Injections de produits iodés : les complications, les préventions possibles

ARTICLE

Auteur(s) : Jérôme Liotier^1,2, Lucie Cassagnes^2,3,4, Farés Moustafa^1,2, Louis Boyer^2,3,4, Jeannot Schmidt^1,2

¹CHU Clermont-Ferrand, Pôle Urgences, CHRU Gabriel Montpied, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand
²Univ Clermont 1, UFR de médecine, Clermont-Ferrand, F-63001
³CHU Clermont-ferrand, Service de radiologie B, Clermont-Ferrand, F-63001
⁴Inserm, EA 3295, ERIM, Clermont-Ferrand, F-63001

Les procédures diagnostiques et thérapeutiques nécessitant une injection de produit de contraste iodé (PCI) sont en constante augmentation actuellement. Elles sont globalement bien tolérées, mais des effets indésirables peu fréquents peuvent survenir. Ces complications sont soit des réactions immédiates (réactions anaphylactoïdes, effets cardiovasculaires) soit des réactions retardées (néphrotoxicité). Le clinicien doit connaître ces complications, mais avant tout il doit repérer les facteurs de risque afin de prendre des mesures préventives pour diminuer leur incidence de survenue. Le but de cet article est ainsi d’aborder les différentes complications et d’envisager les différents traitements prophylactiques. Ce texte destiné à l’éclairage du prescripteur ne concerne pas la prise en charge des effets indésirables qui est effectuée en règle générale par les équipes radiologiques.

Méthodologie

Epidémiologie des effets secondaires

Les effets secondaires des PCI sont également diversement rapportés dans la littérature :

• – Classification clinique des effets secondaires selon leur gravité : souvent utilisée en raison de sa simplicité. La gravité est évaluée par le traitement requis (pas de traitement, traitement simple, mesures de réanimation, décès). Toutefois, cette classification ne permet pas de différencier des effets indésirables de natures physiopathologiques très différentes (malaise vagal, allergie, œdème aigu pulmonaire…) et induit de ce fait une difficulté de lecture des articles sur la prévention secondaire.
• – Classification plus physiopathologique basée sur la distinction des réactions immédiates (< 1 h) et des réactions retardées (entre une heure et une semaine) suivant l’injection du PCI.
• – Classification allergologique de Ring et Messmer [1], utilisée par les anesthésistes lorsque survient une réaction allergique aux produits anesthésiques, qui distingue 4 grades de sévérité sur plusieurs organes cibles de l’allergie (tableau 2).

Les enquêtes épidémiologiques sont peu nombreuses en France et il n’existe pas de données précises en raison de l’absence de registres et de l’insuffisance des déclarations aux centres régionaux de pharmacovigilance [2]. Une enquête Inserm avait estimé le nombre d’injections annuelles dans les hôpitaux en France à 2 millions en 1994, avec une incidence de réactions annuelles graves entre 100 et 600, dont 6 à 12 décès imputables aux PCI [3]. L’étude internationale de Katayama et al. [4], la plus souvent citée en raison du nombre important de patients inclus (337 647 injections de PCI), mesurait une incidence globale de réactions à 12,6 %, avec 0,22 % de réactions sévères pour les produits ioniques, et 0,04 % pour les produits non ioniques.

Tableau 1 Classification des produits de contraste iodés hydrosolubles à usage uro-angiographique et tomodensitométrique

Complications et prévention des effets secondaires allergiques

Définition

On distingue les réactions allergiques immédiates (survenant dans l’heure après l’injection) et les réactions allergiques retardées (survenant entre une heure et une semaine après l’injection).

Physiopathologie

• – une histamino-libération non spécifique par stimulations directes du produit de contraste sur les polynucléaires basophiles ;
• – une dégranulation mastocytaire avec libération de tryptase en présence d’immunoglobulines E (IgE) spécifiques (mécanisme anaphylactique de type I de la classification de Gell et Combs).

