ARTICLE
Auteur(s) : Gérard Gay, Michel Delvaux
Unité de médecine interne à orientation digestive et
métabolique, Hôpitaux de Brabois Adultes, CHU de Nancy, Allée du
Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
Dès l’introduction de l’endoscopie digestive réalisée au moyen
d’endoscopes flexibles dans les années 60, son développement a été
associé à des procédures thérapeutiques : polypectomie
endoscopique pour les tumeurs coliques, sphinctérotomie
endoscopique au début des années 70 pour le traitement de la
lithiase biliaire. Ces deux techniques ont leurs indications
actuellement bien codifiées. Dans un autre domaine, la prise en
charge des hémorragies digestives a également été transformée par
l’introduction des méthodes d’hémostase endoscopique dès les années
70.L’endoscopie digestive actuellement pratiquée avec des
vidéo-endoscopes a singulièrement progressé dans deux
domaines :
- – Le diagnostic précoce des cancers digestifs où elle
autorise l’exérèse des lésions ainsi détectées par les méthodes de
mucosectomie endoscopique.
- – La prise en charge des cancers digestifs évolués où le
traitement est palliatif en raison de l’évolution de la maladie ou
de l’état général du patient, l’endoscopie autorisant la mise en
place de prothèses au niveau de sténoses néoplasiques.
C’est dans ces deux domaines que les progrès les plus significatifs
ont été réalisés au cours de ces dernières années. Cette mise au
point s’intéressera essentiellement aux progrès réalisés dans
l’utilisation des prothèses digestives endoscopiques dans le
traitement palliatif des sténoses tumorales œsophagiennes,
duodénales et coliques et au développement des thérapeutiques
endoscopiques développées pour traiter des lésions précoces,
détectées au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou du côlon.
L’endoscopie digestive thérapeutique palliative
Les nouveautés d’une procédure maintenant classique : le
traitement palliatif endoscopique du cancer de l’œsophage
Le diagnostic du cancer de l’œsophage est encore trop tardif
puisque au moment du diagnostic, 60 % des patients sont à un
stade avancé de la maladie avec un envahissement des structures
extra-œsophagiennes et/ou la présence de ganglions positifs et/ou
de métastases viscérales à distance. Le traitement chirurgical
curatif est donc l’exception avec un taux de succès à 5 ans de
l’ordre de 40 %. D’un autre côté, la survie des patients
porteurs d’un cancer non résécable est inférieure à 1 an. Le plus
souvent, les thérapeutiques endoscopiques seront mises en œuvre.
Dans ce contexte, c’est une prothèse œsophagienne qui sera mise en
place.
Les points techniques à connaître pour le non-spécialiste
- – La pose d’une endoprothèse œsophagienne par voie
endoscopique a l’avantage de permettre une amélioration immédiate
de la déglutition et d’autoriser une alimentation orale dans la
majorité des cas (83 à 100 % des cas) [1]. Sa mise en place,
qui nécessitait une dilatation préalable, a été améliorée par
l’utilisation de prothèses métalliques auto-expansives en alliage
nickel-titanium (nitinol) en lieu et place de prothèses plastiques
[2]( (figure 1)
). En effet, ces dernières, même de générations les plus récentes,
qui étaient facilement mises en place par un cathéter flexible,
nécessitaient cependant l’utilisation de matériel porteur plus gros
et moins flexible que celui utilisé pour la pose des prothèses
métalliques. De plus, la dernière génération de prothèses
métalliques est couverte, diminue les risques d’obstruction
prothétique (de l’ordre de 40 % pour les prothèses non
couvertes) [3] et autorise les traitements des fistules
œsorespiratoires et les perforations des cancers œsophagiens.
L’absence de dilatation de la sténose tumorale préalable est ainsi
le plus souvent possible du faible diamètre du cathéter porteur. Un
des gros progrès techniques est la généralisation de l’introduction
du fil guide et de son cathéter porteur de la prothèse dans la
sténose par le canal opérateur d’un diamètre de 3,8 mm de
l’endoscope, la prothèse ne faisant que 3,3 mm de diamètre. La
séquence de mise en place de la prothèse se fait donc sous contrôle
de la vue et ne nécessite donc pas ou peu de dilatation
préalable.
- – Les contre-indications relatives à l’utilisation de
ces matériels sont constituées par le caractère haut situé d’une
sténose œsophagienne à moins de 2 cm de la bouche de
Killian.
