ARTICLE
Auteur(s) : Alain Durocher
Réanimation médicale thérapeutique, EA 3614, Faculté de
médecine-Université de Lille 2
Selon le décret du 14 avril 2005 [1], l’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) « consiste en l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des recommandations et selon une
méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et
inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des
pratiques ».L’article L.4133-0-1 de ce décret relatif à
l’évaluation des pratiques professionnelles apporte les précisions
suivantes : l’évaluation des pratiques professionnelles
mentionnée à l’article L.4133-1-1 a pour but l’amélioration
continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients
par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité,
la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la
prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect
des règles déontologiques.L’évaluation des pratiques
professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait
partie intégrante de la formation médicale continue.L’évaluation
des pratiques professionnelles (EPP) comporte à ce jour au moins 4
portes d’entrée réglementaires et/ou institutionnelles :
- – l’article 14 de la loi du 13 août 2004 portant
réforme de l’assurance-maladie [2], qui rend obligatoire pour tous
les médecins l’évaluation de leurs pratiques
professionnelles ;
- – l’article 16 de la loi du 13 août 2004 qui
invite certaines « spécialités à risque »
(anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs, chirurgiens,
obstétriciens) à mettre en place des protocoles concernant leurs
pratiques professionnelles et à s’engager dans une démarche de
déclaration de sinistralité (avec en retour pour les médecins
libéraux, une prise en charge partielle de leur prime
RCP) ;
- – la certification (« accréditation »)
des établissements de santé qui prendra en compte les actions d’EPP
réalisées au sein de ces établissements (références 44, 45 et 46,
de la version 2 du manuel « d’accréditation ») [3].
- – la validation de la FMC qui peut comporter pour
partie la participation à des actions d’EPP.
Sur le plan pratique, l’EPP consiste à comparer régulièrement les
pratiques effectuées et les résultats obtenus avec les malades aux
indications identifiées dans des protocoles préalablement établis
et/ou des recommandations de bonne pratique et/ou avec des
indicateurs de structure, de processus et de résultats obtenus sur
la base de données professionnelles et scientifiques objectives et
consensuelles. L’EPP est alors inscrite naturellement dans
l’exercice médical et fait appel à des modalités de mise en œuvre
nombreuses et variées, basées sur des approches et des méthodes
très diversifiées [4] : approche par comparaison a posteriori
à un référentiel (le classique audit clinique par exemple),
approche par analyse d’un processus de soins ou d’un problème
(chemin clinique, arbre de décision, aide-mémoire…), approche par
indicateurs (tableaux de bord).Au-delà des dispositions légales et
réglementaires très incitatives et du panel de méthodes et de
modalités mis à la disposition des professionnels de santé, quelles
sont les raisons qui peuvent pousser les professionnels de santé et
notamment les médecins à s’engager dans une telle démarche ?La
nécessité pour le praticien d’intégrer une démarche d’EPP dans sa
pratique quotidienne s’est imposée progressivement pour de
multiples raisons. Certaines d’entre elles traduisent la nécessité
de disposer de référentiels et de pouvoir comparer ses pratiques à
ce référentiel face à la variabilité des pratiques professionnelles
liées en partie à la rapidité des progrès médicaux et aux
évolutions technologiques. Certaines d’entre elles traduisent le
consumérisme médical et l’évolution de la demande sociétale, le
poids de plus en plus important des aspects éthiques
professionnels, déontologiques, réglementaires, juridiques.Enfin
dans un contexte d’allocations de ressources rares, le coût de la
non-qualité n’est plus supportable et amène à envisager
l’utilisation de la qualité et de l’EPP comme des outils
médicoéconomiques.
L’évaluation des pratiques professionnelles : une aide à
la décision médicale
Une aide face à la complexité des situations cliniques et à la
variabilité des pratiques professionnelles
Des variations significatives et non expliquées des pratiques de
soins, variations indépendantes des allocations de ressources, ont
été clairement mises en évidence aussi bien au États-Unis que dans
d’autres pays (Grande-Bretagne, Canada, Suède) [5, 6].