La physiopathologie des réactions retardées passe par un mécanisme d’immunité cellulaire lymphocytaire T (mécanisme de type IV de la classification de Gell et Coombs).

Symptomatologie

Leurs manifestations cliniques de l’allergie tardive sont essentiellement dermatologiques, survenant une heure à quelques jours après.

Examens complémentaires

Pour l’allergie retardée, le diagnostic est confirmé par les tests épicutanés (patch tests).

En pratique, après une réaction allergique immédiate post-injection de PCI, il convient d’effectuer immédiatement un dosage des tryptases et de l’histamine sériques.

Prévention

La prévention secondaire chez les patients ayant déjà présenté une réaction allergique aux PCI peut s’effectuer à plusieurs niveaux : la consultation d’allergologie, le repérage des facteurs de risque, incluant la molécule de PCI incriminée en cas d’allergie vraie, la prémédication, et l’injection d’un PCI non ionique de basse osmolalité :

• – La consultation allergologique auprès d’un allergologue permet de conseiller le patient sur la conduite à tenir en cas de nouvelle injection de PCI à venir, et parfois de dépister d’autres allergies.
• – Le repérage des facteurs de risque est une étape importante car cette population est plus à même de bénéficier d’une prémédication préventive. Ces facteurs de risques sont représentés par les antécédents d’allergie aux PCI, par l’atopie, les sujets asthmatiques et les femmes. Le risque est multiplié par 5 en cas d’antécédent de réaction anaphylactoïde à un PCI [8] et par 2 chez le sujet atopique [4]. L’asthme accroît le risque d’accident anaphylactoïde d’un facteur 8 et celui de bronchospasme d’un facteur 17 [9]. Le taux de réaction anaphylactoïde semble également plus élevé chez le sexe féminin [10]. En cas d’antécédent d’atopie, le risque de réaction anaphylactoïde serait plus faible avec un PCI non ionique [10].

En pratique, connaître la molécule de PCI qui a été responsable de l’antécédent d’allergie du patient est indispensable au radiologue, afin qu’il utilise une molécule différente pour la prochaine injection.

L’intérêt de la prémédication est controversé et dépend du mécanisme : la prémédication a un intérêt en présence de facteurs de risque allergique ; en revanche, la prémédication ne permettra pas d’éviter la survenue d’un état de choc anaphylactique s’il s’agit d’une anaphylaxie.

Une méta-analyse récente [11] portant sur 10 011 malades inclus dans neuf essais cliniques conclut que les réactions anaphylactiques sévères induites par l’injection d’un PCI sont rares et que la prévention pharmacologique qu’elle soit par une corticothérapie ou par des anti-histaminiques ou une combinaison des deux, chez les sujets allergiques ou pas, ne devrait pas être prescrite. Mais des données sur la population allergique manquent et seules des études complémentaires de grande envergure pourraient répondre à cette question cruciale. Dans tous les cas, allergiques ou non, l’iode présent dans les PCI n’intervient pas directement dans les phénomènes allergiques. Ainsi, l’expression « malade allergique à l’iode » ne devrait plus être utilisée [12].

En pratique, la prémédication concerne les patients aux facteurs de risque d’allergie aux PCI suivants, d’après [13] :

• – Antécédent de réaction allergique antérieure ou d’intolérance généralisée aux PCI.
• – Sujets atopiques : urticaire, rhume des foins, eczéma, asthme ou allergie.
• – Sujets allergiques requérant pour cela un traitement médical.

Voici la prémédication prescrite dans notre centre :

• – Prednisolone = Solupred^® 20 mg : 1 comprimé 1/2 per os 12 heures et 1 comprimé 1/2 heures avant l’examen
• – Cétirizine = Virlix^® 10 mg : 1 comprimé 12 heures et 2 heures avant l’examen

On utilisera préférentiellement un PCI de basse osmolalité (moins de réactions mineures et donc moins d’anxiété).