- – Les complications de la mise en place de ce type de
matériel sont l’hémorragie, la perforation, la migration et
l’obstruction prothétique. La douleur après l’installation de la
prothèse est fréquente, surtout lorsque le patient a subi une
chimiothérapie antérieure. Enfin, il faut souligner que ces
complications, notamment la migration, peuvent nécessiter une
réintervention endoscopique. Des traitements endoscopiques peuvent
être associés, constitués par le laser, la thérapie photodynamique,
la chimiothérapie intratumorale. L’utilisation de ces techniques
dépend de l’équipe qui prend en charge ces patients et de son
environnement technologique. L’obstruction prothétique est
secondaire à l’envahissement de la tumeur à travers les mailles de
la prothèse ou à son envahissement par ses extrémités supérieure ou
inférieure en cas de prothèse couverte ou enfin secondaire à
l’impaction alimentaire. La première sera traitée par une
désobstruction par méthode endoscopique : destruction par
photocoagulation, mise en place d’une nouvelle prothèse plastique
au travers de la première en fonction de la situation clinique dans
laquelle se trouve le patient. Pour éviter l’obstruction
alimentaire, un certain nombre de règles hygiéno-diététiques seront
suivies : une alimentation mixée ou semi-solide si le patient
bénéficie d’un état dentaire satisfaisant accompagné de boissons
abondantes, gazeuse en fin de repas. Les aliments comportant des
fibres seront évités, les comprimés seront écrasés. La prise
alimentaire et surtout la digestion seront faites en position
demi-assise de façon à éviter le reflux gastro-œsophagien et le
risque de pneumopathie d’inhalation. La migration (15,6 % pour
les prothèses couvertes contre 3,6 % pour les non-couvertes)
peut se faire dans l’estomac. Elle est surtout constatée lorsqu’est
réalisée une chimiothérapie. Aussi, la mise en place sera évitée
avant la mise en route de cette thérapeutique puisque la prothèse
risque de migrer lors de la fonte tumorale.
- – Des études économiques ont cherché à évaluer le mérite
respectif des prothèses métalliques et des prothèses plastiques. Si
les prothèses métalliques apparaissent 10 à 15 fois plus chères que
les prothèses plastiques, leur rapport coût/efficacité paraît plus
favorable du fait du plus faible taux de complication et d’une
durée d’hospitalisation pour la mettre en place plus courte
[1].
Vers l’utilisation des prothèses métalliques auto-expansives
dans le traitement endoscopique des sténoses bénignes
Quelques points techniques
- – Les prothèses métalliques auto-expansibles couvertes
et possédant un système d’extraction à leur extrémité supérieure
sont maintenant disponibles pour être mises en place dans le
traitement des sténoses bénignes, post-anastomotique notamment chez
les patients à haut risque chirurgical : sténose radique
anastomotique récidivante après dilatations itératives [4]( (figure 2) ). Dans les
situations où les dilatations successives sont insuffisantes pour
obtenir un calibre suffisamment large, elles autorisent une
calibration du diamètre de l’anastomose dans des conditions de
sécurité relativement bonnes en évitant les dilatations itératives.
Ces prothèses se présentent sous une forme contrainte sur un
cathéter porteur dans un diamètre de moins de 10 mm, la
prothèse se dépliant jusqu’à un diamètre de 18 à 23 mm. Les
avantages de ces matériels sont la nécessité de dilatation réduite
à la taille du cathéter porteur et non plus à celle de la prothèse
et un déploiement de la prothèse qui exerce une force active de
type radiaire et non plus comme auparavant radiaire et verticale.
La dilatation réalisée est progressive, moins douloureuse et
brutale que celle réalisée par les ballonnets hydrauliques de
dilatation ou encore les bougies.
Le moment du retrait : un problème non résolu
La difficulté n’est pas tellement de les retirer que de savoir
combien de temps elles doivent être laissées en place pour obtenir
une dilatation efficace [5] : 1 mois paraît une
proposition raisonnable. Dans ces indications non tumorales, la
prothèse doit être extraite passé ce délai en raison de la
formation d’un bourgeon charnu par réépithélisation muqueuse à
chaque extrémité de la prothèse.
Le traitement endoscopique des sténoses malignes
duodénales
Le cancer pancréatique avancé constitue une bonne indication du
fait des progrès relativement lents des thérapeutiques définitives,
en particulier chirurgicales d’une part et d’autre part de la
morbidité et de la mortalité non négligeables des chirurgies de
dérivation. Les progrès de l’instrumentation endoscopique appliqués
au niveau de l’œsophage l’ont été également au niveau des autres
segments du tractus digestif, en particulier au niveau du duodénum.
