ARTICLE
Auteur(s) : Gilles Bouvenot
Haute Autorité de santé, 2 avenue du stade de France, 93218
Saint-Denis La Plaine Cedex
Après avoir été une commission médico-administrative puis, à partir
d’octobre 2003, une commission d’experts, placée auprès du ministre
et nommée par lui, la Commission de la transparence (CT) est
devenue à partir de 2005 l’une des instances de la Haute Autorité
de santé (HAS).Sa composition est de 20 membres titulaires et de 6
suppléants, tous professionnels de santé : médecins et
pharmaciens hospitaliers ou libéraux et spécialistes de
l’épidémiologie et de la méthodologie de l’évaluation des
médicaments. Le président de la commission est obligatoirement l’un
des huit membres du Collège de la HAS nommés par un décret du
Président de la République. La commission a deux vice-présidents,
l’un plus particulièrement en charge de l’évaluation, l’autre en
charge des études dites de post-inscription et de la détermination
de l’impact attendu de santé publique des médicaments. Pour rendre
ses avis, la commission fait appel à des experts de haut niveau
dont les champs de compétences couvrent l’ensemble des domaines
examinés.
Les avantages de l’entrée de la Commission de la transparence à
la HAS
- • Un renforcement de son indépendance. Certes, les
précédentes commissions ont toujours veillé à exercer pleinement
leur indépendance intellectuelle vis-à-vis des pouvoirs publics,
des professionnels de santé comme de l’industrie pharmaceutique.
Toutefois, la loi du 13 août 2004 portant réforme de
l’assurance-maladie et le décret du 26 octobre 2004 relatif à la
Haute Autorité de santé ont créé, avec la mise en place de la HAS,
des conditions d’indépendance encore plus indiscutables et mieux
affichées. En effet, d’une part les huit membres du Collège de la
HAS n’ont pas été nommés par les ministres de la Santé et de la
Sécurité sociale mais par les plus hautes autorités élues de
l’État. D’autre part, la HAS possède le statut d’autorité publique
indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité
morale. Enfin, les membres des sept commissions de la HAS, dont la
Commission de la transparence, ont été nommés par le Collège
lui-même.
- • Une meilleure intégration que par le passé de ses
activités dans le domaine plus général de l’évaluation en santé et
du bon usage du médicament. En effet, la HAS constitue une instance
unique regroupant, à l’exception de ceux chargés de la veille et de
la sécurité sanitaires, l’ensemble des organismes experts
auparavant dispersés.Il en résulte une meilleure cohérence
opérationnelle, due en grande partie à la transversalité de la
nouvelle structure. C’est ainsi que les avis de la CT trouveront
tout naturellement leur place, en tant que participants aux
référentiels de bon usage du médicament, dans les productions de
deux des autres commissions de la HAS : celle ayant pour
mission les recommandations pour l’amélioration des pratiques
et celle ayant pour attribution la qualité et la diffusion de
l’information médicale.
- • La valeur ajoutée de la réflexion collégiale des huit
membres du Collège et de leurs services, par exemple dans le cadre
des missions confiées par les ministres sur la réévaluation de
certaines classes médicamenteuses susceptibles d’être
déremboursées, dans le domaine de la réflexion permanente sur la
promotion de l’automédication ou encore de la meilleure adéquation
des conditionnements.
Les missions de la Commission de la transparence
La loi du 13 août 2004 n’a pas fondamentalement modifié les
missions antérieures de la commission. En revanche, elle a prévu
que ces missions pouvaient soit être exercées par le Collège
lui-même, soit être déléguées à la commission. Le Collège a fait le
choix de déléguer la mission évaluation des médicaments à la
commission, à l’exception de deux cas particuliers et précis :
- – celui de la réévaluation des classes thérapeutiques
demandée par les ministres, avec la préoccupation sous-jacente d’un
possible déremboursement. Dans cette situation particulière et
sensible, si la commission continue à rendre ses avis comme par le
passé sans que personne n’y puisse changer une virgule, le Collège
y associe sa propre réflexion et ses propres recommandations, à
destination des ministres.