Complications et prévention des effets secondaires rénaux

Définition et épidémiologie

Prévention

Concernant le risque de développer une NPCI chez les patients ayant une coronarographie, Mehran et al. [21] ont évalué la prévalence de la NPCI et ont développé un score de risque de prédiction de la NPCI post-coronarographie en prenant en compte différents paramètres facilement accessibles (tableau 3). Ce score est le seul validé actuellement.

Des stratégies prophylactiques ont été recommandées par les sociétés françaises de Néphrologie et de Radiologie en 2004 [22, 23], et les sociétés savantes internationales en 2006-07 [24, 25] (tableau 4). Ces stratégies ont été évaluées et validées pour des malades pris en charge en hospitalisation programmée conventionnelle. Elles reposent surtout sur une hydratation par du sérum salé isotonique 6 à 12 heures avant, et pendant 6 à 12 heures après l’injection du PCI. La N-acétylcystéine n’a prouvé son efficacité que tout récemment : une méta-analyse incluant 33 essais comportant 3622 patients objective une diminution de 38 % des NPCI (risque relatif 0,62 [IC 95 % = 0,44-0,88] [26]. Quant à la théophylline, elle présente une tendance à la diminution des NPCI sans être significative (risque relatif 0,49 [IC 95 % = 0,23-1,06] [23]. Un traitement diurétique par furosémide majore le risque de NPCI (risque relatif 3,27 [IC 95 % = 1,48-7,26] [26]. Récemment, cinq essais contrôlés randomisés ont montré une efficacité supérieure d’une hydratation par bicarbonate 1,4 % comparée à une hydratation par sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) avec des diminutions de l’incidence de NPCI de 20 à 80 % [27-31].

Le plus souvent dans ces études, on administre du bicarbonate 1,4 % en intraveineux à la posologie de 3 ml/kg une heure avant et 1 ml/kg/h pendant 6 heures après l’injection du PCI.

La conduite pratique avant, pendant et après l’examen nécessitant une injection de PCI suit les recommandations françaises validées par le groupe des radiologues du CIRTACI [22] :

Identification des patients ayant des facteurs de risque +++

(Estimation de la clairance de la créatinine se faisant par la formule de Cockcroft :

Cl Créat (ml/min) = (140 – âge) × poids × 1,23 pour l’homme ou × 1,04 chez la femme/(créatininémie (âge en années, poids en kg et créatininémie en μmol/l)).

• – Diabète avec insuffisance rénale +++
• – Hypoperfusion rénale [déshydratation, hypotension artérielle, hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose décompénsée)]
• – Prise de médicaments néphrotoxiques ou influant sur l’hémodynamique intrarénale (diurétiques, AINS, coxib, aminosides, dérivés du platine, etc.).
• – Myélome avec protéinurie.
• – Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours précédents.
• – Âge > 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risques.

En présence de l’un au moins des facteurs de risques

• – Dosage de la créatininémie avant l’injection de PCI, à renouveler après à la 48^e heure (ordonnance à rédiger si le patient n’est pas hospitalisé).
• – Arrêt des médicaments néphrotoxiques, souhaitable quand il est possible, en particulier les AINS et les coxibs. Un intervalle libre de 7 jours doit être si possible respecté entre les cures de chimiothérapie anticancéreuse, notamment contenant des dérivés du platine.
• – Interruption de la metformine et des ses dérivés (Glucophage^®, Glucinan^®, Stagid^®…) pendant au moins 48 heures suivant l’injection du PCI, en raison du risque d’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale. Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 heures avant l’examen. Le traitement est réintroduit après vérification de l’absence de dégradation de la fonction rénale.
• – Un intervalle de 3 jours minimum et si possible 5 jours doit séparer 2 injections successives de PCI, sauf nécessité spécifique.
• – L’hydratation, au mieux à composante salée et bicarbonatée, est recommandée pour tous les patients :

Soit per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI.

Soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures suivant l’injection de PCI.

En cas d’insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée ou de syndrome néphrotique : les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse. L’hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque.

• – Le bénéfice de l’administration de la N-acétylcystéine en cas de facteurs de risque est controversé. Sa prescription ne dispense en aucun cas de l’hydratation et de la prise en compte et de la correction éventuelle des facteurs de risques.

Pendant l’examen radiologique :

• – Limiter la quantité de PCI.
• – Utiliser des PCI de basse osmolalité (LOCM) ou iso-osmolaire en présence de des facteurs de risque suscités.

Chez les patients dialysés

En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l’injection de PCI est programmée indépendamment des séances de dialyse et il n’est pas nécessaire de prévoir une séance de dialyse supplémentaire, sauf indication spécifique en particulier d’ordre volémique et/ou cardiovasculaire [22]. En cas de doute chez un patient dialysé, un avis spécialisé auprès du néphrologue traitant s’avère nécessaire.

Complications et prévention des effets secondaires cardiovasculaires

Physiopathologie

Symptomatologie

Des signes d’insuffisance cardiaque jusqu’à l’œdème aigu pulmonaire ont également été décrits par surcharge volémique.

Cas particulier des patients sous bêtabloquants

Complications et prévention des effets secondaires endocriniens et métaboliques

Iatrogénie thyroïdienne

Le développement d’une thyrotoxicose après injection de PCI est, d’après [35] :

• – Sans risques : chez les patients normothyroïdiens.
• – Possible chez les patients à risque : maladie de Basedow, goitre multinodulaire, antécédents de dysthyroïdie surtout s’il s’agit de patients âgés et/ou habitant en zone déficitaire en iode.

Prévention

L’administration de produit de contraste iodé est contre-indiquée chez les patients avec des manifestations d’hyperthyroïdie manifeste [35].

Chez les patients à risque (maladie de Basedow, goitre multinodulaire, antécédents de dysthyroïdie, patient habitant en zone déficitaire en iode), une imagerie alternative ne nécessitant pas d’injection d’iode doit être privilégiée (échographie, imagerie par résonance magnétique).

Les patients à risque devraient bénéficier d’une consultation auprès d’un endocrinologue après injection de PCI [35].

Les patients à haut risque (exemple goitre + TSH subnormale) devraient bénéficier d’une prophylaxie prescrite par un endocrinologue avant l’injection de PCI, d’autant plus que le patient provient d’une zone déficitaire en iode [35].

Iatrogénie diabétique

Ainsi, un patient qui présente un taux plasmatique de metformine élevé présente un risque important de développer une acidose lactique, qui sera fatale dans 50 % des cas [36].

Prévention

• Le traitement par biguanides doit être interrompu au moment de la réalisation de l’injection du produit de contraste et ceci pour une durée de 48 heures après l’injection.
• Le traitement est réintroduit après vérification de la fonction rénale.

Le jeûne

Par contre, la mise à jeun systématique est susceptible d’engendrer certaines complications :

• – hypoglycémies ;
• – impatience, agressivité voire malaise au cours de l’attente ;
• – conséquences de la non-prise d’un traitement médicamenteux habituel ;
• – absence d’hydratation correcte, surtout délétère chez les patients à risque (personnes âgées).

C’est pourquoi les dernières recommandations de la Société française de Radiologie incitent à ne pas laisser systématiquement les patients à jeun, et à reclasser le jeûne dans le cadre réglementaire d’une prescription médicale écrite et limitée dans le temps, pour certains types d’examens radiologiques susceptibles d’être suivis d’une anesthésie générale [38, 39].

L’extravasation sous-cutanée au point d’injection et sa prévention

La gravité d’une extravasation sous-cutanée est reconnue en présence des facteurs suivants :

• – Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d’osmolalité élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité.
• – Faible abondance du tissu sous-cutané.
• – Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.
• – Jeunes enfants.