Si l’intérêt de la pose d’une prothèse biliaire dans cette
pathologie tumorale n’est plus à démontrer pour drainer
efficacement les voies biliaires améliorant ainsi la fonction
hépatique, ce qui permet la mise en route de la chimiothérapie,
précisons que ce sont des prothèses métalliques auto-expansives qui
sont utilisées car il n’y a pas de formation de biofilm
bactérien comme avec les prothèses plastiques qui favorise
l’obstruction des prothèses [6]. Elles sont de plus maintenant
couvertes, ce qui réduit l’obstruction intratumorale et facilite
leur changement [7]. Le retentissement duodénal de ces cancers
pancréatiques constitue une indication du traitement endoscopique
plus récente. Les prothèses utilisées sont des prothèses non
couvertes auto-expansives métalliques qui sont une alternative
efficace à la chirurgie, en particulier sur le plan de la durée du
résultat obtenu. Actuellement, l’ensemble des procédures utilise
des fils guides et des cathéters porteurs qui passent au travers du
canal opérateur.
Quelques mots de technologie
Ces prothèses métalliques auto-expansives développées dans les
années 90 ont une souplesse qui rend envisageable leur utilisation
dans ces sténoses malignes dont le traitement n’est pas compatible
avec les prothèses plastiques. En effet, la souplesse proposée par
ces prothèses permet leur maintien en place par appui et impaction
au niveau des parois digestives. Le concept de largage est
identique à celui que nous avons vu au niveau de l’œsophage avec la
possibilité de passer le cathéter et le fil guide au travers du
canal opérateur d’un endoscope, qui comporte un gros canal
opérateur (4,2 mm). L’utilisation combinée de l’endoscopie et
de la radiologie est un plus dans la rapidité et la facilité
d’exécution de la procédure. L’endoscope utilisé est soit un
axioscope, soit un duodénoscope (vision latérale), en sachant qu’il
est toujours possible de garder le contrôle visuel de toute la
phase de largage. Sur le plan pratique, le trajet de la sténose
duodénale est repéré par injection directe du produit, contraste
afin de faciliter l’insertion du fil guide qui sera suivi sous
contrôle endoscopique et radiologique. Toutefois, il est nécessaire
de dilater ces sténoses duodénales si le temps préalable de la mise
en place de la prothèse duodénale nécessite la canulation de la
papille pour réaliser une sphinctérotomie et traiter une sténose
biliaire associée. Chez ce type de patient, le temps biliaire sera
toujours réalisé avant le temps duodénal puisque en effet, une fois
la prothèse métallique non couverte mise en place, il sera beaucoup
plus difficile de cathétériser la papille. En l’absence de
thérapeutique biliaire, il n’est pas nécessaire de dilater le
duodénum avant la mise en place de la prothèse puisque la force
radiale de la prothèse duodénale sera suffisante pour la réaliser.
Les prothèses utilisées ont des diamètres qui varient de 14 à
22 mm pour une longueur de 4,5 à 9 cm ( (figure 3) ).
Les résultats
La réalisation de cette technique permet d’obtenir un succès dans
pratiquement 96 % des cas. Le taux de reprise alimentaire est
de 95 % chez les patients traités dès la 24e heure
avec un séjour hospitalier moyen de 3,2 jours. La durée
d’efficacité qui se traduit par une perméabilité satisfaisante est
observée jusqu’au décès du patient dans 89,4 % des cas avec
une moyenne de survie de l’ordre de 3 à 4 mois [8]. Ces
résultats qui sont largement confirmés, puisque nous avons
maintenant un recul de 5 ans, modifient la prise en charge de
ces patients, notamment chez ceux porteurs d’un cancer du pancréas
non résécable où l’ictère a été la modalité de révélation de la
maladie. La possibilité de traiter ces obstructions duodénales par
méthode endoscopique est un argument supplémentaire en faveur du
traitement de la sténose biliaire par sphinctérotomie et mise en
place d’une prothèse métallique dès le début de la symptomatologie
clinique et de toute façon doit faire préférer cette méthode
endoscopique aux méthodes chirurgicales de double dérivation
biliaire et gastrique [8].
Soulignons encore l’avantage crucial de cette technique qui
permet par rapport à la chirurgie de dérivation gastrique une
alimentation normale pratiquement au bout de 24 à 48 heures
contre 8 à 10 jours pour les dérivations chirurgicales,
l’explication étant que le circuit anatomique recréé par ces
prothèses est beaucoup plus physiologique que celui créé par la
chirurgie gastrique.
L’utilisation de prothèses métalliques auto-expansives en
pathologie colique
En cancérologie colique
Deux applications sont actuellement retenues : la
désobstruction colique dans l’attente d’une chirurgie et le
traitement palliatif d’une tumeur obstructive chez un patient non
opérable.