Ces variations traduisent en partie les difficultés des
praticiens à prendre une décision médicale appropriée face à des
situations cliniques souvent complexes et particulières et pour
lesquelles les données scientifiques sont fragmentaires ou
absentes. Elles concernent souvent les techniques les plus modernes
et reflètent l’incertitude dont sont entachées les indications
cliniques de ces procédures, les performances et l’utilité réelle
de ces nouvelles techniques. Ces variations s’expriment aussi bien
sous forme de prescriptions d’examens complémentaires et/ou de
traitements inappropriés et/ou inutiles que par une
sous-utilisation de stratégies et/ou de technologies efficaces
[7].
La décision médicale est donc par essence une décision en
situation d’incertitude pour laquelle il est particulièrement utile
de pouvoir confronter les décisions prises à des critères et à des
référentiels de pratiques. L’EPP favorise le développement de tels
critères et de recommandations qui, mis à la disposition des
cliniciens, leur permettent de réduire le champ d’incertitude et la
variabilité des pratiques.
Une aide à l’assimilation et au transfert des données
scientifiques et des progrès technologiques
L’inflation des données scientifiques est telle qu’aucun médecin ne
peut, même dans sa seule spécialité, identifier, trier, analyser,
assimiler la totalité des informations réellement intéressantes et
utiles pour sa pratique quotidienne. Ces informations sont par
ailleurs inégales dans leur qualité et dans l’apport réel qu’elles
amènent à la pratique professionnelle. Le praticien est donc
souvent démuni face à l’avalanche d’informations nouvelles et n’a
ni le temps, ni les moyens, ni bien souvent la compétence, pour
assurer un transfert des données nouvelles utiles à sa pratique
professionnelle.
Par ailleurs, la progression rapide des technologies
s’accompagne de la mise à disposition par les industriels de
nouvelles techniques et de nouveaux matériels dont il est souvent
difficile d’apprécier l’intérêt réel et le service médical rendu,
faute d’une évaluation technologique rigoureuse avant la mise sur
le marché.
L’EPP apporte une réponse à ces difficultés en mettant à la
disposition des praticiens des critères de bonnes pratiques issus
d’une analyse rigoureuse des données scientifiques et
technologiques, et permettant ainsi d’intégrer dans la réalité des
pratiques professionnelles les données identifiées. Les critères et
les référentiels d’EPP reflètent alors l’état des connaissances et
de l’art médical et permettent au médecin de disposer d’une aide à
la décision basée sur des données scientifiques et professionnelles
intégrées directement dans sa pratique professionnelle et dans la
situation clinique particulière d’un malade.
Une aide à la résolution de conflits d’intérêts
Les professionnels de santé, les décideurs, les financeurs, les
industriels peuvent d’une part avoir des objectifs différents en
matière de choix médicaux, d’autre part faire intervenir des
intérêts non médicaux dans ces choix. Ils se trouvent alors dans
une situation de conflits d’intérêts qui peuvent être de
différentes natures.
Ils peuvent être financiers et/ou économiques, à l’origine de
prescriptions abusives dans un système de paiement à l’acte ou au
contraire à l’origine de restrictions abusives dans le cadre d’une
maîtrise des dépenses de santé faisant appel à des incitatifs
financiers ou à des pénalités en cas de dépassement d’objectifs
quantitatifs fixés par les financeurs du système de protection
sociale. Les conflits d’intérêts peuvent être également de nature
scientifique, voire commerciale ou organisationnelle.
Ces différents conflits d’intérêts peuvent être préjudiciables à
la prescription et à la réalisation de soins appropriés.
L’existence de critères et de référentiels utilisés dans une
démarche d’EPP permet de les éviter, à condition que ces critères
et référentiels aient été élaborés dans une optique de qualité des
soins.
L’évaluation des pratiques professionnelles : une réponse
au consumérisme médical et à une demande sociétale
Un moyen de réponse au consumérisme médical
Les moyens d’information, notamment dans les médias « grand
public » écrits et télévisés dont disposent les patients sont
nombreux et recherchés. Ils sont pour partie à l’origine
d’exigences d’un « patient-consommateur de soins » et
d’une montée du consumérisme médical. Dans ce cadre, les
associations de patients sont par ailleurs de plus en plus
présentes et actives, et jouent un rôle non négligeable dans les
demandes des patients à disposer d’informations sur les soins qui
leur sont prodigués et l’évaluation de la qualité des pratiques de
soins. Enfin, il ne faut pas oublier que la loi du 4 mars 2002
donne au malade un accès plein et entier à son dossier médical [8].