- – celui d’un nécessaire recours à la transversalité. Il
s’agit de situations non exceptionnelles comme celle résultant, par
exemple, du fait que l’utilisation d’un médicament est
indissociable de la mise en place d’un dispositif médical ou de la
réalisation d’un acte diagnostique permettant d’identifier les
patients susceptibles d’y répondre. On voit bien, dans ces
conditions, que l’avis de la CT se doit d’être associé à un avis
conjoint et cohérent de la HAS sur l’utilisation du dispositif ou
la réalisation de l’acte, après expertise de la Commission
d’évaluation des produits et prestations (CEPP) ou de la Commission
des actes diagnostiques.
La CT continue donc à apprécier le service médical rendu (SMR)
des médicaments bénéficiant d’une AMM que les firmes exploitantes
souhaitent faire inscrire sur la liste des médicaments
remboursables. Cette première appréciation est suivie de
réévaluations périodiques quinquennales, dès lors que les firmes
souhaitent le maintien de leurs produits sur cette liste. Le
verdict de la commission distingue, de ce point de vue, deux types
de médicaments : ceux dont le service médical rendu est jugé
suffisant pour être inscrits sur la liste des médicaments
remboursables et ceux dont le service médical rendu est considéré
comme insuffisant pour justifier cette inscription. À noter que
« service médical rendu insuffisant » ne signifie
pas pour autant inefficacité. D’ailleurs, tous les médicaments
évalués par la Commission de la transparence ont une AMM impliquant
que leur efficacité a été démontrée. La Commission de la
transparence se doit seulement de faire un choix entre tous les
produits disposant d’une AMM afin de ne retenir (pour proposer leur
inscription aux ministres) que les médicaments justifiant, du fait
de leurs performances et/ou du fait de la gravité des maladies
qu’ils traitent, le recours à la solidarité nationale ; et, de
ce point de vue, le fait qu’un nouveau produit dispose d’une AMM
européenne centralisée ne préjuge pas que son évaluation par la
Commission de la transparence sera plus favorable.
L’appréciation du SMR
Réglementairement, l’appréciation du service médical rendu d’un
médicament est fondée sur :
- • son intérêt clinique, qui dépend :
- – de son niveau d’efficacité : la commission ne se
satisfait pas, comme est en droit de le faire l’autorité
d’enregistrement, d’une simple supériorité statistique par rapport
au placebo ; elle exige une quantité d’effet cliniquement
pertinente ;
- – du niveau de preuve de la démonstration de cette
efficacité ;
- – de la nature des critères retenus dans les essais pour
la mise en évidence de cette efficacité : la commission
apprécie l’usage de critères cliniques ayant un sens pour le malade
et pour le praticien, à savoir des critères de morbidité, de
mortalité et de qualité de vie. Elle se montre très réservée quant
au seul recours à des critères intermédiaires ;
- – de sa tolérance, eu égard à son niveau d’efficacité et
à la gravité de la maladie à traiter.
- • Sa place dans la stratégie thérapeutique et en
particulier le fait qu’il s’agisse d’un traitement de première
intention plutôt que d’un traitement de recours en dernière
intention.
- • Le caractère préventif, curatif ou seulement
symptomatique du médicament. Hormis les cas où le traitement
symptomatique est le plus pertinent, comme dans le cas du
traitement de la douleur, les véritables traitements curatifs sont
valorisés par rapport aux traitements purement symptomatiques.
- • L’impact attendu de santé publique, avec ses quatre
items : gravité de la maladie dans ses différentes formes
cliniques, impact du médicament sur la morbi-mortalité
populationnelle, capacité de répondre à un besoin thérapeutique non
couvert et impact attendu sur l’organisation des soins.