Les modalités de réalisation de la décompression
préopératoire
- – L’occlusion colique d’origine tumorale est un mode de
révélation dans les cancers coliques (25 % des cas). La mise
en place d’une prothèse peut être considérée comme une alternative
à une colostomie temporaire exécutée avant la résection tumorale
curative. Le taux de succès de la décompression préopératoire est
de 85 % pour un taux de complication à 4 % (perforation,
hémorragie, douleurs, migration) en sachant que la mortalité liée à
la procédure est aux alentours de 1 % [9-11]. L’avantage du
traitement endoscopique est de modifier la prise en charge des
cancers coliques en occlusion. Il s’agit en effet d’une forme
évoluée de la maladie avec un envahissement ganglionnaire dans
60 % des cas et un envahissement métastatique dans 40 %
des cas. Un traitement chirurgical dans ces conditions est
difficile techniquement avec une morbidité et une mortalité élevées
qui vont nécessiter plusieurs temps opératoires. L’intérêt de la
mise en place d’une prothèse colique dans cette situation est
l’obtention de la régression du syndrome occlusif qui permettra la
réalisation d’un geste chirurgical différé chez un patient bien
préparé.
- – D’autre part, si le bilan préopératoire montre que la
maladie est trop évolutive, un traitement palliatif définitif sera
choisi.
Les résultats de la décompression préopératoire montrent un taux
de succès de la mise en place d’une prothèse de décompression de
90 % [10, 11]. Au niveau du rectum distal, ces prothèses
métalliques peuvent être source de ténesme, de douleurs, voire
d’une incontinence fécale, mais si on limite la prothèse métallique
à un positionnement à moins de 2 cm de la marge anale, il n’y
a pas d’interférence avec la fonction anale. Bien sûr, l’occlusion
de la prothèse par l’impaction des selles ou la réinvasion tumorale
nécessitera soit la mise en place d’une nouvelle prothèse à
l’intérieur de la première prothèse, soit un traitement par
destruction par un agent physique tel que le plasma argon. Une
étude d’analyse décisionnelle a démontré que l’insertion de
prothèse suivie d’une chirurgie élective était supérieure en terme
d’efficacité économique à la stratégie chirurgicale exclusive en un
ou deux temps [12].
Quelques mots techniques pour comprendre le traitement du
cancer colique inopérable
- – Deux techniques endoscopiques peuvent être réalisées
comme pour les autres localisations : soit le fil guide et le
cathéter sont introduits sous contrôle de l’endoscope placé à côté
du guide et du cathéter porteur de façon à positionner le mieux
possible la prothèse en s’aidant d’un contrôle radiologique, soit
en utilisant un endoscope avec un gros canal opérateur qui
permettra d’introduire le fil guide et son cathéter porteur au pôle
inférieur de la tumeur et ensuite introduire la prothèse dans le
canal opérateur qui sera largué sous contrôle direct endoscopique
et radiologique. Cette dernière solution est la plus utilisée,
surtout si le côlon décrit une boucle importante difficile à
négocier avec le fil guide seul. Bien sûr, ces deux solutions sont
utilisées lorsque la tumeur est franchissable. En cas de sténose
infranchissable, les dilatations coliques sont contre-indiquées car
elles risquent d’être responsables de perforation grave. Un fil
guide est introduit sous contrôle endoscopique et radiologique à
travers la sténose et ensuite le cathéter porteur monté sur le fil
guide est introduit avec une opacification de la sténose de façon à
définir ses caractéristiques et à choisir la prothèse la plus
adaptée au type de la sténose. La prothèse est ensuite montée sur
le fil guide et larguée au sein de la sténose sous contrôle
radiologique et endoscopique si un endoscope est utilisé. Une
reprise alimentaire assez rapide peut être faite dans les 12 à
24 heures avec un régime alimentaire pauvre en résidus,
associé à des laxatifs pour éviter l’obstruction de la prothèse (
(figure 4)
).
- – Les résultats de mise en place d’une prothèse efficace
[9-11, 13] dans ces deux indications sont relativement
satisfaisants puisqu’ils oscillent entre 86 à 100 %,
l’occlusion étant levée dans 83 à 100 % des cas dans les 24
premières heures. L’échec était plus souvent lié au caractère de la
sténose : sténose longue et surtout difficile à franchir. Les
complications les plus fréquentes sont la migration (8,5 %),
l’obstruction (6 %) et la perforation due à la prothèse
(6 %). En cas de traitement définitif palliatif, la prothèse
restera en place jusqu’au décès du patient (durée moyenne de
20 semaines) avec un taux de complication chez ces malades qui
est évalué à 13 %, liées à des migrations, obstructions et
perforation par la prothèse. Le traitement de ces différentes
complications est endoscopique par la mise en place d’une nouvelle
prothèse en cas de migration, d’une seconde prothèse à l’intérieur
de la première en cas d’obstruction tumorale. En cas d’impaction
fécale, un lavement évacuateur est indiqué. En cas de perforation
tardive, un traitement chirurgical sera nécessaire.