L’existence de référentiels de pratique et de critères
éventuellement accessibles sous une forme grand public fournit à la
fois un élément de réponse à la demande du consommateur et un point
d’ancrage pour les professionnels de santé, permettant de faire
face à la vague consumériste.
Une réponse à une demande sociétale
La société demande qu’on lui assure que les prestations fournies en
matière de santé répondent à des critères de qualité et de
sécurité. Les aspects sécuritaires s’expriment en particulier au
travers de demandes professionnelles et déontologiques, éthiques,
réglementaires et juridiques.
Une demande professionnelle et déontologique
Le médecin a obligation « à assurer personnellement au patient
des soins… fondés sur les données acquises de la science (art. 32
du Code de déontologie médicale) [9] ». Il doit tenir compte
des avantages, des inconvénients et des conséquences des
différentes investigations et thérapeutiques possibles (art. 8 du
Code de déontologie médicale). Il y a donc pour le médecin une
obligation professionnelle et déontologique à s’assurer que sa
pratique professionnelle tient compte des données actuelles de la
science et de l’état de l’art, et qu’elle prend en compte des
critères et référentiels de pratiques issus de recommandations
médicales et professionnelles élaborées selon une méthodologie
explicite et rigoureuse.
Cette obligation ne dispense pas néanmoins le médecin de ses
obligations de clinicien et d’une obligation de moyens adaptés au
cas singulier du malade. Le médecin reste en effet libre de ses
prescriptions. Cependant, ces dernières doivent être limitées à ce
qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité
des soins (art. 8 du Code de déontologie médicale), et la décision
médicale et le comportement du médecin doivent accepter d’être
confrontés à des références et à des critères admis sur le plan
scientifique et professionnel. La contrainte professionnelle et
déontologique imposée par cette démarche d’EPP permet de respecter
à la fois les données de la science et de l’art, le bénéfice
individuel du patient et la qualité des soins qu’il reçoit, et le
bénéfice collectif pour la société lié à une meilleure répartition
des ressources.
Enfin, l’utilisation de référentiels et critères issus de
recommandations médicales et professionnelles permet au médecin de
s’engager dans un processus de perfectionnement des connaissances
et d’évaluation des pratiques professionnelles comme l’impose par
ailleurs le Code de déontologie médicale (art. 11) et une exigence
de constante mise à niveau des connaissances.
Une exigence éthique
L’évolution des connaissances et des possibilités techniques dans
le domaine médical a soulevé de nombreuses interrogations de nature
éthique. La démarche d’EPP a renforcé ces préoccupations éthiques,
en fournissant au professionnel de santé un outil de réponse à ces
préoccupations [10]. En effet, l’existence de critères de qualité
et de référentiels d’une part, et l’analyse de sa pratique
professionnelle d’autre part, permettent au praticien de s’assurer
du respect des principes fondamentaux de l’éthique :
- – le principe de bienfaisance et le principe de
non-nuisance, en faisant bénéficier le malade des soins les plus
appropriés à son état, en évitant une variabilité non
compréhensible et non justifiée des pratiques
professionnelles ;
- – le principe de justice, en permettant au praticien de
prendre la décision la plus appropriée indépendamment de pressions
externes, de nature économique par exemple, et en évitant les biais
reconnus pour affecter la décision médicale comme le sexe, la race,
le contexte médical lui-même [11]. Des cas similaires sont traités
de façon similaire. Un même traitement est administré aux patients
quels que soient leurs origines, leur rôle dans la société…
- – le principe d’autonomie, en identifiant les référentiels
et en clarifiant les différentes options médicales utiles que le
praticien peut présenter au patient, et ainsi même faciliter
directement l’information des patients.
Une contrainte réglementaire et juridique
Depuis la loi du 13 août 2004, l’EPP s’impose à tous les médecins.