Le CIRTACI recommande le traitement médical suivant en cas de survenue de cet accident :

• – Tentative d’aspiration du produit extravasé par le cathéter d’abord laissé en place, puis, après l’avoir enlevé, expression cutanée.
• – Surélévation du membre concerné pendant les 3 heures suivantes, en cas de gravité potentielle.
• – Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge). A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n’est plus disponible. Le pansement alcoolisé n’a quant à lui, pas prouvé son efficacité.

L’application d’eau froide ou chaude ou encore l’injection d’hydrocortisone n’est pas efficace. Des travaux récents ont montré l’intérêt du traitement chirurgical par lipoaspiration et lavage abondant au sérum physiologique de la zone infiltrée en cas d’échec du traitement médical [42].

Complications et prévention des effets secondaires selon le terrain

La femme enceinte, l’allaitement

La littérature [43-45] sur la reproduction animale n’a pas démontré de fœtotoxicité des PCI, mais aucune étude contrôlée chez la femme enceinte n’a été réalisée. Les PCI sont en pratique, utilisés quand les explorations radiologiques sont indispensables chez la femme enceinte (embolies pulmonaires, tumeurs…). Si un examen avec injection de PCI est réalisé après 12 semaines d’aménorrhée, la surcharge en iode ponctuelle consécutive à l’injection de PCI peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type hypothyroïdie [22].

En pratique, les recommandations françaises du CIRTACI sont les suivantes, d’après [22] :

En vertu du principe de précaution :

• – Tout examen non urgent autre que l’échographie pouvant être réalisé après l’accouchement doit être repoussé au-delà de cette date [22].
• – Si l’indication de l’examen d’imagerie est indiscutable et si l’injection de PCI est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n’importe quel moment du terme de grossesse.
• – Dans le cas particulier de l’embolie pulmonaire, l’angioscanner est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d’une irradiation moindre.
• – L’équipe pédiatrique doit être prévenue de l’injection de PCI réalisé après 12 semaines d’aménorrhée (date de captation d’iode par la thyroïde fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né en période post-natale (même si le dosage de la TSH est systématique au 3^e jour de la naissance).

Par ailleurs, les recommandations européennes de l’ESUR [46] sont les suivantes :

• – dans des circonstances exceptionnelles, quand l’examen radiographique est essentiel, l’injection de PCI peut être délivrée à une femme enceinte.
• – après l’injection de PCI à une femme enceinte, il convient de vérifier la thyroïde du nouveau-né au cours de la première semaine.

En ce qui concerne l’allaitement, le taux plasmatique de PCI du nouveau-né après allaitement chez une mère ayant reçu une injection de PCI est très faible [46]. Le risque de cette faible exposition est diversement apprécié : l’allaitement peut, selon les recommandations européennes et américaines, être poursuivi après l’administration de PCI [46] ; à l’inverse, les recommandations du CIRTACI préconisent une suspension de l’allaitement pendant 24 heures [22].

La personne âgée

Le nouveau-né et l’enfant

Chez l’enfant, les extravasations de PCI sont d’une gravité particulière à cause du risque de nécrose sous-cutanée et des séquelles qu’elles induisent.

Conclusion

Les complications les plus fréquentes (réactions allergiques, néphropathie, extravasation) peuvent être prévenues par des moyens simples (repérage des facteurs de risque à l’interrogatoire, protocoles d’hydratation et d’injection précis et respectés).

Le risque vital, avec avant tout le choc anaphylactique, est exceptionnel mais justifie une réglementation stricte et une organisation (formation des équipes, matériel adapté sur place…) adéquate pour réagir de façon appropriée lors de la survenue de l’accident.

Une injection d’un produit de contraste iodé n’est pas anodine : elle doit être discutée et validée par le prescripteur et le radiologue, dont la responsabilité est conjointe en cas d’effet indésirable.

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