- – Sur le plan économique [9], il faut savoir qu’une
réduction de 20 % des frais d’hospitalisation était rapportée
dans le groupe malades traités par prothèse, contre le groupe
chirurgie exclusive. Elle atteignait 28,8 % chez les patients
ayant un cancer du côlon. Ces différences peuvent s’expliquer par
des hospitalisations plus courtes, des interventions chirurgicales
moins nombreuses et une réduction de 2,7 jours de la durée de
séjour en soin de réanimation.
- – Au total, ces prothèses coliques peuvent modifier la
prise en charge initiale des cancers coliques en occlusion. Elles
permettent d’éviter la colostomie définitive ou l’utilisation de
procédés de désobstruction endoscopique répétitifs. Des progrès
technologiques sont permanents dans l’amélioration de la qualité
des prothèses mises à disposition ; en particulier
pratiquement maintenant toutes les prothèses peuvent être
introduites par le canal opératoire d’un endoscope.
La pose transitoire d’une prothèse colique pour traiter les
sténoses bénignes
Comme sur les autres segments du tube digestif, il est possible
d’utiliser une prothèse auto-expansive couverte pour traiter les
sténoses bénignes, essentiellement les sténoses fibreuses
anastomotiques de la maladie de Crohn réfractaires aux dilatations
au ballonnet ou encore les sténoses anastomotiques coliques
fibreuses post-chirurgicales, que le traitement initial ait été
celui d’une sigmoïdite diverticulaire ou d’un cancer colique.
Généralement, ces prothèses sont mises en place après un échec des
dilatations au ballonnet. Des prothèses métalliques auto-expansives
couvertes sont utilisées ; les prothèses non couvertes seront
évitées en raison du risque d’impaction de la prothèse avec
impossibilité secondaire d’extraction ( (figure 5) ). La mise en
œuvre de ces prothèses dans cette localisation devrait se
développer puisque l’échec ou la récidive des dilatations au
ballonnet dans cette indication-là surviennent dans 40 % des
cas. Leur évaluation en terme d’efficacité clinique et économique
n’est pas encore disponible, en sachant que la durée de mise en
place de ces prothèses, qui n’est pas définitivement fixée, est de
l’ordre de 1 mois.
L’avenir des prothèses métalliques auto-expansives
Par assimilation à ce qui est déjà réalisé en cardiologie, des
prothèses biodégradables et des prothèses couvertes imprégnées de
substance antitumorale seront disponibles dans un futur proche. On
voit déjà d’emblée les applications possibles pour le traitement
des sténoses digestives bénignes par des prothèses biodégradables.
Quant à leur utilisation en pathologie maligne, elle aurait un
double intérêt : d’une part, lever l’obstruction biliaire
mécanique, et d’autre part posséder une action antitumorale par le
produit libéré par la prothèse, l’activité de cette substance
antitumorale étant améliorée par le drainage mécanique réalisé par
la prothèse. Des études sont actuellement en cours chez l’animal
mais le passage à l’homme ne devrait pas tarder.
L’endoscopie thérapeutique des cancers au début :
l’exemple de la mucosectomie endoscopique
Généralités
Cette technique consiste en une résection muqueuse endoscopique qui
permet l’ablation de lésions planes ou sessiles de la muqueuse
digestive par section longitudinale à travers la sous-muqueuse.
Nous verrons que la technique est simple et de faible morbidité.
Elle représente une avancée significative pour les endoscopistes
sur le plan technique mais aussi sur le plan carcinologique pour
tous les médecins. En effet, la lésion traitée ne fait plus l’objet
d’une destruction réalisée par des méthodes endoscopiques
d’électrocoagulation (laser, photocoagulation APC), mais autorise
l’obtention d’une pièce opératoire complète de toute la tumeur pour
une analyse histologique. Il ainsi possible de savoir si la
résection a été complète en surface, en profondeur et de connaître
le niveau d’envahissement pariétal de la tumeur qui a été réséquée.
