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Médecine thérapeutique

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À propos des recommandations HAS 2005 1 sur « la prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle » Volume 12, numéro 2, Mars-Avril 2006

Auteurs
Service de thérapeutique, Facultés de médecine de Toulouse et Service de médecine interne et hypertension artérielle, CHU Rangueil, 1 avenue Jean Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex, Service de Thérapeutique, Faculté de médecine de Tours et Service de néphrologie, CHU de Tours, 2 boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cedex, Haute Autorité de santé (HAs), 2 avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis
  • Page(s) : 117-21
  • Année de parution : 2006

Le groupe de travail réuni par la HAS pour la rédaction de ces recommandations s’était fixé comme objectif de disposer de recommandations applicables à la pratique clinique quotidienne et particulièrement à la médecine générale, en identifiant les situations spécialisées et de recours. Le recours à l’automesure de la PA au domicile et/ou la mesure ambulatoire de la PA sont désormais recommandées dans l’HTA légère à modérée (140/90-179/109 mmHg) permettant de valider le diagnostic d’HTA permanente. L’utilisation rationnelle de ces alternatives à la mesure de PA du cabinet chez des patients instruits, assure la reconnaissance de l’HTA de la blouse blanche dont le pronostic rejoint celui du normotendu, avec cependant une nécessité de suivi au long cours, et l’HTA masquée de connaissance récente dont le pronostic justifie la prise en charge. Pour estimer le RCV, il est proposé d’utiliser une liste de facteurs du risque cardiovasculaire, voulue harmonisée avec celle des recommandations Afssaps pour la prise en charge de la dyslipidémie, à laquelle s’ajoute la prise en compte de l’atteinte des organes cibles et des complications cardiovasculaires. Le traitement de l’HTA suppose l’établissement de mesures hygiéno-diététiques qui s’imposent à tous les hypertendus. Le bénéfice du traitement pharmacologique est avant tout dépendant de la baisse de PA, et cinq classes d’antihypertenseurs sont recommandées en première intention dans l’HTA essentielle non compliquée légère à modérée : les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs dans l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les antagonistes de l’angiotensine II. Pour décider du traitement de première intention parmi ces 5 classes, il convient de considérer les indications préférentielles selon les situations cliniques particulières (niveaux de preuves), l’efficacité et/ou la tolérance des médicaments antihypertenseurs déjà utilisés par le patient, l’existence d’une comorbidité et le coût du traitement et de sa surveillance. Les associations d’antihypertenseurs à proposer font référence aux études pharmacologiques et aux essais cliniques ayant démontré des effets additifs et/ou de potentialisation. Il est proposé de combiner les inhibiteurs du système rénine angiotensine d’une part comme les bêtabloquants, les IEC, les ARAII, et d’autre part les diurétiques et les ICa susceptibles désormais d’être également combinés entre eux. Les autres médicaments du RCV tels les statines et antiagrégants sont à considérer selon qu’il s’agit de prévention primaire ou secondaire ou d’un patient diabétique et/ou insuffisant rénal. Chez tout hypertendu l’objectif est d’obtenir une PA < 140/90 mmHg, chez le diabétique une PA < 130/80 mmHg et chez l’insuffisant rénal, outre l’objectif d’une PA < à 130/80 mmHg, la prise en compte de l’objectif d’une protéinurie < à 0,5 g/24 h.