En dehors de ce contexte réglementaire, certaines pratiques
professionnelles peuvent faire l’objet de décrets d’arrêtés ou de
circulaires qui s’imposent alors aux professionnels. Ainsi, la
prescription et les indications du plasma frais congelé ont fait
l’objet d’un décret [12].
En dehors de ces circonstances, la valeur juridique de critères
et des référentiels de pratique dans un contexte de plainte mérite
d’être évoquée [13]. En effet, si ces référentiels sont
l’aboutissement d’un processus rigoureux et explicite réalisant la
synthèse des données disponibles sur un sujet donné en exprimant un
consensus professionnel, ils peuvent alors avoir une portée
juridique, conséquence d’une légitimité scientifique et
professionnelle qui s’impose à tous les acteurs de santé et qu’ils
ne peuvent ignorer. En tout cas, on peut imaginer qu’il serait
légitime dans un contexte de plainte que le professionnel puisse
apporter la preuve qu’il s’est engagé dans une demande d’analyse de
sa pratique prenant en compte les critères et référentiels
existants. Le médecin demeure néanmoins libre de ses prescriptions
et peut s’éloigner des critères et référentiels proposés si la
situation clinique du patient l’exige. Ces référentiels ne peuvent
cependant en aucun cas constituer une protection juridique du
médecin et ne dispensent pas celui-ci d’une obligation de moyens
appropriés [13, 14].
L’évaluation des pratiques professionnelles : un outil
médicoéconomique au service des patients et des professionnels de
santé
L’EPP, une aide à la décision dans un contexte d’allocations de
ressources rares
Les pays industrialisés sont confrontés à un accroissement des
dépenses de santé alors que les ressources disponibles sont
limitées. La nécessité de juguler les dépenses de santé confrontée
aux besoins croissants de l’homme en matière de santé et à
l’innovation technologique souvent coûteuse, impose de faciliter,
d’améliorer et d’optimiser les choix et la distribution des
ressources. Les critères et référentiels de pratique utilisés dans
une démarche d’EPP constituent, dans un tel contexte, le pivot
d’une stratégie d’allocation médicalisée des ressources sans
préjudice pour la qualité des soins délivrés aux malades.
L’EPP constitue alors le garant du maintien de la qualité des
soins face à des impératifs économiques. L’EPP devrait également
permettre d’éviter les comportements déviants et des effets pervers
potentiels de la mise en place de la nouvelle tarification à
l’activité : fractionnement de séjours, sortie précoce des
malades, sélection de clientèle ou d’actes ou d’équipements…
L’EPP, un outil de réduction de la non-qualité et de ses
coûts
Le coût des défauts de qualité (la non-qualité) a été clairement
démontré dans le système de santé, en particulier le surcoût induit
par des évènements indésirables non médicamenteux ou médicamenteux
et le coût des infections nosocomiales. Le surcoût des
sur-utilisations de ressources (hospitalisations inappropriées,
prescriptions inappropriées) a également été bien établi.
Tous ces défauts de qualité mobilisent des ressources
importantes (consommation de soins) et augmentent la durée et les
coûts des séjours hospitaliers.
Cette non-qualité peut être prévenue, notamment par la mise à
disposition des médecins, de critères et de référentiels de
pratique et l’analyse de ces données dans une démarche d’analyse
des pratiques. En particulier, un retour sur investissement a été
clairement démontré avec certaines méthodes telles que les chemins
cliniques, les programmes d’amélioration continue de la qualité ou
les programmes de prévention des infections nosocomiales [7].
L’EPP, un outil au service de la qualité comme moyen de
régulation des dépenses de santé
Face à l’accélération des dépenses de santé, les ministères
successifs ont mis en place depuis 20 ans différentes mesures
de contrôle des coûts : « budget global » des
établissements hospitaliers, diminution du nombre de prescripteurs
par le biais du numerus clausus, diminution du nombre de lits
d’hospitalisation complète, limitation de l’implantation des
appareillages de haute technicité (IRM ou PET scan par exemple),
plus récemment tarification à l’activité… Malgré cela, les dépenses
de santé continuent à s’accroître et l’accélération du déficit de
l’assurance-maladie accentue la pression budgétaire sur les
établissements de santé. Il est tentant d’essayer d’autres
approches pour maîtriser les dépenses de santé, en particulier
d’utiliser la qualité comme un moyen de régulation des dépenses de
santé. Une tentative a déjà été faite avec la convention médicale
appliquée en France en 1994 et les références médicales opposables.
