles distaux des membres inférieurs par un travail sur la qualité du pas et un bon déroulement de la cheville. Cette absence de sollicitation globale n’entraîne qu’une accélération réduite de la fréquence cardiaque et se situe donc en dehors de toute épreuve d’effort. De ce fait, la surveillance est limitée à la pression artérielle et à la fréquence cardiaque

Le réentraînement sera complété obligatoirement par une ordonnance de marche (et non pas de simples conseils verbaux) qui, en fonction des dernières performances réalisées dans le service, permet de préciser : le maintien d’une activité physique régulière à type de marche, sur une distance de 1 à 2 km pendant 1 heure, 3 à 4 fois par semaine, de façon définitive.

Un questionnaire d’auto-évaluation sera remis au patient afin que, périodiquement, il puisse répondre aux deux questions « Comment marchez-vous ? » (au domicile, en extérieur, réalisation régulière du parcours de marche...) et « Avez-vous des douleurs ? » (à la marche, en terrain plat, en côte, à l’extérieur, au domicile, au repos...). Cela dans le but de le responsabiliser et de le motiver, de faciliter son auto-surveillance et de dépister précocement une récidive en cas de perte de ses performances.

Une fiche de transmission sera confiée au malade à sa sortie avec différentes versions adaptées aux besoins du médecin traitant, éventuellement de l’infirmière en cas de troubles trophiques et à l’intention du kinésithérapeute en précisant ce qui a été fait durant l’hospitalisation, ce qui reste à faire et la conduite à tenir en cas de récidive.

Conclusion

L’ischémie critique offre des tableaux cliniques de sévérité très variables avec une absence de parallélisme anatomoclinique La valeur pronostique du retentissement fonctionnel est au premier plan : dans notre expérience, la perte de la marche est le principal facteur prédictif d’un échec du traitement médical conduisant à l’amputation à court terme. Le réentraînement physique a donc un rôle thérapeutique majeur. La marche représente également un des meilleurs paramètres de suivi à distance, la perte des performances obtenues laissant craindre une récidive d’ischémie critique qu’il faudra reprendre en main au plus vite.

Références

1. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functionnal status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996 ; 23 : 104-15.

2. Brendel DC, Joseph LJ, Corretti MC, Gardner AW, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with arterial disease. Am J Cardiol 2001 ; 87 : 324-9.

3. Lundgren F, Dahllöf AG, Scherstén T, Bylund-Felenius AC. Muscle enzyme adaptation in patients with peripheral arterial insufficiency: spontaneous adaptation, effect of different treatments and consequences on walking performance. Clinical Science 1989 ; 77 : 485-93.

4. Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease. Br J Surg 2000 ; 87 : 553-62.

5. Casillas JM, Dulieu V, Becker F, Cohen M, Brenot R, Didier JP. Réadaptation dans l’artériopathie des membres inférieurs. Encycl. Med. Chir. Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-560-A-05, 1994. 10 pages.

6. Theys S, Clerin M, Schoevaerdts JC. a propos de la kinésithérapie analytique chez les artéritiques. Cah Kinésithér 1982 ; 96 : 33-6.

7. Gardner AW, Poelmahn ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995 ; 274 : 975-80.