Si le service médical rendu est déclaré « suffisant »
et si les ministres entérinent cet avis de la commission, la loi du
13 août 2004 attribue au directeur général de l’Union nationale des
caisses d’assurance-maladie (UNCAM) le pouvoir, antérieurement
réservé aux ministres eux-mêmes, de déterminer le taux de prise en
charge en fonction de la gravité de la pathologie et du
qualificatif attribué par la commission au SMR du médicament :
majeur ou important, modéré, faible. Ce taux de prise en charge
n’est plus fixé à 65 % ou à 35 % comme par le passé, il
se situe désormais d’une part dans une fourchette située entre 70
et 60 % et d’autre part dans une fourchette située entre 40 et
30 %.
L’amélioration du SMR
L’appréciation d’une éventuelle amélioration du service médical
rendu (ASMR) résultant de l’utilisation du nouveau produit (et dont
va dépendre en partie son prix, fixé par le Comité économique des
produits de santé) ne se fait plus uniquement par rapport aux
performances des médicaments déjà disponibles (en particulier le
moins coûteux, le plus vendu et le plus récent) mais désormais, par
rapport à toutes les méthodes thérapeutiques disponibles, y compris
chirurgicales. C’est dire que les comparaisons indirectes, avec
leurs limites bien connues, joueront un rôle de plus en plus
important dans les évaluations de la commission. Les niveaux d’ASMR
octroyés vont du I (progrès thérapeutique majeur, voire véritable
révolution thérapeutique) jusqu’au V qui signifie absence d’ASMR,
c’est-à-dire absence de progrès. Par progrès thérapeutique, la
commission entend une amélioration de l’efficacité et/ou une
réduction des effets indésirables. À signaler que tous les
génériques doivent être considérés comme ayant une ASMR de niveau
V. Or, les textes prévoient que l’on ne peut inscrire un médicament
sur la liste des médicaments remboursables que s’il apporte un
progrès thérapeutique (ASMR de I à IV) ou s’il induit des économies
pour l’assurance-maladie.
La Commission de la transparence est bien consciente que ses
évaluations, au moment de la première inscription d’un produit, ne
portent que sur des données encore préliminaires. Il s’agit en
effet le plus souvent des seules données issues des essais
cliniques ayant permis l’octroi de l’AMM. Or, il n’est pas du tout
assuré que ces données soient parfaitement prédictives des futures
vraies performances des médicaments dans la vie réelle, dès lors
qu’ils seront prescrits à des populations entières et non plus à
des échantillons réduits de patients très sélectionnés, pendant des
périodes brèves. C’est pourquoi la commission demande de plus en
plus fréquemment, lors de ses propositions de première inscription
sur la liste, que les firmes exploitantes réalisent dès le début de
la commercialisation d’un produit « sensible », des
études dites de post-inscription, susceptibles de permettre non
seulement d’affiner les connaissances sur leurs nouveaux produits,
mais surtout d’apprécier leurs conditions d’utilisation dans la
vraie vie. Ces exigences de la commission sont davantage d’ordre
pragmatique que sécuritaire. C’est en effet aux autorités
sanitaires et d’enregistrement, et non à la HAS, qu’il revient de
se préoccuper des problèmes posés par la tolérance des nouveaux
produits à l’échelon populationnel et au long cours. Cette
réflexion de la Commission de la transparence sur la relative
insuffisance de nos connaissances quant aux performances des
nouveaux médicaments lors de leur première inscription l’a conduit
tout naturellement à préférer les concepts et l’emploi des termes
de service médical attendu et d’amélioration du service médical
attendu à ceux de service médical rendu et d’amélioration du
service médical rendu. L’expérience montre du reste, non
exceptionnellement, que la réévaluation d’un produit à 5 ans
peut conduire à sa rétrogradation en termes de SMR et d’ASMR, soit
parce que les espoirs thérapeutiques placés en lui ne se sont pas
concrétisés, soit parce que l’évolution du contexte médical et
l’émergence de nouveaux produits, plus efficaces et/ou mieux
tolérés, lui ont fait perdre rapidement son éventuel intérêt
initial.
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