Cette technique peut paraître impressionnante mais est relativement
sûre, quel que soit le site où elle sera réalisée : œsophage,
estomac, duodénum, côlon et maintenant grêle. Elle repose toujours
sur trois principes : une topographie de la lésion qui aura
été précisée par des colorations chimiques ou l’utilisation de
procédés électroniques puis en marquant ses pourtours par des
points d’électrocoagulation, enfin un soulèvement de la lésion par
rapport au plan profond musculaire de façon à éviter la
perforation. La séparation des lésions du plan profond sera
effectuée par section dans la couche sous-muqueuse.
Comment est réalisée cette mucosectomie ? (figures 6
et 7)
Trois étapes sont donc nécessaires comme souligné dans
l’introduction.
- – Le repérage de la lésion utilise des colorations
vitales : le Lugol à 2 % remplacé maintenant par l’acide
acétique qui colore le glycogène des cellules épithéliales de
l’œsophage (cancer épidermoïde), le bleu de méthylène qui, appliqué
sur l’endobrachyœsophage, permet de colorer les zones de métaplasie
intestinale pouvant faire le lit de la dysplasie de haut grade,
voire de l’adénocarcinome, le bleu de méthylène ou l’indigocarmin
pour les lésions développées sur une muqueuse glandulaire du tube
digestif qui sont des colorants de contraste qui réhaussent le
relief des lésions à traiter. Des techniques endoscopiques récentes
telles que l’endoscopie à autofluorescence, l’endoscopie à
infrarouges ou des traitements électroniques de l’image type NBI
(Olympus) ou FICE (Fujinon) devraient dans l’avenir faciliter
encore les repérages de ces lésions au début [14-16].
- – L’estimation en profondeur est effectuée à partir de
procédures endosonographiques. Elles sont particulièrement utiles
au niveau des cancers superficiels de type nodulaire de l’œsophage
ou des lésions ulcérées au niveau colique ou encore des cancers
superficiels de l’estomac. Il faut savoir que le recours à ces
différentes techniques d’appréciation de la profondeur de la tumeur
ne sont pas toujours nécessaires en fonction du territoire où elle
se situe, dans la mesure où l’observation de la lésion après
l’injection sous-muqueuse qui permet de la surélever est une
méthode simple qui permet de dire si la résection pourra être
réalisée. En effet, une lésion qui ne se soulève pas de façon
facile traduit vraisemblablement une invasion en profondeur de la
lésion ou une réaction fibrosante importante. Cette possibilité de
soulever facilement la lésion est d’une très grande sensibilité et
spécificité (100 % et 99 %) avec une valeur prédictive
positive de 83 % sur le risque d’invasion en profondeur des
lésions carcinomateuses. Toute lésion qui ne se soulève pas
spontanément ne devra donc pas bénéficier de mucosectomie.
[14-16].
Une aiguille à sclérose sert à l’injection sous-muqueuse. Elle
utilise des solutions variables dans des quantités de l’ordre de 0
à 30 mL, en sachant que l’importance du volume est un gage de
sécurité limitant le risque de perforation mais aussi celui
d’hémorragie. Les substances employées comportent du sérum
adrénaliné dilué au 1/10 000, des substances osmotiques comme le
glycérol ou la glycérine peu résorbables et qui maintiennent ainsi
la surélévation de la lésion pendant toute la résection et assurent
un clivage efficace entre le plan muqueux et sous-muqueux. Le
décollement peut être réalisé en aspirant la lésion dans un
capuchon transparent mis en place à l’extrémité de l’endoscope, par
traction à l’aide d’une pince avec un endoscope à double canal
opérateur ou encore après pose d’une ligature élastique préalable
[14-16].
- – La capture de la lésion différera en fonction du site
de réalisation de la lésion.
Au niveau de l’œsophage et éventuellement au niveau de l’estomac
et du rectum, la technique la plus simple consiste à employer un
capuchon transparent placé à l’extrémité de l’endoscope. Ce
capuchon comporte un rebord interne pour le positionnement d’une
anse diathermique introduit par le canal opérateur de l’endoscope.
La lésion tumorale surélevée est aspirée dans le capuchon
transparent, l’anse est refermée ensuite sur la base du néopolype
ainsi formé et la pièce sera facilement récupérée par l’aspiration.
Une fois la lésion aspirée et l’anse refermée à sa base, l’anse et
la tumeur sont repoussées en dehors du capuchon. Des mouvements de
traction et de pulsion sont donnés à l’anse permettant d’apprécier
la mobilité de la lésion par rapport au plan profond qui, comme le
bon décollement de la lésion, est un gage de non-envahissement et
d’absence de capture dans l’anse de couches profondes. La résection
est réalisée en utilisant un courant de section délivré par un
bistouri électrique de haute puissance et réalisé sous contrôle de
la vue en maintenant la lésion à l’intérieur du capuchon pour
éviter la diffusion du courant à la paroi adjacente et en
maintenant une légère traction sur l’anse et une aspiration
permettant de maintenir après sa section la pièce dans le capuchon,
ce qui facilite sa récupération.