Cet outil de maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de
santé avait pour ambition de lutter contre les prescriptions
inutiles et dangereuses identifiées par des référentiels de
(mauvaise) pratique.
La mise en place de la qualité et de l’EPP au centre du
dispositif de santé telle que cela est prévue par la loi du 13 août
2004 relative à l’assurance-maladie répond à un objectif de même
nature, en partant du principe que la non-qualité coûte cher et, en
tout cas, toujours plus cher que la qualité. L’EPP permet que le
professionnel de santé s’intègre dans ce système et favorise
l’utilisation des critères et des référentiels de pratiques et le
meilleur soin au meilleur coût. Il faut néanmoins savoir que les
relations entre coût et qualité ne sont ni simples ni
linéaires : elles dépendent des conditions économiques, et
font intervenir le niveau initial de qualité des soins, les
caractéristiques des patients et des établissements de santé
[6].
L’EPP : un argument de négociation assurantielle
Les établissements et certains professionnels de santé
(chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs par
exemple) ont à faire face à une croissance exponentielle du coût de
leurs assurances professionnelles. Un des moyens de combattre cette
envolée est de donner confiance et des garanties aux sociétés
d’assurance. La confiance et la diminution des coûts assurantiels
peuvent être obtenues si des garanties sont fournies quant à la
qualité des pratiques professionnelles au regard de critères et de
référentiels de pratiques. L’EPP fournit cette garantie et devrait
faciliter la négociation avec les sociétés d’assurance.
De nombreux arguments plaident donc pour que l’EPP s’inscrive
dans la pratique médicale quotidienne. Les professionnels de santé
doivent s’approprier les méthodes existantes et les intégrer dans
leurs démarches professionnelles. Ils sont les seuls à avoir dans
le face à face avec le malade, une expertise et une légitimité
scientifiques et professionnelles non discutables ; ils sont
les seuls qui peuvent par l’EPP assurer au malade performances et
satisfaction.
Références
1 Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille. Décret
n° 2005-346 du 14 Avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques
professionnelles. JO du 15 avril 2005.
2 Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille :
loi n° 2004-810 du 13 Août 2004 relative à l’assurance-maladie. JO
n° 190 du 17 août 2004.
3 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.
Manuel d’accréditation des établissements de santé, Deuxième
procédure d’accréditation. Paris : Anaes, 2004.
4 Haute Autorité de Santé. L’évaluation des pratiques
professionnelles dans le cadre de l’accréditation des
établissements de santé. Paris : Has, 2005 ;
www.has-sante.fr.
5 Chassin MR, Brook RH, Parck RE, et al.
Variations in the use of medical and surgical services by the
medical population. N Engl J Med 1986 ; 314 : 285-90.
6 Mc Pherson K. Variations entre pays des pratiques
médicales. In : Les systèmes de santé. A la recherche
d’efficacité. Paris : OCDE, 1990 : 17-29.
7 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Les
coûts de la qualité et de la non qualité des soins dans les
établissements de santé : états des lieux et proposition.
Paris : Anaes, 2004.
8 Ministère délégué à la Santé. Loi n° 2002-303 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé. JO du 5
mars 2002.
9 Ordre National des Médecins. Code de déontologie médicale.
Décembre 1995.
10 Berger JT, Rosner F. The ethics of pratice
guidelines. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 2051-6.
11 Lohr KN. Guidelines for clinical practice: what they are
and what they count. J Law Med Ethics 1995 ; 23 :
49-56.
12 Ministère des Affaires Sociales et de l’Intégration. Arrêté
du 3 Décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé. JO du
12 décembre 1991.
13 Jurras D. Clinical practice guidelines as legal norms.
Can Med Assoc J 1993 ; 148 : 905-8.
14 Kluge EH. Clinical practice guidelines and the law. Can
Med Assoc J 1996 ; 155 : 574-6.
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