Au niveau de l’estomac, du côlon et du rectum après une
injection sous-muqueuse pour surélever la lésion, on utilise une
anse diathermique à griffe qui permet un accrochage de l’anse au
niveau de la muqueuse soulevée. L’accrochage de cette anse sera
favorisé par la réalisation de points d’électrocoagulation au
pourtour de la lésion. Le volume d’injection du produit est
beaucoup plus important au niveau du côlon (jusqu’à 50 mL).
L’utilisation du hyaluronate permet de soulever plus longtemps et
plus spécifiquement la lésion. Si au niveau de l’œsophage nous
avons vu que la résection de la lésion se faisait en un temps, il
faut signaler qu’au niveau du côlon, des résections multiples sont
souvent nécessaires et l’endoscopiste doit prendre la précaution
lors de la répétition de ces résections de ne pas prendre avec
l’anse une partie de la couche musculaire d’un plan qui a déjà été
réséqué.
Le point fondamental, une fois que la résection a été réalisée
et complète, est de bien orienter, fixer sur un support de liège
dans un récipient comportant du formol et de tamponner la pièce de
résection de façon à avoir une analyse histologique de qualité [14,
16].
En cas de résection incomplète, en particulier au niveau du
côlon et du rectum, il sera toujours possible d’électrocoaguler les
bords de la résection par une électrocoagulation au plasma
argon.
- – Les complications de cette technique sont peu
nombreuses, plus fréquentes au niveau de l’œsophage qu’au niveau
gastrique et colique. Elles peuvent toutes faire l’objet d’un
traitement conservateur médical le plus souvent endoscopique,
notamment grâce à l’utilisation des clips hémostatiques pour
contrôler une hémorragie immédiatement après mucosectomie ou pour
fermer une perforation limitée. En moyenne dans les différentes
séries de la littérature, on retrouve 2,9 % de perforations,
10 % d’hémorragies traitées par clip et au niveau de
l’œsophage 5,8 % de sténoses, en particulier lorsque la
mucosectomie était importante, intéressant les 2 tiers de la
muqueuse œsophagienne [16, 17].
- – Les résultats, essentiellement dans les travaux
japonais, montrent que pour les cancers superficiels de l’estomac,
le taux de succès est de 80 % avec 14 % de récidive ou de
résidus tumoraux post-résection et une survie à 5 ans de
86 %. Pour le cancer superficiel de l’estomac, le taux moyen
de succès est de 80 % avec une survie à 5 ans de l’ordre
de 85 %. Pour le côlon, la résection est possible en un temps
dans 95 % des cas avec un succès définitif dans 92 % des
cas [16, 17].
La mucosectomie pour quels types de lésions ?
Les indications concernent les lésions prénéoplasiques et
néoplasiques superficielles du tractus digestif. Il s’agit donc
essentiellement des cancers ou dysplasies œsophagiennes, gastriques
ou de lésions superficielles à type d’adénome ou de cancer du grêle
et du colorectum. Le véritable problème avant d’entreprendre le
traitement est l’extension en profondeur. Nous avons vu que le
signe du soulèvement après injection sous-muqueuse était un signe
spécifique et sensible au niveau du colorectum et de l’estomac.
L’aspect de la lésion est également important à prendre en
considération. Un aspect ulcéré signifie que la lésion ne doit pas
être réséquée car le risque d’envahissement de la sous-muqueuse est
très important. Si la lésion est déprimée ou surélevée déprimée, le
risque d’envahissement de la sous-muqueuse est également important,
supérieur à 20 % et la résection ne doit pas porter sur des
tumeurs de plus de 1 cm. Pour les autres lésions, c’est-à-dire
planes ou discrètement surélevées, la résection pourra être large
et dépendra uniquement des possibilités techniques. Au niveau de
l’œsophage, nous avons vu le rôle important des colorants, de
l’écho-endoscopie pour apprécier l’extension en profondeur. Ici
cette technique nous paraît indispensable. Il en est de même au
niveau du rectum et de l’estomac. Le résultat définitif de toute
façon devra être apprécié sur la pièce opératoire obtenue après
résection. Enfin, dans tous les cas de figure, il ne doit pas y
avoir de doute quant au risque d’envahissement ganglionnaire ou
vasculaire à distance.
Au total
La mucosectomie est une technique efficace si les conditions
techniques de réalisation sont toutes réunies et que l’examen de la
pièce opératoire est fait dans de bonnes conditions. Rappelons le
rôle primaire de l’injection sous-muqueuse qui permet de séparer la
lésion muqueuse du reste de la paroi pour ainsi diminuer le risque
de perforation et d’hémorragie. Les critères anatomo-pathologiques
sont le caractère intramuqueux pur de la lésion sans franchissement
de la musculaire muqueuse, le caractère différencié de sa lésion et
l’existence de marges libres autour de la tumeur et enfin une
taille de la tumeur limitée à 1 cm pour les lésions ulcérées.
Le futur : la dissection ( (figure 8) )
La mucosectomie permet la résection de lésions muqueuses de l’ordre
de 2 cm et moins. Les auteurs japonais proposent maintenant de
réséquer des tumeurs plus larges en bloc de plus de 30 mm.
Techniquement, cela est difficile avec une anse diathermique ;
aussi c’est une véritable dissection qui est réalisée avec des
crochets ou des pointes diathermiques de formes variées. La
différence avec la mucosectomie vient de la réalisation d’une
incision autour de la lésion puis d’une résection de la lésion pas
à pas par dissection dans la sous-muqueuse, sous la tumeur.
L’endoscopiste rejoint ici le chirurgien puisque les hémorragies
sont constantes au cours de la résection et imposent la mise en
place de « clips ». Les perforations peuvent être plus
fréquentes, notamment au niveau du côlon. Cette technique,
disponible dès maintenant, montre que l’endoscopiste s’approprie
des techniques chirurgicales, ce qui impliquera les mêmes
conditions de réalisation et de formation.
Conclusion
L’endoscopie digestive marque ainsi des points décisifs dans la
prise en charge des patients porteurs de cancer au stade palliatif
mais nous l’avons vu également peut devenir une thérapeutique
définitive, notamment dans les cancers au début, comme la chirurgie
dans les cancers constitués.
Dans ces conditions, la mise en œuvre de ces techniques
endoscopiques n’intéresse pas seulement le gastroentérologue
endoscopiste ; les médecins et les chirurgiens sont également
concernés. Les premiers notamment dans la décision de mise en œuvre
de ces thérapeutiques endoscopiques palliatives qui, comme la
gastrostomie percutanée il y a une vingtaine d’années, posent des
problèmes éthiques de leur indication car il s’agit de patients
souvent au stade terminal de leur maladie. La mise en place d’une
prothèse œsophagienne, duodénale ou colique doit être décidée en
concertation avec le médecin de famille et le spécialiste oncologue
concerné. Là encore, ces thérapeutiques font toucher du doigt la
collaboration nécessaire de tous les acteurs de santé concernés par
le patient. En ce qui concerne les traitements endoscopiques des
cancers au début, au-delà de la performance, il est nécessaire de
réaliser les études prospectives qui évalueront ces techniques.
Cette thérapeutique endoscopique doit faire l’objet de la même
évaluation que les techniques chirurgicales cancérologiques. Les
études sont d’autant plus nécessaires dans le traitement des
cancers au début que leur champ d’application sera large, notamment
par le biais des retombées des campagnes de dépistage de cancers
dans les stades initiaux, en particulier cancer colique, ou encore
de dépistage des lésions œsophagiennes en présence de cancers ORL.
Enfin, on pourrait penser qu’il y a compétition entre l’endoscopie
digestive et la chirurgie. En fait, les procédures thérapeutiques
mises en œuvre en endoscopie font souvent appel à des technologies
chirurgicales, ce qui veut dire pour les pouvoirs publics, la
nécessité de mettre à la disposition des médecins des centres
correctement équipés où toutes les conséquences de ce type de geste
peuvent être envisagées et traitées avec sérénité. Ce n’est qu’à ce
prix que l’on pourra assister au développement de ces techniques
d’endoscopie qui autorisent au final un séjour d’hospitalisation
limité pour un coût relativement peu élevé. Cela impliquera de la
part des autorités de tutelle enseignantes de reconsidérer assez
rapidement la formation des étudiants en médecine et des
spécialistes intéressés par la gastroentérologie et notamment de
mettre en œuvre des centres d’apprentissage à ces techniques qui
puissent être réalisées sur des modèles expérimentaux ou sur des
animaux : vaste programme !
Les lecteurs intéressés désireux de consulter des images
dynamiques des différentes techniques peuvent consulter le site
Internet de la Société française d’endoscopie digestive,
www.sfed.org.
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